insuffisance coronarienne

les étiologies :

on distingue entre :

diagnostic

facteur de risque cardiovasculaire

autres causes : (10'/,)

HTA

diabète type 2

dyslipidémie

Tabagisme

stress psychosocial

obésité abdominale

athérosclérose (90 '/,) : une plaque d'athérome sur la paroi d'artère , formée par le CHL et des autre substances

conséquence : réduction du calibre des artères coronariens

déséquilibre énergétique de coeur : besoins en O2> les apports en

troubles congénitales

.............

spasme coronarien

mal irrigation sanguine du coeur

ischémie myocardique

evolution vers une lésion voir nécrose

peut etre soit

plaque instable

plaque stable

Ancienne ( > 1 mois)

Croissance lente

Noyau lipidique: petite taille

Noyau lipidique: grande taille

croissance rapide

Chape fibreuse: mince

Jeune ( < 1 mois)

cette plaque est à l'origine d'un angor d’effort stable

Chape fibreuse: épaisse

risque de rupture de cette plaque

activation de systéme de caogulation

formation de thrombus = athérothrombose

obstruction soit

partielle de l'artère

complète de l'artère

il s'agit donc d'un syndrome coronarien aigu ST-

il s'agit donc d'un syndrome coronarien aigu ST+

modification de l'ECG

douleur thoracique

mesure des lactates dans le sinus coronarien

puisque il ya production de lactate

diagnostic différentiel avec

signes spécifiques d'un angor

Retro sternale+++, précordiale, épigastrique

Brûlure , enserrement, oppression

Irradiation au niveau de membre supérieur gauche et mâchoires

Sueurs, nausées, vomissements

péricardite aigue

ulcére gastrique / RGO

pleurésie/ pneumopathie

En cas d'un angor d'effort stable

ECG est généralement normal

en cas d'un SCA ST-

en cas d'un SCA ST+

sous décalage de ST
T négative, aplatie ou biphasique
sus décalage transitoire de ST

sus-décalage persistant de ST

marqueurs biologiques de nécrose

troponine +++

CPK MB / myoglobine / LDH/transaminases ..

SCA ST -

SCA ST +

angor d'effort stable

douleur thoracique

ECG souvent NORMAL

Brève (secondes)

sensible à Trinitrine,

soulager par le repos

déclencher suite à l'effort

tropinines : négative

douleur thoracique

dure pendant 20 min

déclencher au repos et à l'effort

le plus souvent sensible à Trinitrine

ECG

anomalies de repolarisation en dehors d'un sus décalage persistant de segment ST

troponine

si elle négative

si elle est positive

il s'agit d'un infarctus de myocarde sans onde Q= nécrose sous endocardique

il s'agit d'un angor instable

douleur thoracique

troponine

ECG dans les 10min

persistance : plus de 30 min

résiste àTrinitrine

intense / au repos et à l'effort

un sus décalage persistant de segment ST

toujours positive

infarctus de myocarde avec onde Q=nécrose transmurale

prise en charge

1*cas d'un angor d'effort stable

pas d'urgence thérapeutique

Exploration à froid

tests d'ischémie

Epreuve d’effort:

ou coroscanner ( examen non invasif )

2*en cas d'un angor instable

3* en cas d'un infarctus de myocarde

urgence thérapeutique +++

Objectif thérapeutique initial: stabiliser la plaque par les moyens
pharmacologiques puis faire la coronarographie.

traitement pharmacologique = traitement symptomatique

coronographie

consiste à l’opacification des artères coronaires
par un produit de contraste.

afin de déceler et localiser les zones de rétrécissement ou de sténose provoquées par la plaque d'athérosclérose ou d'athérome .

dans les 24 à 48h afin de prévenir l'évolution vers IDM

b-bloquant/ dérivés nitrés

oxygénothérapie / morphine (+/-)

aspirine

anti-agrégant plaquettaire : HFN OU HBPM

ou coronarographie ( examen invasif)

urgence thérapeutique +++

Objectif thérapeutique: reperfusion en urgence par
thrombolyse ou angioplastie primaire

2/thrombolyse

1/angioplastie primaire

dans les 2h si salle de cathétérisme disponible sur place ou ailleurs

ponction de l’artère radiale ou fémorale

soit à l'aide

d' un stent nu

d'un stent actif

le traitement anti-agrégant plaquettaire aura lieu de 4 à 6 semaines

le traitement anti-agrégant plaquettaire aura lieu 6 à 12 mois pour éviter le risque d'une réstenose

indiquer chez les patients à haut risque

sténose de l'interventriculaire antérieure

diabétique

lésions longues ( plus de 15 mm de long)

ou

en cas de non disponibilité d'une salle de cathétérisme

doit se faire dans les 10 min

à base de fibrinolytiques :dissoudre le caillot
fibrino-cruorique et recanaliser l’artère

●Streptokinase:

●Autres molécules: Urokinase, Alteplase, Reteplase….

●Tenecteplase:molécule de choix 1 seule injection iv (dose selon poids)

conditions à respecter ⚠

Absence de Contre indications

Douleur thoracique < à 12h

hémorragie digestive

AVC hémorragique / AVC ischémique dans les 6 mois précédants

grosesse

anticoagulant oral ....

hépathopathie évoluée

douleur thoracique < 12h

3/évaluation au bout de 45 min

si succès: il ya régression de la douleur thoracique


ou régression du sus-décalage de ST (+50%) *coronographie dans les 2 à 24h

si Echec: il ya persistance de la douleur thoracique et/ou
du sus-décalage de ST: envoyer le patient pour une
angioplastie de sauvetage

4* prévention secondaire post SCA ( soit ST- OU ST+)

BASIC

statine (atorvastatine à vie )
objectif : LDL-C <0.7 g/L

IEC

anti-agrégant plaquettaire : association d'aspirine à vie (250 mg /j ) + clopidogrel ( 75 mg/j)

controle des facteurs de risque cardiovasculaire associés : TABAC / surcharge pondérale / dyslipidémie / diabète/HTA

beta-bloquant /objectif : FC 50-60bpm

si contre indication absolue , vérapamil

en cas d'intolérance on utilise ARAII ( valsartan)

sca_arteres