Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Patología Quirúrgica de la Vesícula y Vía Biliar (Colecistitis…
Patología Quirúrgica de la Vesícula y Vía Biliar
Coledocolitiasis
Definición
: la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común
Epidemiología
: Sexo : ♀ > ♂
Prevalencia : desconocida. ∼ 5–20% de los pacientes que se someten a colecistectomía tienen coledocolitiasis al momento de la cirugía.
Etiología
:Coledocolitiasis primaria (menos común): afecciones que predisponen a la estasis biliar → formación de cálculos intraductales
Fibrosis quística
Nutrición parenteral total prolongada
Coledocolitiasis secundaria (más común): historia de colelitiasis
Los pacientes siguen en riesgo de coledocolitiasis después de la colecistectomía .
La colelitiasis → paso de cálculos biliares en el conducto biliar común → conducto biliar común obstrucción → espasmo de las vías biliares
Características clínicas
CSD / epigástrico dolor cólico. Más grave y prolongado ( > 6 horas ) que en la colelitiasis. Pospandrial. Náuseas vómitos. Los signos de colestasis extrahepática : ictericia , heces pálidas, oscuro de la orina , prurito
Diagnóstico
Enfoque : realizar pruebas de laboratorio y ultrasonido transabdominal para determinar el riesgo de coledocolitiasis → más imágenes de confirmación ( MRCP , ERCP , EUS ) si la sospecha clínica sigue siendo alta
Descubrimientos de laboratorio
Signos de colestasis : ↑ ALP , ↑ GGT , ↑ total y ↑ bilirrubina directa
Pruebas de función hepática sintéticas : ↑ AST , ALT
Posible inflamación pancreática : ↑ lipasa , ↑ amilasa
Imagen: ultrasonido transabdominal.
Conducto biliar común dilatado con posible dilatación biliar intrahepática, Dependiendo de la ubicación, se puede visualizar la piedra oclusiva
La obtención de imágenes confirmatorias adicionales depende del riesgo estimado de coledocolitiasis .
Alto riesgo → CPRE
Riesgo intermedio → MRCP
Tratamiento
:Enfoque : terapia de apoyo → eliminación de la obstrucción → prevención de recurrencia con colecistectomía electiva
Terapia de apoyo
Espasmolíticos (p. Ej., Diciclomina )
Eliminación de obstrucción
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) (con papilotomía )
Diagnóstico y terapéutico.
Indicaciones: coledocolitiasis , colangitis aguda , pancreatitis de cálculos biliares.
litotricia extracorpórea por ondas de choque
Indicaciones: cálculos no impactados que no responden a la terapia de primera línea
Prevención de recurrencia
Colecistectomía laparoscópica electiva (después de la CPRE ), Indicaciones: colelitiasis concurrente , colecistitis aguda. Tiempo: recomendado dentro de las 72 horas de la CPRE [
Complicaciones
Íleo biliar: íleo mecánico debido a cálculos biliares obstructivos
Fisiopatología: perforación y formación de fístulas entre la vesícula inflamada y el intestino → los cálculos biliares pasan a la luz intestinal
Ubicación: más comúnmente en el íleon terminal y la válvula ileocecal (sección intestinal con la luz más estrecha)
Síntomas: dolor y distensión abdominal , náuseas, vómitos.
Signos típicos: neumobilia (El aire puede moverse hacia los conductos biliares a través de la fístula colecistoentérica)
Pancreatitis biliar: La causa más común de pancreatitis aguda (∼40% de los casos). Un cálculo biliar que pasa a través del conducto biliar común puede verse afectado justo después del conducto pancreático y bloquear el flujo pancreático, causando la estasis de las secreciones pancreáticas y la activación de las enzimas pancreáticas.
Cáncer biliar
: Los cánceres del tracto biliar incluyen el colangiocarcinoma y el carcinoma de vesícula biliar , que son enfermedades raras con pronósticos muy pobres
Definición
Colangiocarcinomas : se originan en los conductos biliares y se clasifican según su sitio anatómico de origen
El colangiocarcinoma extrahepático es la forma más común (90% de los casos)
Perihilar ( tumor de Klatskin ): unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (50% de los casos)
Extrahepática distal : conducto biliar común (40% de los casos)
colangiocarcinoma Intrahepático: conductos Intrahepáticos biliares (10% de los casos)
carcinomas de vesícula biliar : se originan dentro del revestimiento mucoso de la vesícula biliar
Epidemiología
: Colangiocarcinoma. Prevalencia : <1% de todos los cánceres. Incidencia máxima : 60 a 70 años de edad,Sexo : ♂ > ♀
Carcinoma de vesícula biliar
Incidencia : ∼ 2 / 100,000 por año en los EE. UU., Pero significativamente mayor en India, Chile y Europa del Este
Etiología
Factores de riesgo para colangiocarcinoma:
Colangitis esclerosante primaria, Infección por trematodo hepático (p. Ej., Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini )
Coledocolitiasis (con y sin afectación del conducto hepático)
Factores de riesgo para el carcinoma de vesícula biliar:
Colelitiasis con inflamación crónica(factor de riesgo más común),Vesícula biliar de porcelana
Infección por trematodo hepático (p. Ej., Clonorchis sinensis )
La inflamación crónica de la vesícula biliar aumenta el riesgo de carcinoma de vesícula biliar
Características clínicas
: Las características clínicas dependen de la ubicación y el estadio del tumor .
