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RESOLUCIÒN 1995 DE 1999 "HISTORIA CLINICA" (En la presente…
RESOLUCIÒN 1995 DE 1999 "HISTORIA CLINICA"
En la presente resolución se expiden todos los parámetros legales con referente a la historia clínica y su manejo, diligenciamiento, administración, custodia, conservación y principalmente confidencialidad, según parámetros del sistema general de seguridad social en salud y procesos relacionados al cuidado de la información de los pacientes ya sea para interés clínico o cultural
La historia clínica es un documento privado que es llevado a reserva en el cual se contiene la historia medica del paciente con referencia a su estado de salud, procedimientos médicos e intervenciones realizadas por un equipo de salud, de esta manera solo puede ser vista y revisada por terceros solo con autorización previa del usuario
Equipo de salud: son todos los profesionales, técnicos, tecnólogos y auxiliares que intervengan en los procedimientos y de la atención del usuario y dependen directamente de los auditores en salud que vigilen la calidad de sus acciones
Historia clínica para defectos archivísticos: es también un documento reservado, allí se especifican todas las acciones realizadas al paciente en procedimientos y atención así mismo se evidencia el equipo medico que interviene en la calidad de atención del paciente
Archivo de gestión: allí reposan todas las historias clínicas de los pacientes activos y de los que no han asistido a servicios de salud después de pasados cinco años
Archivo central: aquí están las historias clínicas de los usuarios que pasados cinco años hasta la vigencia no han utilizado nuevamente servicios de salud
Archivo histórico: a este archivo son llevadas todas las historias clínicas que son importantes por su bien cultural, científico y principalmente clínico para ser analizadas.
Definiciones
CARECTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Integralidad: dentro de la historia se debe contemplar en incluir aspectos relacionados con la atención del paciente segun aspectos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación dentro de unas esferas biopsicosociales y de aspectos familiares
Secuencialidad: desde un aspecto cronológico y en secuencia deben de ir en orden los procesos de prestación de servicios en salud, de forma que se registren todas las acciones secuenciales por parte de los profesionales en salud
Racionalidad científica: se da según las condiciones de salud del paciente, con unos procedimientos cronológicos adecuadas, según las intervenciones que realice el profesional de la salud bajo la evidencia científica e informativa
Disponibilidad: es la capacidad que se tiene desde los servicios de salud y bajo la vigilancia y dirección de la ley, la utilización de la historia clínica para cuando se requiera
Oportunidad: al momento que ocurre la prestación de los servicios en salud se registra inmediatamente y se anexa a la historia clínica del paciente
APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA
La identificación del usuario para el registro en la historia clínica se realiza con la la cedula de ciudadanía para mayores de edad, tarjeta de identidad a partir de los 7 años o registro civil si es menor de 7 años, si la persona es extranjera se realiza la historia clínica con el pasaporte
Numeración consecutiva de la historia clínica: se debe realizar una numeración según los tipos de registros y será encargada por un diligenciamiento de la misma historia clínica
Identificación del usuario: es necesario los datos del usuario como nombre, edad, sexo, ocupación, teléfono, dirección de residencia, nombre del acompañante, parentesco del acompañante y seguridad social del usuario
Registros específicos: son aquellos que determinan el tipo de servicio en salud de la cual se le brindo al paciente por parte de la entidad prestadora de salud
Anexos: están las pruebas y copias de procedimientos asistenciales realizados al usuario cómo lo son autorizaciones de ordenes para procedimientos y documentos de retiro voluntario de la institución prestadora en servicios de salud
Obligatoriedad del archivo: todas las entidades prestadoras de servicios de salud deben de contener a las historias clínicas en archivo central o histórico para su respectiva privacidad y cuidado
Custodia de la historia clínica: la historia clínica estará en custodia de la entidad prestadora de servicios en salud y cumpliendo con lo establecido en la norma puede entregar copia de la misma historia a el usuario o en su defecto al acudiente o representante del usuario
Acceso a la historia clínica: podrán acceder directamente a la historia clínica 1) el usuario, 2) el equipo de salud, 3) las autoridades judiciales y en salud, 4) personas determinadas por la ley
Retención y tiempo de conservación: la historia clínica se conserva por 20 años según lo dispone la ley después del ultimo día de pasada la atención, debe durar 5 años en el archivo de gestión y 15 años en el archivo central, después de pasado este tiempo se puede destruir la historia clínica
Seguridad de conservación de la historia clínica: desde la entidad prestadora de servicios de salud se deben archivar en un lugar seguro apropiado con características físicas y técnicas apropiadas, así mismo con acceso restringido a excepción de ser un profesional en salud y debe contar con seguridad y vigilancia para impedir la alteración de documentos