Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
G2P0A1L1 Preterm Labor with PROM GA 32+1 weeks by date (การรักษา (23/7/62…
G2P0A1L1 Preterm Labor with PROM GA 32+1 weeks by date
ประวัติส่วนตัว
ประวัติ ANC
อายุ 18 ปี
ร่างกายยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่
หลอดเลือดมาเลี้ยงบริเวณมดลูกและปากมดลูกไม่สมบูรณ์
ติดเชื้อแบคทีเรีย ทำให้กระตุ้นการสังเคราะห์ Prostaglandin
เสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
รูปร่างสมส่วน
BMI 21.99 kg/m2
Past pregnancy history
G1 คลอดเองทางช่องคลอด GA33weeks ทารกเพศชาย น้ำหนัก 1900 g ปี 2560
เสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
Past illness
ปฏิเสธโรคประจำตัว การแพ้ยาและอาหาร ไม่เคยได้รับการผ่าตัด
Personal History
เคยสูบบุหรี่ สัปดาห์ 1-2 มวน เลิกสูปเมื่อตั้งครรภ์ 18 weeks
ทารกน้ำหนักตัวน้อย
สารนิโคติน ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดไปสู่รกไม่เพียงพอ
ทารกขาดออกซิเจน
ยับยั้งการสร้าง Collagen( วรพงศ์ ภู่พงศ์, 2559 )
เกิดความผิดปกติของการสร้าง Collagen
ลดความตึงผิวและความยืดหยุ่นของถุงน้ำคร่ำ
1 more item...
รกลอกเสื่อม
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ทารกขาดออกซิเจน
1 more item...
Family History
บุคคลในครอบครัวแข็งแรงดี ไม่มีโรคติดต่อและโรคทางพันธุกรรม
การตรวจร่างกาย
LAB 1
MCV = 78 fl :check:
Hb =11 g / dl :check:
WBC = 11,000 mm3 :check:
LAB 2
WBC = 11,200 mm3 :check:
Hb =11.2 g / dl :check:
Neutrophils = 77 :check:
RBC = morphology :check:
ไตรมาส 1
Normal
ไตรมาส 2
GA 18+3 weeks BP = 112/56 mmHg , P= 100/min , FHR = 158 bpm ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด
Proluton depot 1 เข็ม IM ทุกสัปดาห์
ไตรมาส 3
GA 32+1 weeks BP = 127/68 mmHg, P = 96/min, FHR = 144 bpm มีอาการท้องเเข็ง ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด มีน้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอด
รับจ้างกรีดยาง
อาชีพที่ต้องยืนนาน
กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
เสี่ยงคลอดก่อนกำหนด
Admit LR
ซักประวัติ
CC
มีอาการเจ็บครรภ์ มีท้องแข็งเป็นพักๆ มีน้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอด ไม่มีเลือดออก 4ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PV
Cervix dilate 1 cm หนานุ่ม Station -2 ML
NST
Uterine Contraction
Interval = 6 '
Duration = 30 ''
การรักษา
23/7/62 เวลา 14.00 น.
อาการ
เจ็บครรภ์ถ่วงท้องน้อย ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด มี uterine contraction
แผนการรักษา
5%/D/N/2 1000 cc IV drip 80 cc/hr
Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr * 4 dose
side effect
กล้ามเนื้อเกร็ง อ่อนแรง หรือรู้สึกชา หายใจตื้น มีอาการบวม หรือน้ำหนักเพิ่มอย่างรวดเร็ว ปวดหลังส่วนล่าง ปัสสาวะน้อยหรือไม่ปัสสาวะเลย ปัสสาวะมีเลือดปน
Adalat (10) 1 cap q 15 นาที * 2ครั้ง then q 4 hr until no uterine contraction
side effect
เวียนศีรษะ ผิวหนังแดง อ่อนเพลีย ข้อเท้าบวม เท้าบวม ท้องผูก หายใจหรือกลืนลำบาก หน้ามืด เป็นลม ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะปริมาณลดลง ปวดท้องส่วนบน ดีซ่าน ปวดศีรษะ มองเห็นภาพไม่ชัดเจน อาการเจ็บหน้าอกรุนแรง หัวใจเต้นแรงหรือเต้นไม่เป็นจังหวะ
23/7/62 เวลา18.00 น.
