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Insuffisance coronaire (Étiologies (Athérosclérose coronaire 90% (PLAQUE…

- - - - PLAQUE
        D’ATHEROME
        STABLE
        
        Ancienne ( > 1 mois)
        Chape fibreuse:
        épaisse,
        calcifiée,
        riche en fibres musculaires lisses
        Noyau lipidique:
        petite taille
        Croissance lente
        
        Angor d’effort stable (AES)
      - PLAQUE
        D’ATHEROME
        INSTABLE
        
        Jeune ( < 1 mois)
        Chape fibreuse:
        mince , fissurée, ulcérée
        Noyau lipidique:
        grande taille,
        richement vascularisé,
        Riche en macrophages, croissance rapide
        
        Risque de rupture
        et
        évacuation
        de son contenu
        dans la
        lumière coronaire +++:
        Agrégation plaquettaire
        
        formation de thrombus
        
        Syndrome
        coronarien aigu (SCA)
        
        ST-
        
        Si thrombus partiellement occlusif
        
        ST+
        
        Si thrombus totalement occlusif
  - - - Spasme coronaire
      - Syphilis
      - Congénitales
      - Dissection aortique type A
      - Hypercholestérolémie familiale
      - Coronarite inflammatoire
- - - - Inhibiteur de la voie
        de Thromboxane A2
        : Aspirine
        
        à vie
        
        Dose de charge :160 – 325 mg iv ou vo puis 75 à 250 mg/j
        
        MA
        
        Elle inhibe le site actif de la cyclooxygénase 1 plaquettaire, en l'acétylant (inhibition irréversible, toute la vie de la plaquette)
        A faibles doses, l'aspirine inhibe davantage la cyclooxygénase plaquettaire qui produit des thromboxanes que la cyclo-oxygénase endothéliale qui produit le PGI2
        prolonge le temps de saignement pendant plusieurs jours après une prise unique
        
        EI
        
        Hémorragie sévére
        Hémorragie digestive
        Neutropénie sévére
        Thrombopénie sévére
        
        CI
        
        Allaitement
        Ulcére GO
      - Inhibiteurs des récepteurs P2Y12:
        Clopidogrel 75 mg (Plavix®):
        
        pendant 1 an
        
        dose de charge :300 à 600 mg puis 1 cp /j
        
        Interférence avec les médicaments métabolisés à travers le cytochrome P450, essentiellement les IPP
        
        MA
        
        Inhibition sélective et irréversible de la fixation de l'ADP à son récepteur plaquettaire (P2Y12), et donc l'activation du complexe GPIIb/IIIa,
        
        EI
        
        Hémorragie sévére
        Hémorragie digestive
        Neutropénie sévére
        Thrombopénie sévére
        
        CI
        
        Grocesse
        Allaitement
    - - HNF
        
        Posologie: 1 mg = 100 UI
        Dose de charge: 60 – 70 UI /kg IVD puis 12 – 15 UI / Kg / Heure à la PSE
        
        Molécule de choix en cas d’insuffisance rénale
        
        anti Xa = anti IIa
        
        Surveillances
        biologiques
        
        TCA
        Héparinemie ( activité anti Xa ) : 0,2 - 0,5 UI / ml
        plaquettes(2 fois/sem)
      - HBPM
        
        anti Xa > anti IIa
        
        Surveillances
        biologiques
        
        Prophylaxie:
        plaquettes(2 fois/sem)
        fonction rénale +++
        Traitement curatif : Dosage de l’activité anti Xa
        . N : 0,1 – 0,4 UI/ml (personnes à risques: IR, Obèse,..)
        
        Contre indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère
        
        Dose de charge: 0.3 mg /Kg IVD puis 1 mg/ Kg sc 2 fois /j
      - EI: thrombopénie induite par héparine
        
        Recherche d’AC « antiPF4 – héparine »
        . Prévention: Surveillance des plaquettes
        Relais AVK dès que possible
    - - Dérivé nitré
        (non systématique au long cours)
        
        MA
        
        Vasodilatateurs coronaires, artériels et veineux ++
        Diminuent la post-charge, la pré-charge, le volume de remplissage diastolique et la tension pariétale du VG
        Ce qui permet d’améliorer le débit coronaire ++++
        
        EI:
        
        Tachycardie réflexe
        Céphalées
        Bouffées vasomotrices
        Troubles digestifs
        Hypotension orthostatique
        Échappement thérapeutique : diminution des effets lors d’une utilisation prolongée traitement discontinu (intervalle libre de 12h la nuit)
      - Les béta-bloquants
        À vie
        
        Propriétés pharmacologiques
        
        Effets cardiaques::I-C-D-
        Effets extracardiaques:Blocage des récepteurs béta 2 : bronchoconstriction, hypoglycémie
        
        Cardio sélectivité ou béta1 (sélectivité relative) : limite les effets liés au blocage des récepteurs béta 2 (vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie)
        Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) ou activité béta agoniste partielle : limite l’effet bradycardisant et le risque d’aggravation de syndrome de Raynaud
        
        Dans l’angor, privilégier un béta bloquant sans ASI afin d’obtenir un important effet bradycardisant
        Ex: Atenolol
        
