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Páncreas (Pancreatitis aguda (" Proceso inflamatorio agudo del…
Páncreas
Pancreatitis aguda
" Proceso inflamatorio agudo del parénquima pancreático que puede ser de leve a severo y puede manifestarse como:
- Lesión local
- Sx respuesta inflamatoria sistémica
- Falla orgánica"
- 13-45 casos por 100.000
- Mortalidad global 3-5% (forma necrosante hasta 30%)
- Mujeres: Pancreatiitis biliar
- Hombres: Pancreatitis alcohólica
- Severa en 20% de los casos.
Causas:
- Colelitiasis: (40-70%): Solo 3-7% de px con colelitiasis, > en mujeres, más riesgo con litos múltiples <5mm. 80% de los litos salen espontáneamente al intestino en menos de 72h
- Alcohol (30%): Hay isquemia, es más grave
- Hipertrigliceridemia: Implicada en 50% de pancreatitis gestacional, >1000 mg/dL
- Otros:Hipercalcemia, complicación CPRE (riesgo 5-10%), trauma externo, autoinmune, fármacos (Ag GLP1, diurético, estatina), Tumor pancrático
FR: Alcoholismo Obesidad, cáncer, falla cardiáca, ERC, enfermedad hepática, DM2
Fisiopatología
- Obstructiva: Obstrucción de conducto biliar→ Activación de zimogeno → tripsinogeno a tripsina →autodigestión del páncreas → Infñlamación →Respuesta inflamatoria sistémica
Diagnóstico
2 o más
- Dolor abdominal: Súbito, en epigastrio, intensidad 10/10, lancinante/ transfictivo, irradiación hiperestesia en hemicinturon izquierdo. Acompañado de náusea, vómito, fiebre , diaforesis, taquicardia, disnea, distensión, íleo, posición en gatillo, sensación inminente de muerte.
Pancreatitis hemorrágica (1% de pancreatitis): Signo de Cullen y Grey Turner
- Evidencia bioquímica: Amilasa y lipasa con niveles séricos 3 veces por encima
Lipasa: Más específica porque solo se produce en páncreas, pero es menos sensible porque tarda más en elevarse (Vida media 5-7 días)
Amilasa Más sensible, se eleva rápido (Vida media 3-5 días) y menos específica porque se produce en glándulas salivales
- Evidencia imagenológica: Hallazgos en TAC
Severidad (Atlanta)
- Leve (80%): Sin insufciciencia orgánica ni complicaciones locales ni generales
- Moderadamente grave: Insuf orgánica transitoria (<48h) y/o complicaciones
- Grave (20%): Insuf orgánica persistente (>48h): Insuficiencia de órganos
- Marshall score: Definición de falla orgámica
FASES:
- Temprana (1-2 semanas)
- Tardía (>2 semanas): Complicación local ( Colección líquida, pseudoquiste, necrosis) o sistémicas (agravamiento de comorbilidad preexistente)
TIPOS:
- Edematosa intersticial: Engrosamiento, realce homogéneo, grasa peripancreátiaca estriada, líquido peripancreático.
- Necrotizante: Hipodensidad parenquimatosa
- Pruebas de lab: ALT, AST, bili, fosf alc, triglicerido, calcio sérico
- USG normal: Identificar colelitiasis
- TAC contrastada
- Colangiopancreatografía por RM o USG endoscópico: Si aún no se identifican las causas (10%)
Factores de mal pronostico:
- BUN: >20 mg/dL, creatinina >1.8, proteína C reactiva >150mg/dL
Complicaciones
- Colección líquida peripancreática → >4 semanas →pseudoquiste → absceso
- Colección necrótica → >4 semanas → Necrosis encapsulada
Grados de Baltazar (TAC)
- A: Pancreas normal
- B: Aumento de tamaño sin enfermedad peripancreática
- C: Inflamación peripancrática
- D: Colección líquida peripancrática única
- E: Dos o más colecciones, gas.
Criterios de Ranson Al ingreso y a las 48 h
- 0-2 Leve
3 severa
-
Tratamiento
- Leve: Hospitalización
- UCI: Criterios de respuesta sistémica inflamatoria. BISAP >2, Apache >8, Ranson elevado.
- Rehidratación, analgésia (AINE, Bupenorfina, tramadol), Alimentación temprana, SNG,
- Colelitiasis: Colecistectomía
- Hipertrigliceridemia: Fibratos
- Tx Qx: Manejo de complicaciones
- Colección líquida: Aspiración percutánea con aguja fina
- Pseudoquiste: Drenaje externo, a yeyuno o estómago. Cistogastroanastomósis
- Colección necrótica: Si no está infectada cubrirla con antibiótico, Necrosectomía pancreática
Pancreatitis crónica
- "Proceso fibroso-inflamatorio en el parénquima que conduce a cambios estructurales, irreversibles y con pérdida de la función (insuficiencia exócrina y endócrina) .De curso crónico y benigno"
- 5- 40% casos por 100,000 Necrosectomía pancreática
- Hombres: Alcoholica
- Mujeres: Idiopática, obstructiva
- Px joven: Genética ( Mutación de PRSS1)
- Multifactorial
Causas:
- Alcoholismo: 70-80%
- Idiopática (20%)
- Otras: 10% Trastorno metabólico (hiperparatiroidismo, hiperlipidemia/hipertrigliceridemia), autoinmune, obstructivo, hereditario
- FR: Alcoholismo, tabaquismo, genético, trastorno metabólico endocrino, enf obstructivo, PA recurrente
5-15% de alcoholico crónicos desarrollan pancreatitis
Fisiopatologia: Alcohol
- C. Estrelladas: Daño directo e inflamación, miofibroblastos, ↑ MEC, Fibrosis
- C. Acinares
- :Hidrolasa lisosómica → autodigestión
- Alteración de composición de jugo pancrático: ↓HCO3 y vol, ↑ Enzimas, favorece la precipitación de proteínas y calcio → Cálculos, Obstrucción de los conductos.