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma extrahepático
Signos de colestasis :ictericia, heces pálidas,orina oscura,prurito. El dolor abdominal y la pérdida de peso suelen ser un signo de enfermedad tardía (no resecable). Signo de Courvoisier
Colangiocarcinoma intrahepático
Generalmente asintomático en etapas tempranas, Síntomas inespecíficos (p. Ej., Pérdida de peso, náuseas, fiebre , debilidad, fatiga) , Dolor abdominal sordo ( RUQ o epigástrico)
Carcinoma de vesícula biliar
Asintomático en etapas tempranas
La mayoría de las veces se diagnostica incidentalmente, Síntomas de cólico biliar o colecistitis crónica,
Enfermedad avanzada: Síntomas inespecíficos (p. Ej., Pérdida de peso, náuseas, debilidad, fatiga)
Diagnósticos
Pruebas de laboratorio:Pruebas de función hepática : posible ↑ INR , ↑ ALT y ↑ AST (con obstrucción biliar crónica y eventual disfunción hepática)
Los parámetros de colestasis (p. Ej., ALP , GGT , bilirrubina total ) pueden ser inicialmente normales.
Marcadores tumorales (para determinar la línea de base; no deben usarse para confirmar el diagnóstico)
↑ AFP, ↑ CA 19-9 y ↑ CEA
Imágenes: La ecografía transabdominal debe ser la modalidad de imagen inicial para la sospecha de carcinoma de vías biliares
Localización de obstrucción y evaluación de cálculos biliares.
MRCP
Recomendado para diagnóstico definitivo
La TCMD abdominal se usa comúnmente como una alternativa a la MRCP
Ultrasonido endoscópico (especialmente para lesiones extrahepáticas distales y estadificación )
Biopsia: Colangiocarcinoma : se recomienda CPRE con cepillado ductal o biopsia , pero no siempre es necesario para el diagnóstico.
Puede estar indicado si MRCP o MDCT no son concluyentes, Permite la confirmación del tipo de tumor mediante muestreo de tejido
Cáncer de vesícula biliar : la biopsia generalmente es innecesaria ; típicamente procede directamente a la exploración / resección quirúrgica si la sospecha clínica es alta
Exploración quirúrgica : la laparoscopía exploratoria a menudo se realiza para el diagnóstico definitivo y / o estadificación antes de la resección.
El carcinoma de vesícula biliar generalmente se diagnostica de manera incidental después de la colecistectomía electiva .
Patología
Colangiocarcinoma : generalmente un adenocarcinoma bien diferenciado
Cáncer de vesícula biliar
El adenocarcinoma es la forma más común .
Tratamiento
Enfermedad resecable: <10% de los casos son resecable.
La resección es la única terapia curativa. Procedimiento: resección radical más linfadenectomía
El drenaje biliar preoperatorio se realiza en algunos casos.
Colangiocarcinoma extrahepático:Resección completa y linfadenectomía regional.
Tumores hiliares: resección hepática mayor
Carcinoma de vesícula biliar:Colecistectomía y
Resección de segmentos hepáticos IVb y V
Colangiocarcinoma intrahepático: Resección hepática: generalmente resección parcial (en casos raros, trasplante de hígado )
Enfermedad irresecable
El carcinoma irresecable o la enfermedad metastásica representan más del 90% de los casos .
El tratamiento es paliativo.
Quimioterapia : régimen a base de fluoropirimidina o gemcitabina
Colocación de stent biliar : en pacientes con ictericia y colangiocarcinoma extrahepático o carcinoma de vesícula biliar
Los tumores hiliares son el tipo más común de colangiocarcinoma , pero tienen la tasa más baja de resecabilidad.
