Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล (ข้อที่ 1 : เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน…

- - - - เพื่อดูแลให้ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
    - - ไม่พบอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว มีปีกจมูกบาน มี chest retraction ปลายมือปลายเท้าเขียว
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        T = 35.8 - 36.6°C
        PR = 70-190 bpm.
        RR = 40-60 bpm.
        BP = 71/39 – 109/73 mmHg.
        O2sat = 90-95 %
  - - - 4.1 ดูแลให้ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจโดย คือ ET tube ทางปาก และดูแลไม่ให้ท่อเลื่อนหลุด ไม่ให้สายดึงรัง หัก พับ งอหรือมีการเลื่อนหลุดของสาย สังเกตตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ จะอยู่ที่ mark 7 และดูแล mode และ setting ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นไปตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - 4.2 ถ้าภาวะมีหยุดหายใจ (apnea) ให้การพยาบาลโดยการให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
- - - - เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับสาร surfactant
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับสาร surfactant ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจเกิน, เลือดออกในปอด, การติดเชื้อ
      - Lab. ABG อยู่ในระดับปกติ
      - Chest x – ray ไม่พบ ground glass
  - - - 3.1 ตรวจสอบ ET tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง โดยสังเกตตำแหน่งของ ET tube และตรวจสอบให้แน่ใจว่าอยู่เหนือ Carina มา 2 cm.เพื่อทดสอบ
      - 3.2 ดูดเสมหะให้ผู้ป่วยใน ET tube เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ก่อนการให้ยา เพื่อให้ยาสามารถลงไปในปอดได้อย่างทั่วถึง
      - 3.3 ตรวจสัญญาณชีพ ของผู้ป่วยก่อนเริ่มทำการรักษา พร้อมทั้งติดตั้งอุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพที่จำเป็น เช่น EKG monitor , Pulse oxymitor , BP monitor เป็นต้น เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการประเมิน การตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาที่ได้รับ
      - 3.4 จัดเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ที่จำเป็นต่อการรักษา ให้อยู่ในสภาพที่พร้อมจะใช้งานได้ทันที
      - 3.5อธิบายให้ญาติผู้ป่วยเข้าใจถึงขั้นตอนการรักษา และเปิดโอกาสให้ญาติได้มีโอกาสซักถามข้อสงสัย เพื่อลดความวิตกกังวลของญาติ
    - - 4.1 ศีรษะและตัวทารกตะแคงไปทางขวาประมาณ 45 °
      - 4.2 ศีรษะและตัวทารกตะแคงไปทางซ้ายประมาณ 45 °
- - - - เพื่อให้อุณหภูมิกายอยู่ในระดับปกติ
    - - Temp. อยู่ระหว่าง 35.8 - 36.6 °C (วัดทางรักแร้)
      - ไม่มีอาการเครียดจากความเย็น เช่น ซึม ดูดนมไม่ดี เขียว หยุดหายใจ
  - - - 1.1 อาการของ Hypothermia เช่น เขียวตามปลายมือปลายเท้า ซึม กระสับกระส่าย ผิวหนังซีดเย็น หายใจเร็วรับนมไม่ได้ น้ำหนักไม่เพิ่ม
      - 1.2 สังเกตอาการของ Hyperthermia เช่น ผิวหนังแดงขึ้นและร้อน หายใจเร็ว อุณหภูมิมากกว่า 37.4 °C เป็นต้น
    - - 2.1 หลีกเลี่ยงการวางทารกบนพื้นที่ผิวที่เย็น เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนด้วยการนำ
      - 2.2 หลีกเลี่ยงการเปิด incubator บ่อยๆ และตรวจสอบอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมไม่ให้เย็นมากเกินไป เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยการพา
      - 2.3 ดูแลผิวทารกให้แห้งอยู่เสมอ ควรเปลี่ยนผ้าอ้อมทันที่เปื้อนปัสสาวะ และหลังเช็ดตัวควรซับให้แห้งเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนด้วยการระเหย
      - 2.4 ดูแลเตียงให้อยู่ห่างจากผนังห้องที่เย็น ประตู หน้าต่าง เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากการแผ่รังสี
- - - - ได้รับ Breast Milk P24 2 cc x 8 Feed
      - ได้รับ 20% SMOF (2 gm/k/hr) 6 ml. IV drip in 20 hr.
      - ได้รับ 10% TPN IV 2ml./hr.
  - - - เพื่อให้ได้รับสารน้ำ และสารอาหาร ให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายในระยะเปลี่ยนผ่าน
      - เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ
    - - Lab. e'lyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนี้
        Na = 136-145 mmol/L
        K = 3.5-5.1 mmol/L
        Cl = 98-107 mmol/L
        CO2 = 22-29 mmol/L
        Ca = 8.4-10.2 mmol/L
        Mg = 1.6-2.6 mmol/L
        Po4 = 2.3-4.7 mmol/L
      - ทารกมีน้ำหนักตัวลดลงไม่เกิน 10% ของน้ำหนักแรกเกิด
      - ให้สารอาหารทางสายยางและทางหลอดเลือดดำได้ปกติ โดยไม่มี Content เหลือ
      - ทารกมีการขับถ่ายปัสสาวะ > 0.5- 1 cc/kg/hr.
