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Intestino delgado (Isquemia mesentérica (Hipoperfusión intestinal debido a…
Intestino delgado
Obstrucción intestinal
Alteración del paso del contenido intestinal debido a causa mecánica
- Representa el 20% de ingresos urgentes del área quirúrgica.
Causas
(Adultos)
1) Adherencias (75%)
2) Hernias: Riesgo de estrangulación
3) Neoplasias
4) Vólvulos
(Niños)
1) Bridas
2) Intususpección
Clasificación
- Grado de obtrucción: Parcial (Solo una porción del lumen) o completa
- Presencia de isquemia: Simple, estrangulamiento
- Obstrucción en asa cerrada: Zona proximal y distal del intestino afectado se encuentran ocluidas
- Localización: Altas (Duodeno y primeras asas yeyunoileales), Bajas (Ultimas asas y colon)
Fisiopatología
- Cuando inicia la obstrucción se acumula gas y líquido en la luz proxima al sitio de obstrucciión
- La acividad intestinal aumenta en un esfuerzo por vencer la obstrucción ( Dolo cólico, diarrea)
- Con la acumulación constante de gas y líquido, se distiende el intestino y aumentan las presiones intraluminal e intramural
- La motilidad intestinal se reduce y hay menos contracciones
- Proliferación bacteriana, translocación bacteriana, sepsis.
- Si la presión intramural es alta, se deteriora la irrigación microvascular, ocasiona isquemia y necrosis (estrangulante), perforación.
Clínica
- Dolor: Tipo cólico, comienzo brusco, progresivo
- Nausea, vomito, estreñimiento
- La expulsión de flatos, heces o ambos, más de 6-12 h después del inicio de los síntomas es característica de obstrucción parcial
- Distensión abdominal
- Ruidos intestinales hiperactivos (al inicio), disminuidos (avanzado)
- Obstrucción estrangulada: Dolor abdominal, desproporcionada a los hallazgos, sugiere isquemia, taquicardia, fiebre, leucocitosis, acidosis.
Diagnóstico
- Antecedentes en interrogatorio
- Serie abdominal: Asas de intestino dilatadas (>3cm de diámetro), niveles hidroaéreos y escasez de aire en colon
- Tomografía: Contraste intraluminal que no pasa mas allá de la zona de transición
-Obstrucción de asa cerrada: Asa dilatada en forma de U o C acompañada de distribución radial de los vasos mesentéricos que convergen en un punto de torsión
Íleo
Sx de insuficiencia de la motilidad intestinal que presenta signos, síntomas y aspecto radiológico de obstrucción en ausencia de una causa mecánica
El ileo posoperatorio es la causa mas frecuente de que se retrase el alta del paciente después de operaciones de abdomen
Fisiopatología
- Reflejos simpáticos inducidos por estrés quirúrgico, liberación de mediadores de respuesta inflamatoria y efectos secundarios anestésicos o analgésicos
La causa más frecuente es la cirugía abdominal , le siguen las infecciones, inflamación y anormalidades electrolíticas y fármacos (opioides)
El retorno de la mobilidad normal es
- En el ID: 24hr
- En el estómago y colon: De los 48h a los tres y cinco días respectivamente
Clínica Se asemeja a la obstrucción intestinal
- Síntomas más comunes: Intolerancia a líquidos y sólidos por la boca, náuseas, ausencia de flatos o evacuaciones, distensión abdominal, no hay ruidos intestinales
- Rutinariamente se espera íleo pos-operatorio, el cual no requiere valoración dx. Si persiste después de 3-5 días de la operación o si se presenta sin una operación se realiza TC (presencia de absceso o septicemia)
Divertículo de Meckel
- Formación sacular del ileon terminal
- Anomalía congénita mas frecuente de TD.
- Es un divertículo verdadero
- Casi 60% de los divertículos tiene mucosa heterotópica (>60% consiste en mucosa gástrica, también hay acinos pancreáticos, glándulas de Brunner, mucosa del colon)
Regla de los 2
- 2% de prevalencia
- Predominio masculino 2:1
- Localización a 2 pies (60 cm) proximales de la válvula ileocecal en adultos.
- La mitad de los que presentan síntomas son menores de 2 años
Fisiopatología
Normalmente el conducto vitelino se oblitera durante la 8° semana del embarazo; la ausencia total o parcial de la obliteración es la causa del divertículo de Meckel.