อาการ
สตรีตั้งครรภ์รู้สึกวิตกกังวลมากเนื่องจากยังมีอาการเจ็บครรภ์ แต่ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด มีน้ำเดินออกเปื้อนผ้าอนามัย 1/2 แผ่น ทารกในครรภ์ดิ้นดี FHR 140-150/min มี Contraction I = 7' D = 30'' T = 37.5 องศาเซลเซียส PR = 22/ min BP = 118/73 mmHg
แผนการรักษา
Ampicillin 2 gm IV stat then 1 gm q 6 hr * 4 dose
side effect
ปวดท้อง ถ่ายเหลว คลื่นไส้ อาเจียน ลิ้นบวม ลิ้นดำ ลิ้นเป็นขน คันที่อวัยวะเพศหญิง หรือมีตกขาว
Erythomycin 1
4 oral
7 day
side effect
ปวดศีรษะร่วมกับอาการเจ็บหน้าอก วิงเวียนศีรษะ และหัวใจเต้นเร็วและแรงผิดปกติ คลื่นไส้ ปวดท้องช่วงบน คัน รู้สึกเหนื่อย เบื่ออาหาร ปัสสาวะมีสีเข้ม อุจจาระมีสีซีด ตาหรือผิวมีสีเหลือง
23/7/62 เวลา20.00 น.
อาการ
มี Contraction I = 5' D = 40'' เจ็บครรภ์ Pain score = 4 คะแนน
แผนการรักษา
off Adalat (10)
Bricanyl 5 mg (10 amp)+5%/D/N/2 500 cc IV drip 10 mcg/ min (60 cc/hr) increase dose 5 mcg/min (30 cc/hr)q 20 min uterine contraction persist
side effect
สั่น เซื่องซึม เวียนศีรษะ วิตกกังวล นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ปากแห้ง เหงื่อออก
23/7/62 เวลา20.40 น.
พยาบาล ข ต่อยา Bricanyl เข้าเครื่อง infusion pump rate 80 cc/hr
23/7/62 เวลา21.10 น.
สตรีตั้งครรภ์มีอาการใจสั่น พยาบาล ข ปรับลด rate เหลือ 60 cc/hr ประเมินอาการ PR = 120/min BP = 128/75 mmHg FHR =160-170/min และ Monitor EFM
แผนการรักษา
รายงานแพทย์ซ้ำ
ผล NST/CST
23/7/62 เวลา22.00 น.
อาการ
เจ็บครรภ์ถี่ขึ้นContraction I = 3-4' D = 40-45'' แพทย์มาตรวจเยี่ยมอาการ ได้ตรวจภายใน Cervix dilate 3 cm สตรีตั้งครรภ์เสียใจและนอนร้องไห้
แผนการรักษา
Consult pad
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ต่อทารก
เสี่ยงต่อทารกในครรภ์พร่องออกซิเจนเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวแรงขึ้น
ทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ต่อสตรีตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากมีภาวะถุงน้ำแตกก่อนเจ็บครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ขาดความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติตัวขณะมีภาวะ PROM
หญิงตั้งครรภ์มีภาวะคลอดก่อนกำหนดร่วมกับมีภาวะน้ำเดิน
หญิงตั้งครรภ์ขาดความรู้การเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ประเด็นคุณธรรมเชิงวิชาชีพการพยาบาล
กรณีพยาบาล ก ที่เข้าไปให้การพยาบาลแก่สตรีตั้งครรภ์ แล้วถูกตำหนิ ทำให้พยาบาล ก รู้สึกไม่อยากเข้าไปในการพยาบาลสตรีตั้งครรภ์รายนี้อีก และได้ให้พยาบาล ข เข้าไปให้การพยาบาลแทน ซึ่งผิดกับหลักจริยธรรมวิชาชีพ ในเรื่องของการกระทำต่อผู้ป่วยและครอบครัวด้วยความเป็นธรรม
กรณีแพทย์มี order ให้ Bricanyl 5 mg (10 amp) + 5% D/W 500 cc IV drip rate 60 cc/hr แต่พยาบาล ข ต่อยาเข้าเครื่อง infusion pump ด้วย rate 80 cc/hr ทำให้สตรีตั้งครรภ์มีอาการใจสั่น ซึ่งผิดหลักจรรยาบรรณ เรื่อง พยาบาลพึงป้องกันอันตรายต่อสุขภาพและชีวิตผู้ใช้บริการ
