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PROCESSO DE ENFERMAGEM (A.F.M.) (Escalas Aplicadas (Fugulin - Grau de…

PROCESSO DE ENFERMAGEM (A.F.M.)

- - - - Ausência de ingurgitamento jugular.; ictus cordis não visível
    - - Carótidas normofonéticas
      - Coração: BRNF em 2 T sem sopros
  - - - Som claro pulmonar presente em ambos hemitórax
    - - Expansibilidade pulmonar reduzida
    - - Murmúrios vesiculares presentes em ambos hemitórax
    - - Estática
        
        Tórax simétrico
        
        Ausência de alterações na coloração e ausência de abaulamentos
        
        Ausência de batimentos de asa do nariz e utilização dos músculos acessórios
      - Dinâmica
        
        Respiração abdominal, eupneico

Diagnósticos de Enfermagem

Risco de Queda relacionado a equilíbrio prejudicado evidenciado por algia em quadril esquerdo, claudicância e tontura

Resultados

Andar: 3 (moderadamente comprometido). Aumentar para 5 (não comprometido).

Acompanhante presente para deambulação e banho de aspersão do paciente.

Utilizar medicações para dor conforme a prescrição e observar se está fazendo efeito (melhoria da marcha).

Intervenções

Orientar paciente e acompanhante para realizar banho de aspersão com porta aberta e acompanhante presente. (Enfermeiro orientar a família - ATENÇÃO)

Utilizar andador para auxiliar na deambulação. (Enfermeiro orientar a família - ATENÇÃO)

Solicitar avaliação de fisioterapeuta (enfermeiro).

 Manter as grades elevadas e checar a cada turno. (Equipe de enfermagem - M T N).

Risco de Infecção relacionado a procedimentos invasivos evidenciado a uso de AVP e realização de punção para mielograma

Resultados

Ingestão de alimentos: 1 (não adequado) aumentar para 5 (adequado).

Temperatura da pele no local do acesso: 5 (não comprometido) manter em 5 (não comprometido).

Cor da pele em acesso e punção: manter em 5 (não comprometido).

Ingestão oral de líquidos: 1 (não adequado) para 5 (adequado).

Intervenções

Monitorar surgimento de sinais flogísticos (edema, rubor, dor, calor) no local do acesso e da punção e informar ao Enfermeiro (Equipe de Enfermagem - M T N).

Avaliar a aceitação da ingesta hídrica e nutricional e informar o enfermeiro se permanecer recusa (Equipe de Enfermagem - M T N).

Incentivar o paciente a aumentar a ingesta hídrica e nutricional. (Equipe de Enfermagem - M T N).

Trocar o cateter venoso periférico conforme as orientações atuais a cada 96h. (Equipe de Enfermagem - ATENÇÃO).

Orientar o paciente a manter local da punção limpo e seco. (Equipe de Enfermagem - M T N).

Aferir SSVV a cada 6h (Equipe de Enfermagem - 8h 14h 20h 2h).

Dor aguda relacionada a procedimento invasivo evidenciado por expressão facial e autorrelato da intensidade usando escala padronizada da dor

Intervenções

Realizar uma avaliação completa da dor, incluindo local, características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade e gravidade, além de fatores precipitadores.

Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia.

Informar sobre a dor, suas causas, duração e desconfortos antecipados em decorrência dos procedimentos.

Resultados

Dor relatada: aumentar de 3 (moderada) para 4 (leve).

Expressão facial de dor: aumentar de 3 (moderada) para 4 (leve)

Uso de analgésicos conforme recomendação: manter em 5 (consistentemente demonstrado)

Prescrições

Administrar analgésicos conforme prescrição médica. Horário da medicação. TE

Avaliar a dor com Escala Numérica de Dor 30 minutos antes de administrar a medicação. TE

Avaliar a dor com Escala Numérica de Dor 30 minutos depois de administrar a medicação. TE

Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado prejuízo musculoesquelético evidenciado por fraqueza e dor.

Intervenções

Oferecer assistência até que o paciente fique totalmente capaz de assumir o autocuidado.

Facilitar ao paciente a escovação dos dentes, conforme apropriado.

Facilitar que o paciente tome o banho sozinho, conforme apropriado.

Resultados

Capacidade de entrar no banheiro e sair dele: aumentar de 3 (moderadamente comprometido) para 4(levemente comprometido).

Possibilidade de banhar-se com chuveiro: manter em 4 (levemente comprometido).

Manutenção da higiene oral: manter em 4 (levemente comprometido).

Limpeza da área do períneo: manter em 4 (levemente comprometido).

Prescrições

Encaminhar e acompanhar paciente para banho de aspersão e higiene 8h - TE.

Orientar a realizar higiene oral após cada refeição M T N - TE.

Monitorar o grau de independência do paciente ao realizar o autocuidado M T N – TE.