Colangitis
Epidemiología
Sexo : ♀ = ♂
Incidencia : hasta el 9% de los pacientes con colelitiasis, Incidencia máxima : 50-60 años.
Etiología
Factores de riesgo
Colecistitis, Colelitiasis , coledocolitiasis , estenosis biliar, malignidad biliar
Manipulación iatrogénica del tracto biliar (p. Ej., Papilotomía , colocación de stent , CPRE )
Fisiopatología : obstrucción del tracto biliar → estasis biliar → infección bacteriana → la infección asciende por el tracto biliar e incluso puede seguir hacia los conductos hepático
Características clínicas
Tríada de colangitis de Charcot: La tríada de Charcot está presente en aprox. 26-72% de pacientes con colangitis
Dolor abdominal (más comúnmente CSD)
Fiebre alta
Ictericia (menos común)
Reynolds pentada : Charcot (triada) más hipotensión y alteraciones del estado mental
Diagnóstico
: Enfoque : realizar pruebas de laboratorio → la modalidad de imagen depende de las características clínicas presentes
Si existe una alta sospecha de colangitis aguda (p. Ej., Tríada de Charcot presente) → proceder directamente a la CPRE diagnóstica y terapéutica
Descubrimientos de laboratorio
Leucocitosis , ↑ PCR, Signos de colestasis (↑ bilirrubina ,↑ ALP ), a menudo↑ AST y ALT
Imagen
CPRE (diagnóstico y terapéutico)
Tratamiento
Enfoque : terapia de apoyo, antibióticos intravenosos → descompresión biliar urgente → prevención de recurrencia con colecistectomía a intervalos si hay colelitiasis concurrente
Terapia de apoyo
Analgesia : AINE , opioides
Antibióticos intravenosos
Drenaje biliar y descompresión.
Tiempo: realice dentro de 24–48 horas.La CPRE es el tratamiento de elección , posiblemente en combinación con:
Esfinterotomía (para colangitis debido a colelitiasis o coledocolitiasis ) o colocación de stent ( colangitis supurativa aguda )
Colangiografía transhepática percutánea (PTC) si la CPRE no tiene éxito o no está disponible
En este procedimiento, se inyecta material de contraste en los conductos biliares a través de la inserción de una aguja transhepática.
Prevención de recurrencia
Colecistectomía de intervalo si hay cálculos biliares
Complicaciones
Shock séptico , muerte
Colelitiasis
Definición:
la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar
Epidemiología
:Sexo : ♀ > ♂ ( 2–3: 1 )
Prevalencia : aprox. 10-20% de la población adulta en los Estados Unidos, ncidencia máxima : > 40 años
Etiología
:Desequilibrio en sales biliares , lecitina (estabilizador), colesterol , carbonato de calcio y bilirrubina
La estasis biliar es un componente clave en la formación de cálculos biliares
Deterioro del vaciado de la vesícula biliar (p. Ej., Debido al reposo intestinal, nutrición parenteral total prolongada , embarazo ) → lodo biliar → estasis biliar ( colestasis )
Cálculos de colesterol ; ∼ 80% de todas las piedras
:Factores de riesgo: Obesidad, Sexo femenino
Edad ( > 40 años de edad ), embarazo, fibratos
Fisiopatología : metabolismo anormal del colesterol hepático → ↑ concentración de colesterol en bilis y ↓ sales biliares y lecitina → bilis hipersaturada → precipitación de colesterol y carbonato de calcio → cálculos de colesterol o cálculos mixtos
Durante el embarazo , el aumento de los niveles de estrógeno causa una mayor secreción de bilis litogénica (rica en colesterol ), lo que resulta en la formación de cálculos biliares de colesterol . El aumento de los niveles de progesterona causa relajación del músculo liso, disminución y disminución de la contracción de la vesícula biliar , y posterior estasis biliar y formación de cálculos biliares.
Rule of the 6 Fs: Fat, Female, Fertile, Forty, Fair-skinned, Family history.
Piedras de pigmento negro , ∼ 10% de todas las piedras
Un cálculo biliar radiopaco compuesto de bilirrubinato de calcio. Los factores de riesgo para el desarrollo incluyen hemólisis (p. Ej., Por anemia falciforme, esferocitosis hereditaria) y enfermedad de Crohn. La colecistectomía es curativa.
