Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Labor pain with Caesarean Section due to fetal distress (การวางแผนการพยาบา…
Labor pain with Caesarean Section due to fetal distress
ข้อมูลทั่วไป
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
เจ็บครรภ์คลอดร่วมกับมีน้ำเดินก่อนมาโรงพยาบาล 2 ชั่วโมง
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
มารดา G1P0P0A0L0 GA 38+2 Wks.เริ่มเจ็บครรภ์คลอดเวลา 18.00 น.และมีน้ำเดินเวลา 19.30 น. จึงมาโรงพยาบาล
บันทึกรายงานการคลอด
ทารกคลอดเวลา 00.49 น. วันที่ 15 เดือนกุมภาพันธ์ 2563 ทารกเพศชาย น้ำหนักทารก 2,850 กรัม ความยาว 51 ซม. รอบศรีษะ(OF) 33 ซม รอบอก 31 ซม
APGAR Score
1.สีผิว (Appearance) 1 2 2
2.อัตราการเต้นของหัวใจ (Pulse) 2 2 2
3.ปฎิกิริยาสะท้อนกลับ (Grimace) 2 2 2
4.ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Activity) 2 2 2
5.อัตราการหายใจ (Respiratory Rate) 2 2 2
รวมคะแนน 9 10 10
การประวัติตั้งครรภ์ปัจจุบัน
มารดา G1P0P0A0L0 GA 38+2 Wks. LMP จำไม่ได้ EDC 26กุมภาพันธ์2563 By Ultrasound GA 38+2 Wks. By Ultrasound
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 45 กิโลกรัม ขณะตั้งครรภ์น้ำหนัก 60 กิโลกรัม ตลอดการตั้งครรภ์ น้ำหนักเพิ่ม 15 กิโลกรัม ส่วนสูง 153 เซนติเมตร
First ANC 14 สัปดาห์ ฝากครรภ์ครบกำหนด5ครั้งไม่ครบคุณภาพ ANC ที่คลินิคแพทยฺหญิง ไพลิน
ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ Hct =35%, VDRL= Non-reactive, HBsAg = Negative, Anti-HIV = Negative, Blood gr.=O Rh+ OF = Negative , DCIP = Negative ,Albumin = Negative, Sugar = Negative
สตรีตั้งครรภ์ได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก(Tetanus Toxiod: TT ครบ การคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ 2,790กรัม
การตรวจร่างกาย การตรวจครรภ์ และการตรวจความก้าวหน้าของการคลอด
ลักษณะทั่วไป :มารดารอคลอดรูปร่างท้วม นอนพักบนเตียง สีหน้าปกติไม่แสดงถึงวามเจ็บปวด ร่างกายสะอาด ใส่ชุดของโรงพยาบาล ผมสีดำ ผิวขาวเหลือง
เต้านมและหัวนม : เต้านมปกติ หัวนมปกติ ความยาว 1 เซนติเมตร
หน้าท้องและทางเดินอาหาร : หน้าท้องมี striae gravidarum มี Linea nigra จากการตรวจวัดระดับยอดมดลูกอยู่เหนือระดับสะดือ ขนาดของมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
การตรวจครรภ์
ท่าที่ 2 Umbilical gripพบ Large part การคลำเพื่อตรวจหาหลังของทารกว่าอยู่ด้านใด
ผลการตรวจ Large part อยู่ทางด้านซ้ายของมารดา และ small part อยู่ทางด้านขวาของมารดา Fetus : Back of fetus = Left FHR 142/min
ท่าที่ 3 Pawlik grip การคลำเพื่อตรวจหาส่วนนำ presenting part และ attitude ของทารกในครรภ์
ผลการตรวจ พบส่วนนำไม่สามารถโยกได้แสดงว่าส่วนนำผ่านลงสู่ช่องเชิงกราน (HE)
ท่าที่ 1 Fundal grip การคลำส่วนยอดมดลูกเพื่อตรวจหาระดับยอดมดลูก และส่วนของทารกที่อยู่บนสุด
ผลการตรวจ คลำได้ระดับยอดมดลูกที่ 3/4 > ๏ และวัดด้วยสายวัดจาก Symphysis pubis ถึง high of fundus ได้ 30 cm. ขนาดของมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
ท่าที่ 4 Bilateral Inguinal grip การคลำเพื่อตรวจหาระดับของส่วนนำ และทรงของทารกในครรภ์
ผลการตรวจ ใช้มือสอบเข้าหากันไม่ได้ ยืนยันว่าส่วนนำยังลงสู่ช่องเชิงกรานแล้ว
