Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Dengue hemorrhagic fever (DHF) ไข้เลือดออกเดงกี (ระบบหายใจ…
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
ไข้เลือดออกเดงกี
ระบบหายใจ
กลไกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
:fountain_pen:ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกมีค่าฮีมาโตคริตสูงขึ้น : เนื่องจากพลาสมารั่วออกไปจากผนังของเส้นเลือดฝอยที่มีภาวะรั่วมากขึ้น (increased vascular permeability) ทำให้มีน้ำรั่วออกมาอยู่ในช่องปอด,ช่องท้อง, ช่องเยื่อหุ้มหัวใจเป็นจำนวนมาก ซึ่งพบว่าพลาสมาได้มีการรั่วออกไปจากภายในหลอดเลือดในระยะไข้ของโรค ประมาณวันที่ 2-3 ของไข้และจะเห็นชัดเจนในระยะช็อค ทำให้มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดอมีอาการหายใจลำบาก ไอ มีเสมหะเป็นฟองหรือเสมหะปนเลือด และมีน้ำในช่องท้องทำให้แน่นอึดอัดหายใจไม่สะดวก
อาการและอาการแสดง
15 ต ค 60
:!: 19. 35 น
เข้ารับการรักษาที่รพ.ชุมชน 2 วัน ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้น เริ่มมีอาการไอ หายใจเหนื่อยหอบ
:!:19.45 น
-หายใจเร็ว 48 ครั้ง/นาที
-ผลการ CXR พบ Plueral effution both lung
-วัด SPO2ได้ 93%
-ชั่งน้ำหนักตอนแรกได้ BW 17 kg ปัจจุบันหนัก 20 kg
16 ต ค 60
:!:03.25 น
-RR = 48 ครั้ง/ นาที
-O2 Sat RA = 99% :
:!:07.30 น
-RS = decrease breath sound Rt lung - effusion,
-RR=36 ครั้ง/นาที
แผนการรักษาที่เกี่ยวข้องกับระบบนี้น
15 ต ค 60
:red_flag:19. 35 น รับใหม่จาก OPD
-CXR PA ก่อนขึ้น ward
(เพื่อดูพยาธิสภาพที่ปอดเนื่องจาก-ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นเริ่มมีอาการไอหายใจเหนื่อยหอบ)
:red_flag:19.45 น
-on O2 cannula 2 LPM
Keep SPO2 ≥ 95% (เนื่องจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการหายใจเร็ว 48 ครั้ง/นาที วัด SPO2 ได้ 93%)
:red_flag:22.00 : น
-แพทย์ตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วย สั่งแผนการรักษาเพิ่ม CXR พรุ่งนี้เช้า
(เพื่อติดตามน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด)
16 ต ค 60
:red_flag:03. 25 น
-on O2 cannula 2 LPM
-ส่ง CXR
(เนื่องจากผู้ป่วยยังมีอาการหายใจเร็ว RR = 48 ครั้ง/นาที และมีแผนการรักษาให้ CXR เพื่อติดตามน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด)
:red_flag:21.00 น
-Lasix 10 mg vein
(เพื่อขับน้ำออกจากร่างกาย รวมถึงในปอด)
:red_flag: 23.56 น
-ส่ง CXR พรุ่งนี้เช้า
(เพื่อติดตามดูพยาธิสภาพที่ปอด)
:red_flag:07.30 น
-on O2 cannula 3 LPM
Keep SPO2 ≥ 95%
(เนื่องจากพบว่าผู้ป่วย มีการหายใจ=36 ครั้ง/นาที decrease breath sound Rt lung- effusion ผู้ป่วยมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด ทำให้พื้นที่การแลกเปลี่ยนแก๊ส O2 ลดลง แพทย์จึงมีแผนการรักษาให้ on O2 cannula 3 LPM Keep SPO2 ≥ 95% เพื่อเพิ่ม O2 ในปอด)