        Ei
        
        Asthénie
        I-===> Insuffisance cardiaque
        C-===> Bradycardie
        D-===> BAV
        Hypotension
        Béta 2 -: Crise d’asthme
        Vasoconstriction==> syndrome de Raynaud
        Hypoglycémie (attention ++ chez le diabétique car les béta bloquants masquent les signes d’hypoglycémie : tachycardie, tremblements…
        Passage BHE : insomnie, cauchemars
        Impuissance
        
        CI
        
        Asthme
        
        Insuffisance cardiaque congestive non contrôlée
        
        Bradycardie < 45 / min
        
        BAV de haut degré non appareillé
        
        Phénomène de Raynaud
        
        Indications
        
        Traitement de fond de l'angor d'effort
        Infarctus du myocarde
        Hypertension artérielle
      - IC
        (inhibiteurs
        calciques)
        
        Propriétés
        pharmacologiques
        
        Diltiazem
        , Vérapamil,
        Bepridil
        
        : inotrope négatif, chronotrope -, ralentissement de la conduction
        Effets: antiangoreux, antihypertenseur et antiarythmique
        
        Dihydropyridines
        
        effet vasodilatateur artériel et coronarien sans effet inotrope négatif et chronotrope négatif
        
        EI
        
        Diltiazem et Verapamil
        Bradycardie, BAV
        Hypotension
        Bépridil:
        Torsades de pointe
        Troubles digestif : diarrhées
        Bradycardie
        Dihydropyridines :
        Œdèmes, céphalées, flush, hypotension
    - - IEC ou ARA ||
        (À vie)
        
        Permettent de limiter le remodelage myocardique +++
        Indications préférentielles: HTA – Diabète – insuffisance cardiaque +++
      - Statines (à vie)
        
        Indications
        
        Hypercholestérolémie pures ou mixtes
        Prévention cardiovasculaire
      - Fibrates
        
        Hypertriglycéridémies endogènes
        Hypercholestérolémie essentielle (IIa)
- - - - Nu
        
        15 à 20 % resténose progressive du vaisseau
      - Actif
        
        Indications:
        Insuffisance coronaire symptomatique imputable à des lésions de diamètre 2,5-3,5mm des artères coronaires natives
        uniquement chez les patients à haut risque de resténose
        Patient diabétique
        ésions longues (de plus de 15mm de long)
        Sténose de l’interventriculaire antérieure proximale
        
        Avantage: le taux de resténose est passé à 3 % .
      - Précautions particulières
        La mise en place d’un stent nécessite une bithérapie par les Anti agrégeant Plaquettaire AAP : Asprine + Clopidogrel jusqu’à endothelialisation totale du stent qui de l’ordre de
        4 à 6 Semaines pour stent nus 🡺 AAP 6 semaines
        6 mois pour stents actifs 🡺 AAP 12 mois
        Pour les deux types de stents l’aspirine doit être poursuivie à vie.
  - - - AVC hémorragique/ischémique
        Traumatisme
        Hémorragie digestive
        Diathése hémorragique
        Dissection aortique
        Ponction non compressible
  - - - Centre avec KT
        
        Angioplastie primaire (60min)
      - Centre sans KT
        
        Salle de KT disponible dans 2 h
        
        Oui
        
        Angioplastie primaire
        
        Non
        
        Thrombolyse(10min)
        
        Succés ==>coranographie (2-24h)
        
        Echec==>
        ATC de sauvetage
- - - - Péricardite aigue
      - Insuffisance coronaire
        
        DOULEUR
        THORACIQUE
        ANGINEUSE
        (d’origine coronaire):
        
        Caractéres
        
        Retro sternale+++, précordiale, épigastrique
        
        Brûlure , enserrement, oppression
        
        Irradiation MSG et mâchoires
        
        Sueurs, nausées, vomissements
        
        ATTENTION: douleur atypique
        (diabétique ++, sujet âgé)
        
        Classification :
        
        Angor d’effort stable (AES)
        
        Physiopathologie
        
        plaque coronaire stable
        
        Clinique
        
        Angor d’effort: effort bien déterminé, DT brève, cédant à l'arrêt de l’effort ou Trinitrine, durée > 1 mois +++
        
        ECG
        
        toujours inter-critique. Généralement normal
        
        Pas d’urgence thérapeutique ++++
        
        Exploration
        
        1 more item...
        
        SYNDROME
        CORONARIEN
        AIGU (SCA)
        
        Définition
        
        Syndrome clinico-électro-biologique en rapport avec une insuffisance coronaire aigue face aux besoins en O2 du myocarde
        
        facteurs
        de risque
        cardiovasculaire
        
        5 more items...
        
        2 types
        
        SCA ST-
        (sans sus-décalage
        persistant de ST)
        
        7 more items...
        
        SCA ST+
        (avec sus-décalage
        persistant de ST)
        
        3 more items...
        
        Complications
        
        Mécanique
        
        1 more item...
        
        Ischémique
        
        1 more item...
        
        Arythmique
        
        1 more item...
        
        Embolique
        
        1 more item...
        
        Inflammatoire
        
        1 more item...
        
        Hémorragique
      - Myocardite aigue
      - Rétrécissement aortique symptomatique d’angor
      - CMH obstructive