Clínica
- Asintomáticos a menos que se produzcan complicaciones (incidencia 4%)
- Complicaciones:
-Hemorragias: Más común en niños
-Obstrucción intestinal Presentación más común en adultos
-Diverticulitis: 20% de los pacientes (similar a apendicitis aguda)
-
Isquemia mesentérica
-
- Incidencia baja, 2% de las operaciones de revascularización
- Mayores de 60a
- Vaso comunmente afectado AMS
- Tasa de mortalidad 50-75% (Dx tardío)
- Principal causa: Crónica: Enfermedad vascular ateroesclerótica Aguda: Embolia
Aguda
- Embolia ( 50%); 95% antecedentes de cardiopatía (FA, arritmias, valvulopatía), 50% se afecta la AMS
- Trombosis arterial (30%): Por ateroesclerosis, vasculitis.
- Trombosis venosa (10%): Asintomático
- No oclusiva (15%): Por medicamentos (vasoconstrictor), bajo gasto (shock, arritmia)
Crónica
- Trombosis arterial : Por ateroesclerosis, afectación de 2 vasos
- Neoplasia maligna
- Sx de compresión del tronco celiaco
Aguda
- Clínica:
Dolor abdominal: Intenso/severo, localización difuso o periumbilical, tipo cólico, súbito, posprandial
Distensión abdominal, naúsea, vómito, diarrea, fiebre, acidosis
Crónica
- Clínica
Dolor abdominal: Posprandial, aversión a los alimentos, aumento progresivo de intensidad
Perdida de peso, distensión, nausea y diarrea, acidosis
-
Diagnóstico:
- Lab: Acidosis metabólica, Lucocitosis, CPK, fosfatasa alcalina
- Radiológicos
- Tomografía: Muestra trastonro vascular y lesión isquémica
Ecografía doppler
Manejo
- Estabilización hemodinámica: Líquidos IV
- Anticoagulación sistémica: Heparina
- Reposo digestivo
- Antibiótico de amplio espectro
- Abordaje quirúrgico
Sx Intestino corto
-
- Presencia de < 200 cm de ID residual
- Perdida de la superficie absortiva
- Alteración metabólica y nutricional
Causas:
- Adultos: Resección en cirugía (65%) por isquemia mesentérica, Efecto acumulativo de varias resecciones (25%) como en E de crohn.
- Niños: Enterocolitis necrosante, congénito, vólvulo, atresia intestinal
Tipos:
- Yeyunostomía
- Yeyuno-cólica
- Yeyuno-ileal
- Funcional:
- Más de 60 cm de Intestino: Sin dependencia de NPT
- < 60m: Con dependencia de NPT
- No funcional: < 100 cm: Dependencia de NPT
Clínica: Diarrea, distensión abdominal, desnutrición, perdida de peso, anemia, astenia, deshidratación
Resección de Yeyuno
Disminución de CCK, de secretina y de c enteroendocrinas
- Disminuye secreción pancreática y biliar
- Inhibe secreción y motilidad gástrica
Estasis biliar, colelitiasis
-
Aumento de gastrina, hipersecreción gástrica e inhibición de enzimas pancreáticas
-
-
Intrinsecas
- Causas inflamatorias ( Diiverticulitis, Crohn, lesión isquémica)
- Obturación (Anastomosis Qx, bezoares, cuerpo extraño, heces, litiasis)
Extrinsecas
- Adherencias, hernias, volvulos, abscesos, endometriosis
-
- Deficiencia de volumen intravascular; hemoconcentración, anormalidad electrolítica, leiucocitosis leve
Tratamiento
1) Ayuno, sonda NG
2) Reanimación con líquidos isotónico
3) Antibióticos de amplio expectro
**El tratamiento no quirúrgico tiene éxito en el 60-80% con obstrucción parcial
-
-
Tratamiento
- Diverticulectomía
- Si hay hemorragía: Resección segmentaria de íleon que abarque al divertículo y la úlcera
Tratamiento:
- Nutricional: Enteral ,Parenteral, Vía oral, Mixta
- Farmacológico: Inhibidores de la secreción de gastrina, antidiarreicos,, colestiramina, colecistoquinina
- Recontrucción intestinal