การวางแผนการพยาบาล
:<3:พร่องออกซิเจนเนื่องจากพื้นที่แลกเปลี่ยนแก๊สลดลงจากการมีของเหลวคั่งในเยื่อหุ้มปอด
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ วัด O2 sat เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
2.ฟังเสียงปอดด้วย stethoscope เพื่อประเมินอาการผิดปกติ พร้อมทั้งสังเกตอาการภาวะขาดออกซิเจน เช่น หายใจเร็ว หายใจหอบ ผิวหนัง ปลายมือปลายเท้า ริมผีปากเขียวคล้ำ
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ O2 Cannular 2 LPM และปรับเป็น 3 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์
4.จัดท่านอน Fowler position 30-45 องศา เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีแลกเปลี่ยนแก๊สได้มากขึ้น
5.ดูแลให้ได้รับยา Lasix 10 mg และปรับเป็น 20 mg vein ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อขับน้ำออกจากปอด
6.ติดตามสัญญาณชีพโดยเฉพาะอัตราการหายใจ ค่า O2 sat ผลการตรวจ CXR ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
พยาธิสภาพ
การเปลี่ยนแปลงพยาธิสรีวิทยาที่สำคัญๆ
การแข็งตัวของเลือดบกพร่อง (coagulopathy) และมี acute DIC
อายุของเกล็ดเลือดสั้นลงมากในระยะเฉียบพลัน แต่จะกลับเป็นปกติในระยะฟื้นตัว
จำนวนเกล็ดเลือดลดลงและมีหน้าที่ของเกล็ดเลือดบกพร่อง
ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อน คือ ตับวาย อาจจะมีการแข็งตัวของเลือดบกพร่องจากหน้าที่ของตับเสียไป โดยจะพบที่ตับมากกว่าที่ม้าม
โดยสรุปพยาธิสรีรภาพที่สำคัญของไข้เลือดออก คือ มีความผิดปกดิในระบบการแข็งตัวของเลือด และมีการรั่วของพลาสมา การรั่วของพลาสมามีลักษณะเฉพาะ คือ พลาสมาจะรั่วไปที่ช่องเยื่อหุ้มปอดและช่องท้อง ผู้ป่วยจะไม่มีอาการบวมให้เห็นขณะมีภาวะช็อก ถ้ามีการรั่วของพลาสมามาก ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกจากภาวะ hypovolemia
มีการเปลี่ยนแปลงที่หลอดเลือดฝอย พบว่า หลอดเลือดฝอยเปราะและแตกง่าย (fragility) ทำให้การทดสอบ tourniquet เป็นผลบวก
อาการและการแสดง
มี 3 ระยะ
ระยะวิกฤต หรือระยะช็อค (critical phase) เกิดเมื่อไข้ลดลง มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่เรียกว่า โรคไข้เลือดออกเดงกี่ระยะช็อค (Dengue shock syndrome) พบมีการรั่วของพลาสม่าออกนอกหลอดเลือดและมีเกล็ดเลือดต่ำ ข้อมูลบ่งชี้คือค่าฮีมาโตคริตเพิ่มมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 20 จากค่าเดิม ระดับอัลบูมินและโปรตีนในเลือดลดลง ชีพจรเบาเร็วความดันโลหิตลดต่ำ ต่ำลงค่าความต้านทานของหลอดเลือด (peripheral resistance) เพิ่มขึ้นทำให้ค่า pulse pressure แคบ น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดทำ ให้มีอาการหายใจลำ บาก ไอมีเสมหะเป็นฟอง มีภาวะเลือดออกง่ายเกิดจาก
ระยะฟื้นตัว (recovery phase) เมื่อพ้นระยะวิกฤต จะเข้าสู่ระยะฟื้นตัว พลาสม่าหยุดรั่วออกนอกหลอดเลือด อาการทั่วไปดีขึ้นเริ่มมีความอยากอาหาร พบผื่น Convalescent rash ตามร่างกาย
