insuffisance coronarienne
les étiologies :
on distingue entre :
diagnostic
facteur de risque cardiovasculaire
autres causes : (10'/,)
HTA
diabète type 2
dyslipidémie
Tabagisme
stress psychosocial
obésité abdominale
athérosclérose (90 '/,) : une plaque d'athérome sur la paroi d'artère , formée par le CHL et des autre substances
conséquence : réduction du calibre des artères coronariens
déséquilibre énergétique de coeur : besoins en O2> les apports en
troubles congénitales
.............
spasme coronarien
mal irrigation sanguine du coeur
ischémie myocardique
evolution vers une lésion voir nécrose
peut etre soit
plaque instable
plaque stable
Ancienne ( > 1 mois)
Croissance lente
Noyau lipidique: petite taille
Noyau lipidique: grande taille
croissance rapide
Chape fibreuse: mince
Jeune ( < 1 mois)
cette plaque est à l'origine d'un angor d’effort stable
Chape fibreuse: épaisse
risque de rupture de cette plaque
activation de systéme de caogulation
formation de thrombus = athérothrombose
obstruction soit
partielle de l'artère
complète de l'artère
il s'agit donc d'un syndrome coronarien aigu ST-
il s'agit donc d'un syndrome coronarien aigu ST+
modification de l'ECG
douleur thoracique
mesure des lactates dans le sinus coronarien
puisque il ya production de lactate
diagnostic différentiel avec
signes spécifiques d'un angor
Retro sternale+++, précordiale, épigastrique
Brûlure , enserrement, oppression
Irradiation au niveau de membre supérieur gauche et mâchoires
Sueurs, nausées, vomissements
péricardite aigue
ulcére gastrique / RGO
pleurésie/ pneumopathie
En cas d'un angor d'effort stable
ECG est généralement normal
en cas d'un SCA ST-
en cas d'un SCA ST+
sous décalage de ST
T négative, aplatie ou biphasique
sus décalage transitoire de ST
sus-décalage persistant de ST
marqueurs biologiques de nécrose
troponine +++
CPK MB / myoglobine / LDH/transaminases ..
SCA ST -
SCA ST +
angor d'effort stable
douleur thoracique
ECG souvent NORMAL
Brève (secondes)
sensible à Trinitrine,
soulager par le repos
déclencher suite à l'effort
tropinines : négative
douleur thoracique
dure pendant 20 min
déclencher au repos et à l'effort
le plus souvent sensible à Trinitrine
ECG
anomalies de repolarisation en dehors d'un sus décalage persistant de segment ST
troponine
si elle négative
si elle est positive
il s'agit d'un infarctus de myocarde sans onde Q= nécrose sous endocardique
il s'agit d'un angor instable
douleur thoracique
troponine
ECG dans les 10min
persistance : plus de 30 min
résiste àTrinitrine
intense / au repos et à l'effort
un sus décalage persistant de segment ST
toujours positive
infarctus de myocarde avec onde Q=nécrose transmurale
prise en charge
1*cas d'un angor d'effort stable
pas d'urgence thérapeutique
Exploration à froid
tests d'ischémie
Epreuve d’effort:
ou coroscanner ( examen non invasif )
2*en cas d'un angor instable
3* en cas d'un infarctus de myocarde
urgence thérapeutique +++
Objectif thérapeutique initial: stabiliser la plaque par les moyens
pharmacologiques puis faire la coronarographie.
traitement pharmacologique = traitement symptomatique
coronographie
consiste à l’opacification des artères coronaires
par un produit de contraste.
afin de déceler et localiser les zones de rétrécissement ou de sténose provoquées par la plaque d'athérosclérose ou d'athérome .
dans les 24 à 48h afin de prévenir l'évolution vers IDM
b-bloquant/ dérivés nitrés
oxygénothérapie / morphine (+/-)
aspirine
anti-agrégant plaquettaire : HFN OU HBPM
ou coronarographie ( examen invasif)
urgence thérapeutique +++
Objectif thérapeutique: reperfusion en urgence par
thrombolyse ou angioplastie primaire
2/thrombolyse
1/angioplastie primaire
dans les 2h si salle de cathétérisme disponible sur place ou ailleurs
ponction de l’artère radiale ou fémorale
soit à l'aide
d' un stent nu
d'un stent actif
le traitement anti-agrégant plaquettaire aura lieu de 4 à 6 semaines
le traitement anti-agrégant plaquettaire aura lieu 6 à 12 mois pour éviter le risque d'une réstenose
indiquer chez les patients à haut risque
sténose de l'interventriculaire antérieure
diabétique
lésions longues ( plus de 15 mm de long)
ou
en cas de non disponibilité d'une salle de cathétérisme
doit se faire dans les 10 min
à base de fibrinolytiques :dissoudre le caillot
fibrino-cruorique et recanaliser l’artère
●Streptokinase:
●Autres molécules: Urokinase, Alteplase, Reteplase….
●Tenecteplase:molécule de choix 1 seule injection iv (dose selon poids)
conditions à respecter ⚠
Absence de Contre indications
Douleur thoracique < à 12h
hémorragie digestive
AVC hémorragique / AVC ischémique dans les 6 mois précédants
grosesse
anticoagulant oral ....
hépathopathie évoluée
douleur thoracique < 12h
3/évaluation au bout de 45 min
si succès: il ya régression de la douleur thoracique
ou régression du sus-décalage de ST (+50%) *coronographie dans les 2 à 24h
si Echec: il ya persistance de la douleur thoracique et/ou
du sus-décalage de ST: envoyer le patient pour une
angioplastie de sauvetage
4* prévention secondaire post SCA ( soit ST- OU ST+)
BASIC
statine (atorvastatine à vie )
objectif : LDL-C <0.7 g/L
IEC
anti-agrégant plaquettaire : association d'aspirine à vie (250 mg /j ) + clopidogrel ( 75 mg/j)
controle des facteurs de risque cardiovasculaire associés : TABAC / surcharge pondérale / dyslipidémie / diabète/HTA
beta-bloquant /objectif : FC 50-60bpm
si contre indication absolue , vérapamil
en cas d'intolérance on utilise ARAII ( valsartan)