- Inflamación- fibrosis
- Estenosis
Clínica
- Dolor crónico: Epigástrico, trasfictivo, urente profundo, intensidad moderada, se hace persistente,exacerbación postprandial
- Insuficiencia
- Exocrina: Sx malaabsorión (Diarrea, esteatorrea), perdida de peso, déficit de vitaminas (Osteopenia, anemias)
- Endócrina: Manifestación clínica más tardia. Intolerancia a carbohidratos, DM insulinodependiente, hiperglucemia de difícil control, hipoglucemia, complicaciones microvasculares.
Diagnóstico : Morfología y función
- Clínico
- Laboratorio: Enzimas pancreática (amilasa, lipasa, tripsina), Glucosa, insulina, cuantificación de grasa en heces
- Imagen:
Parenquima (Fibroso, atrofico), Conductos (Dilatado con zonas de estrechez, litos, rupturas)
- Rx simple: Calcificaciones pancreáticas difusa
- Ecografía abdominal: Calculos ductales, atrofia de parenquima, márgenes irregulares, psudoquiste, cambio en ecogenicidad
- Tomografía C: Contorno, parénquima, conductos dilatados, calcificaciones, cálculos, enf quística, extensión, localización
- RM
- CPRE: Uso terapéutico: Colocación de endoprótesis, extracción de cálculo y drenaje
- Ecografía endoscópica: Dilatación de conductos, lesión intradiuctal, alteración quística. Se puede realizar biopsia y aspiración de líquido. >3 criterios sugestivo de Dx
Tratamiento
- Dolor: Modificar estilo de vida, analgésicos, antisecretor, bloqueo de plexo celiaco
- Insuficiencia exócrina: Tx enzimático sustitutivo, dieta
- Insuficiencia endocrina: Insulina
- Invasivo: Quirurgico: Drenar el conducto, anastomosis de asa de yeyuno a lo largo de páncreas al conducto páncreatico. Pancreatoyeyunostomía
Pancreatectomía distal
Complicaciones
- Pseudoquiste pancreático: Complicación más común. 50% se absorbe y remite solo, 50% requiere drenaje. Importante hacer Dx diferencial con Neoplasia quística ( tiene capsula bien definida, septos y calcificaciones)
- Fistulas
- Trombosis venosa
- Pseudoaneurisma
- Obstrucción
- Malignización: 4%
Neoplasias
Endócrinas
- Raras
- Mejor curso que las exócrinas
- Neoplasias funcionales
- Dx: TC dinámica de abdomen con cortes finos, Ecografía endoscópica, Ocreótido radiomarcado
Insulinoma
- Más común
- Clínica: Palpitaiones, temblores, diaforesis, confusión, obnulación y convulsiones
- Se distribuye en cabeza, cuerpo y cola
- 90% benignos,10% malignos
- 90% esporádico, y 10% MEN1
Triada de Whipple:
- Hipoglucemia en ayuno sintomática
- [ serica de glucosa]<50 mg/dL
- Alivio de sintomas con adm de glucosa
- Tx: Enucleación simple, pancreatectomía distal o pancreatoduodenectomía
VIPoma
- En páncreas distal
- Sx de WDHA:Watery diarrhea, hypokalemia, Aclorhydria
- Diarrea masiva y episódica, anormalidad de electrolitos, concentración sérica de VIP
Tx: Análogo de somatostatina
Glucagonoma
- En cuerpo y cola de páncreas
- Diabetes leve, eritema migratorio necrolítico
- Exantema: Parte inferior de abdomen, perineo, área peribucal y pies
- Dx: [Seria de glucagon] >500 pg/mL
- Tx: Citorreducción
Somatostatinoma
- Somatostatina: Inhibe las secreciones pancreáticas y biliares
- Localización: Área de ampolla y periampollar
- Clínica: Dolor abdominal, ictericia, colelitiasis, cálculos biliares, Diabetes por inhibición de secreción de insulina.
- Dx: [Sérica de somatostatina] >10ng/mL
- Tx: Ablación completa de tumor y colecistectomía
Exocrinas
- Peor pronóstico de los tumores de páncreas
- 74% Muere menos de un año después del Dx
- 6% es la tasa de supervivencia a los 5 años
- 85% Es adenocarcinoma ductal pancreático
- FR: >60 años, hombres, tabaquismo, DM, dieta rica en grasa
- Carcinogénesis: K-ras, HER-2 / neu, P53
- Clínica: Diabetes de inicio reciente, aumento súbito de necesidad de insulina, ictericia (cabeza de páncreas), vesícula dilatada a palpación, perdida de peso (avanzado)
- Al Dx: 53% tiene metástasis, 27% diseminación a ganglios regionales, 8% en sitio primario, 12% se desconoce
- Dx: TC espiral dinámica con medio de contraste, CA19-9, PET
TNM
- T1: Limitado a páncreas y mide <2 cm
- T2: Limitado y mide >2cm
- T3: Se extiende fuera de páncreas, sin afectar tronco celiaco o AMS
- T4: Afecta tronco o AMS
Tx:
- Dolor (Narcóticos, bloqueo de plexo), ictericia (endoprotesis) y obstrucción duodenal (gastroyeyunoanastomosis, derivación bilioentérica)
- Quimioterapia y radiación
- Px candidato a Qx: Pancreatoduodenectomía