ระยะไข้ (febrile phase) มีอาการไข้สูงลอย ประมาณ 2-7 วัน ร่วมกับอาการหน้าแดง ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปวดเมื่อยตามลำตัว มักไม่พบอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ ในวันที่ 3-4 ของการมีไข้จะพบจุดเลือดออกตามผิวหนังหรือเลือดออกตามไรฟัน
สาเหตุ
สาเหตุของโรค คือ เชื้อไวรัสเดงกี ซึ่งมี 4 serotypes ได้แก่ DEN.1, DEN.2, DEN.3, และ DEN.4 มีแอนติเจน (antigen) บางชนิดร่วมกันจึงทำให้มี cross reaction
เมื่อมีการติดเชื้อชนิดใดชนิดหนึ่งแล้วจะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนั้นอย่างถาวรตลอดชีวิตแต่จะมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกีอีก 3 ชนิด ในช่วงระยะสั้นๆ
การติดเชื้อซ้ำ (secondary infection) ด้วยชนิดที่ต่างจากการติดเชื้อครั้งแรก (primary infection) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ เพราะส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออกมีการติดเชื้อซ้ำ
ระบบไหลเวียน
กลไกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
:fountain_pen:เมื่อมีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่างกาย จะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อการติดเชื้อให้เกิดการอักเสบขึ้นทั่วบริเวณของร่างกาย ทำให้หลอดเลือดทำงานผิดปกติ ) พบว่าค่าฮีมาโตคริตสูงขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่จะสูงมากกว่า 40% ภาวะเลือดข้นนี้จะเริ่มตรวจพบได้ตั้งแต่วันที่ 2-3 ของโรค และจะเห็นได้ชัดในระยะก่อนช็อคและในระยะช็อคของโรค หลังจากนั้นจึงค่อยๆ ลดลงสู่ระดับปกติในระยะพักพื้น
:fountain_pen:กลไกที่ทำให้มีพลาสมารั่วออกไปนอกระบบไหลเวียนเลือดจนทำให้ปริมาตรของพลาสมาลดลงมากอย่างรวดเร็วจนกระทั่งคุกคามต่อชีวิต การไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเกิดขึ้น เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังช่องปอด/ช่องท้องมาก ทำให้ปริมาตรของพลาสม่าในหลอดเลือดลดลง เป็นสาเหตุทำให้ความดันโลหิตต่ำลง จึงทำให้เกิด hypovolemic shock
:fountain_pen:การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญในโรคไข้เลือดออกได้แก่: ผนังของหลอดเลือดฝอยมีการรั่วมากขึ้น ทำให้ปริมาตรของพลาสมาในหลอดเลือดลดลงเป็นสาเหตุให้ความดันเลือดต่ำลงจนมีอาการช็อก
:fountain_pen:กลไกที่ทำให้มีพลาสมารั่วออกไปนอกระบบไหลเวียนเลือด
ยังไม่เป็นที่ทราบกันดี เชื่อว่าในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเซลล์เยื่อบุของผนังหลอดเลือดฝอยมี permeability เพิ่มมากขึ้นทำให้น้ำและสารที่มีโมเลกุลขนาดเล็ก เช่น อัลบูมินรั่วออก
อาการและอาการแสดง
15 ต ค 60
:!:19.35 น 4 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้สูงลอย ระยะเวลาของช่วงที่โรคไข้เลือดออกอยู่ในช่วงระยะไข้สูง ระยะนี้มักไม่ค่อยมีอาการจำเพาะ เด็กจะมีไข้สูง