Fisiopatología : ↑ hemólisis → aumento de la bilirrubina no conjugada en circulación → aumento de la captación y conjugación de bilirrubina → precipitación de polímeros de bilirrubina y formación de cálculos
Mixto ( piedras de pigmento marrón ); ∼ 10% de todas las piedras
Factores de riesgo : infecciones bacterianas y parásitos (p. Ej., Clonorchis sinensis , especies de Opisthorcus ) en el tracto biliar
Fisiopatología : infección o infestación → liberación de β-glucuronidasa (por hepatocitos y bacterias lesionados ) → hidroliza bilirrubina y lecitina conjugadas en la bilis → aumento de bilirrubina y ácidos grasos no conjugados → precipitación de carbonato de calcio , colesterol y bilirrubinato de calcio (color oscuro) en bilis
Características clínicas
La mayoría de los cálculos biliares son asintomáticos.
Cólico biliar : dolor RUQ constante y sordo que dura <6 horas
Contrariamente al nombre, el dolor suele ser constante y es causado por la impactación de un cálculo biliar en el cuello de la vesícula biliar .
especialmente posprandial
Puede irradiarse al epigastrio, hombro derecho y espalda ( dolor referido ), Náuseas, vómitos, saciedad temprana
Hinchazón , dispepsia
Diagnóstico
Enfoque : realizar ultrasonido RUQ → realizar imágenes adicionales ( EUS o MRCP ) si se sospechan cálculos concurrentes del conducto biliar común o si la US es equívoca
Hallazgos de laboratorio : generalmente normales en colelitiasis no complicada
¡Los resultados de las pruebas de laboratorio (p. Ej., Recuento de leucocitos , bilirrubina , amilasa ) suelen ser normales en la colelitiasis no complicada !
imágenes :
Ecografía RUQ : mejor prueba inicial(85-90% desensibilidad, 99% deespecificidad), Muestra cálculos biliares con sombra acústica posterior , posible lodo
El ultrasonido endoscópico ( EUS ) es más sensible que el ultrasonido transabdominal
La radiografía rara vez es diagnóstica porque solo el 10-15% de los cálculos (es decir, los cálculos de pigmento ) son radioopacos. ¡Los cálculos de colesterol son radiolúcidos !
Tratamiento
Enfoque : terapia de apoyo y modificaciones dietéticas → colecistectomía electiva solo para pacientes sintomáticos que son candidatos quirúrgicos o pacientes asintomáticos con riesgo de cáncer de vesícula biliar
Terapia de apoyo: Ayuno o modificación de la dieta (disminución de la ingesta de grasas)
Espasmolíticos (p. Ej., Diciclomina )
Manejo quirurgico: colecistectomia laparoscopica (curativo),
Colelitiasis sintomática. Indicaciones: colelitiasis asintomática, un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar
¡La colecistectomía generalmente no está indicada en la colelitiasis asintomática !
Administración medica: Litólisis médica (p. Ej., Terapia de disolución oral): administración oral de ácidos biliares ( ácido quenodesoxicólico , ácido ursodesoxicólico )
Cambia la litogenicidad de la bilis.
Indicación: cálculos de colesterol sin calcificación (≤ 20 mm) para pacientes inoperables o pacientes que no desean someterse a colecistectomía
Complicaciones
Recurrencia de cálculos biliares dentro de los conductos biliares (incluso después de la colecistectomía )
Coledocolitiasis
Colecistitis
Colangitis
Síndrome de Mirizzi : cálculos biliares en el conducto cístico o bolsa de Hartmann de la vesícula biliar pueden obstruir el conducto hepático común o el conducto biliar común .
Los síntomas se parecen a los de la coledocolitiasis .
También puede conducir a una fístula colecistocoledocal
Colecistitis: Subtipos y variantes
Colecistitis acalculosa ( 5–10%
Definición : un trastorno necroinflamatorio agudo de la vesícula biliar , generalmente visto en pacientes críticos , que no está asociado con cálculos biliares
Etiología : afecciones que resultan en estasis biliar (p. Ej., Falla multiorgánica , trauma severo, cirugía, sepsis , nutrición parenteral total , ayuno prolongado) y una " vesícula biliar estresada " con perfusión reducida
Características clínicas : fiebre , rigidez RUQ
Diagnósticos
Similar a la colecistitis calculosa aguda ; la ecografía revela engrosamiento de la pared de la vesícula biliar sin cálculos biliares u obstrucción del conducto cístico
Tratamiento
Tratamiento inicial: antibióticos (similar a la colecistitis calculosa aguda )
Colecistostomía : colocación de un tubo en la vesícula biliar para drenar el líquido
A menudo se prefiere porque es menos invasivo que la colecistectomía , especialmente teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes están en estado crítico
Colecistitis enfisematosa (poco frecuente)
Definición : una forma rara de colecistitis aguda que ocurre con mayor frecuencia en hombres diabéticos de edad avanzada
Etiología : infección de la vesícula biliar con bacterias formadoras de gases (p. Ej., Clostridium welchii )
Características clínicas : fiebre , dolor RUQ , signos peritoneales ausentes con posible crepitación en la pared abdominal (raro) ; asociado con gangrena temprana y perforación de la vesícula biliar
Diagnóstico : el ultrasonido o la TC muestran aire en la pared o la luz de la vesícula biliar .