      - 5.ทารกมีการขับถ่ายอุจจาระ
- - - - เพื่อให้เด็กมีอาการตัวเหลืองลดลง
    - - ระดับบิลิรูบินอยู่ในเกณฑ์ปกติ < 5 mg/dL.
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะบิลิรูบินสูง ได้แก่ ผิวหนัง ตาไม่เหลือง
  - - - 5.1 ตรวจสอบประสิทธิภาพการทำงานของเครื่องส่องไฟ อายุการใช้งานของหลอดไฟ ไม่เกิน 2,400 hr.
      - 5.2 ปิดตาด้วยแผ่นปิดตา ไม่ห่อตัวหรือใส่ผ้าอ้อมขณะได้รับการส่องไฟ เพื่อเพิ่มพื้นที่สัมผัสแสงของทารก
      - 5.3จัดระยะห่างระหว่างหลอดไฟแอลอีดีกับตัวทารกให้ใกล้มากที่สุดที่แสงไฟไม่ทำลายหรือไหม้ผิวหนังของทารก คือ ประมาณ 20-30 cm. ซึ่งให้พลังงานแสง 30-40 µW/cm3/nm. ในช่วงความยาวคลื่น 450-460 nm. หรือระยะห่างประมาณ 10-15 cm.
      - 5.4 ควรใช้ผ้ากันไว้โดยรอบแผงไฟทั้ง 5 ด้านเพื่อช่วยป้องกันการกระจายของแสง เอากระดาษปิด probe ตรงหน้าท้อง เพื่อไม่ให้เกิดผิวหนังไหม้
      - 5.6 สังเกตอาการข้างเคียงที่เกิดจากอาการส่องไฟรักษา เช่น จอประสาทตาถูกทำลาย ไข้ อุณหภูมิกายสูง ถ่ายเหลว ปัสสาวะออกน้อย ผื่น ผิวหนังไหม้ Bronze baby
- - - - เพื่อให้มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการที่เหมาะสม
    - - เด็กไม่มีอาการและอาการแสดงของสัญญาณสื่อความเครียด ได้แก่ การชูมือขึ้นเหมือนบิดขี้เกียจ คิ้วขมวด หน้าผากย่น ปิดตาแน่น ริมฝีปากขยายกว้าง กำมือ หรือร้องไห้
      - สิ่งแวดล้อมที่ขัดขว้างการเจริญเติบโตของทารกลดลง ได้แก่ แสงจ้า เสียงเกิน 45 dB. และการทำหัตถการต่างๆ
  - - - 2.1. ประเมินและบันทึกระยะหลับ-ตื่น ของทารกทุกราย เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลและปรับกิจกรรมการพยาบาลให้เหมาะสมตามระยะหลับตื่นของทารกเกิดก่อนกำหนด ทั้งนี้ในการทำกิจกรรมพยาบาลนั้นควรทำขณะที่ทารกตื่น และทำในครั้งเดียวกัน เพื่อลดการรบกวนทารก
      - 2.2 ควบคุมระดับแสง โดยใช้ผ้าคลุม incubator ทั้งด้านบน ซ้าย-ขวา ด้านหน้าและด้านหลัง และเสียงในหอผู้ป่วยให้อยู่ในเกณฑ์ตามที่มาตรฐานกำหนดโดยควบคุมระดับของเสียงในหอผู้ป่วยไม่ควรเกิน 45 dB. ควบคุม
- - - - เพื่อป้องกันการติดเชื้อในร่างกาย
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย ร้องไห้ มีไข้/ตัวเย็น หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน ซีด ตัวลายเป็นจ้ำ ท้องอืด ตัวเหลือง Hypoglycemia เป็นต้น
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        T = 35.8 - 36.6°C
        PR = 70-190 bpm.
        RR = 40-60 bpm.
        BP = 71/39 – 109/73 mmHg.
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        WBC count = ค่าปกติ 5,000-10,000 cell/cu.mm.
        Neutrophil = ค่าปกติ 54-62%
        Lymphocyte = ค่าปกติ 25-33%
        Monocyte = ค่าปกติ 3-7%
        Eosinophil = ค่าปกติ 1-3%
        Basophil = ค่าปกติ 0-0.75%
  - - - 2.1 Ampicillin inj. iv 120 mg. q 12 hr. และติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ปวดท้องอย่างรุนแรง ท้องเสียมาก หรืออุจจาระเป็นเลือด มีไข้ หนาวสั่น ปวดเมื่อยตามร่างกาย มีอาการคล้ายเป็นไข้หวัดใหญ่ รู้สึกอ่อนเพลียผิดปกติ เกิดแผลฟกช้ำหรือมีเลือดออกง่าย
      - 2.2 Cefotaxime inj. iv 120 mg. q 12 hr. และติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ หนาวสั่น มีไข้ หรือเจ็บคอ อาการชัก อาการที่บ่งถึงปัญหาของตับ เช่น ปัสสาวะมีสีเข้ม อุจจาระมีสีซีด เบื่ออาหาร ปวดท้องข้างขวา ตาและผิวมีสีเหลือง รอยช้ำหรือเลือดออกผิดปกติ รู้สึกเหนื่อย หรืออ่อนเพลีย