การดู ( Inspection ) ขนาดหน้าท้องปกติเมื่อเปรียบเทียบกับอายุครรภ์ เด็กในครรภ์อยู่ตามแนวยาวของมดลูกผิวหนังหน้าท้องพบ Linea nigra และ Striae gravidarum ความสูงของยอดมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
PV Cx 1 cm eff 25% MR station-2
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงก่อนรับไว้ในความดูแล
มารดา G1P0P0A0L0 GA 38+2 Wks น้ำหนัก 60 กิโลกรัม ส่วนสูง 153 เซนติเมตร มีอาการเจ็บครรภ์ร่วมกับมีน้ำเดิน นอนพักผ่อนอยู่บนเตียง PV Cx 1 cm eff 25% MR station-2
อาการและอาการแสดงขณะรับไว้ในความดูแล
มารดารอคลอดนอนพักบนเตียงมีอาการเจ็บครรภ์คลอด Pain score 3 คะแนน มีท้องปั้นแข็ง Interval มากกว่า 10 นาที มีน้ำเดินชุ่มผ้า AF Clear FHS = 152ครั้ง/นาที vital sign T =37.0 c,P=98ครั้ง/นาที,R= 20ครั้ง/นาทีBP=120/80mmHg
เวลา 00.20 น. ผล NST มี Early deceleration รายงานแพทย์ แพทย์ Set Caesarean Section due to fetal distress ย้ายผู้คลอดไป OR เวลา 20.30 น. สัญญาณชีพก่อนย้าย T=37.0 องศาเซลเซียส PR=86 ครั้ง/นาที RR=20ครั้ง/นาที BP=110/70mmHg. ให้รายงายงานกุมารแพทย์รับเด็กที่ OR และset OR for Lt c/s due to Fetal distress
ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มให้การช่วยเหลือจนถึงเด็กคลอดเริ่มผ่าตัดเวลา 20.35 น. ทารกคลอดเวลา 00.49 น.
การรักษา
ชนิดแผลผ่าตัด: Lower transverse caesarean section การผ่าตัดแนวขวางที่ส่วนล่างของมดลูก
การให้ยาระงับความรู้สึก : spinal Block
สัญญาณชีพและอาการของมารดาหลังผ่าตัดคลอด : BP=123/68 mmHg PR=92/min
คาดคะเนจำนวนเลือดที่สูญเสียในการผ่าตัดคลอด : 300 cc
ยาที่ใช้ในการรักษา
ทารก
Vitamin K1 1 mg. in Muscle
Hepatitis B vaccine 0.5 ml. in Muscle
Terramycin eye ointment
มารดา
5%DN/2 1,000ml + syntocinon 20 unit vein100 cc/hr.
Ampicillin 1 gm. vein q ̅ 6 hr.
Paracetamol (500) 1 tab oral prn
การวางแผนการพยาบาล
ด้านมารดา
เจ็บครรภ์คลอดเนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูก
เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดจากการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง (Caesarean Section)และมีแผลในโพรงมดลูก
มารดารอคลอดวิตกกังวลเนื่องจากการตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นการตั้งครรภ์ครั้งแรก
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จากการได้รับยาระงับความรู้สึก
มารดาไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากมีทางเปิดเข้าสู่ร่างกาย
มารดาขาดความพร้อมในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีถุงน้ำแตก
การวางแผนการพยาบาลด้านทารก
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Fetal distress เนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูก
ทารกแรกเกิดเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypothermia เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิในทารกแรกเกิด
ยังทำงานไม่สมบูรณ์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในร่งกายเนื่องจากสรีรวิทยาของทารกแรกเกิดยังทำงานไม่สมบูรณ์
ทารกแรกเกิดเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากปัจจัยการแข็งตัวของเลือดยังไม่สมบูรณ์
การวางแผนการจำหน่ายมารดาโดยใช้หลัก M-E-T-H-O-D