Tratamiento : colecistectomía de emergencia.
Colecistitis
Definición:
inflamación de la vesícula biliar
Colecistitis calculosa aguda ( 90-95%
Epidemiología
:Sexo : ♀ > ♂
Prevalencia : complicación más común de la colelitiasis ; ocurre en hasta el 11% de los pacientes con colelitiasis, ncidencia máxima : 40–50 años.
Etiología
:
Causa : colelitiasis obstructiva
Fisiopatología : colelitiasis → paso de cálculos biliares al conducto cístico → obstrucción del conducto cístico → distensión e inflamación de la vesícula biliar
Los cálculos biliares causan obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar , que a su vez desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que inician una reacción inflamatoria estéril.
Características clínicas
: Dolor CSD
Más grave y prolongado ( > 6 horas ) que en la colelitiasis. Pospandrial.
Radiación a la escápula derecha
Signo positivo de Murphy :pausa repentina durante la inspiración al palpar profundamente el cuadrante superior derecho debido al dolor .Guarda
Fiebre , malestar , anorexia.
Náuseas y vómitos
La colecistitis aguda siempre debe sospecharse en un paciente con antecedentes de cálculos biliares que presenta dolor RUQ , fiebre y leucocitosis .
Diagnóstico
: Enfoque : pruebas de laboratorio y ultrasonido RUQ para identificar la inflamación de la pared de la vesícula biliar → realizar una exploración HIDA si los EE. UU. No son diagnósticos pero la sospecha clínica sigue siendo alta
descubrimientos de laboratorio
Elevados de marcadores de inflamación (especialmente leucocitos y CRP )
Imagen: ultrasonido transabdominal. Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar > 4 mm(posprandial> 5 mm)
Edema de la pared de la vesícula biliar ( signo de doble pared ), Posible líquido libre que rodea la vesícula biliar
Signo de Murphy sonográfico
Gammagrafía con ácido hepatoiminodiacético si US no es diagnóstico. Trazador radiactivo 99mTc - se inyecta ácido iminodiacético hepático por vía intravenosa → absorción selectiva por hepatocitos → excreción posterior en la bilis → se puede visualizar a través de una cámara gamma
Tratamiento
: Enfoque : antibióticos de amplio espectro y terapia de apoyo → manejo quirúrgico con colecistectomía
Terapia de apoyo
Analgesia (p. Ej., Ketorolaco , meperidina ), Corrección de fluidos y electrolitos.
Antibióticos intravenosos : la selección empírica de antibióticos depende de factores individuales y locales (p. Ej., Gravedad de la infección, infección adquirida en la comunidad versus infección asociada a la atención médica , patrones de resistencia local)
La terapia empírica inicial debe cubrir organismos gramnegativos y anaerobios . Los cultivos se deben utilizar para dirigir la terapia a medida.
Para infecciones biliares adquiridas en la comunidad de leves a moderadas : cefazolina , cefuroxima o ceftriaxona
Para infecciones biliares graves adquiridas en la comunidad : meropenem , piperacilina-tazobactam , ciprofloxacina o cefepima PLUS
Manejo quirurgico
Colecistectomía, La colecistectomía laparoscópica generalmente se prefiere. La colecistectomía abierta generalmente solo se realiza si surgen complicaciones.
Complicaciones de la colecistitis aguda
empiema de la vesícula biliar : acumulación de pus en la vesícula biliar
Absceso hepático
Perforación de la vesícula biliar
Complicaciones de la colecistitis crónica.
Vesícula de porcelana : fibrótica y calcificada debido a la crónica inflamación
¡La inflamación crónica de la vesícula aumenta el riesgo de carcinoma de vesícula !
:closed_book: Bibliografía:
Sabiston DC. Jr. Tratado de Patología Quirúrgica. 15a ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana; 2000
Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 8a. ed. México: McGraw Hill Interamericana Editores; 2006
Lack EE. Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract, and Ampullary Region . Oxford University Press; 2003.
VanderVelde J, Goldberg RF. Clinical Algorithms in General Surgery. Springer, Cham; 2019.
Alumno: Coctecon Cantoran Javier Iván.
Grupo 4931. Cirugía y Urgencias Médicas.