:!:19.35 น อาเจียน 1 ครั้ง ลักษณะอาเจียนเป็นเศษอาหาร ถ่ายอุจจาระปกติปัสสาวะปกติ ไม่มีเลือดปน เข้ารับการรักษาที่รพ.ชุมชน 2 วัน อาการไม่ดีขึ้น เริ่มมีอาการไอและหายใจเหนื่อยหอบจึงส่งต่อมาที่โรงพยาบาล
:!:19.45 หลังจากรับย้าย BP วัดค่าไม่ได้ Pulse เบา 120 ครั้ง/นาที หายใจเร็ว 48 ครั้ง/นาที เกิดภาวะการไหลเวียนเลือดล้มเหลวหรือภาวะช็อก เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังช่องปอดหรือช่องท้องมาก เกิด hypovolemic shock
:!:19.40 น แรกรับผู้ป่วยไข้สูง ปวดท้องมาก อาเจียนเป็น Coffee gound 1 ครั้ง เป็นอาการเลือดออกที่ส่งผลให้เมื่ออาเจียนจะมีเลือดเป็นเลือดสดหรืออาจจะเป็นลิ่มเลือดเล็กๆออกมาทำให้สีของอาเจียนเป็นสีน้ำตาลปนน้ำหรือเศษอาหาร ตรวจร่างกายพบจุดเลือดออกตรงบริเวณข้อพับแขนข้างขวา เป็นจ้ำเลือดขนาดใหญ่ร่วมกับมีอาการบวมแดง ผู้ป่วยมีเลือดกำเดาไหลเล็กน้อยแต่หยุดได้เอง
แผนการรักษาที่เกี่ยวข้องกับระบบนี้
15 ต ค 60
:red_flag:19.45 น Blood for BUN ,Cr. ,E’lyte ,Ca ,Mg PO4 เพิ่ม Coag , Dengue Ab+IgG IgM ( เพื่อดูการไหลเวียนเลือดไปที่ไตและค่า Electrolyte Imbalance และจากการที่มีการอาเจียนเป็น coffee gound 1 ครั้ง และเพื่อดูภูมิคุ้มกันต่อเชื้อเดงกีชนิด IgG และ IgM เลยต้องสั่งให้เจาะ Dengue Ab+IgG IgM)
:red_flag:19.45 น PLT con c 4 U ,PRC 200 ml, FFP 200ml
(เพื่อเพิ่มปริมาณเกล็ดเลือด น้ำเลือดไปทดแทนในส่วนที่ leak ออกนอกหลอดเลือด จากการตรวจร่างกายพบจุดจ้ำเลือดออกตรงบริเวณข้อพับแขนข้างขวา จ้ำเลือดมีขนาดใหญ่ ร่วมกับมีบวมแดง มีเลือดกำเดาไหลเล็กน้อย เพราะเป็นอาการแสดงของการมีเกร็ดเลือดต่ำ ทำให้เลือดออกง่าย แพทย์เลยมีแผนการพยาบาลให้ PLT con c 4 U ,PRC 200 ml, FFP 200ml)
:red_flag:19.45 น Dextran 40 V 200 ml/hr (10/ml/kg/hr) x1 hr then 5% D/NSS 1000 ml V rate 140 ml/hr (7ml/kg/hr)
(เพื่อเพิ่มปริมาณของเหลวภายในหลอดเลือด เพราะผู้ป่วยเด็กมีอาการshock ผู้ป่วยมีอาการซึม อ่อนเพลียมากขึ้น จึงมีแผนการรักษาให้ปรับเพิ่ม rate IV จาก 60 ml/hr เป็น 140 ml/hr)
:red_flag:21.30 น ค่า DTX 180 mg% (เพื่อดูความเข้มข้นของเลือด เพราะ จากการที่ผู้ป่วยมีเลือดออกเพราะมีเกร็ดเลือดต่ำ แพทย์ได้ให้ PLT con c 4 U ,PRC 200 ml, FFP 200ml ไปแล้ว และมีให้obs. Bleeding precaution ในผู้ป่วย เลยต้องมีการเจาะ Hct เพื่อติดต่อความเข้มข้นของเลือดมาผลเป็นอย่างไร)
:red_flag:21.30 น เจาะ Hct.stat then ทุก 6 hr (เพื่อดูความเข้มข้นของน้ำปัสสาวะ เพราะ ผู้ป่วยไม่ถ่ายปัสสาวะ ทำให้มีการคั่งของน้ำปัสสาวะ)
:red_flag:21.30 น Urine specific gravity และ Record urine out put
18 ต ค 60
:red_flag:แพทย์มีแผนการรักษาให้ on O2 Cannula 3 LPM Keep SPO2 ≥ 95% record V/S q 4 hr keep SBP ≥ 86,PP > 20 และ Hct q 4 hr if เพิ่มเลือด ≥ % P/S notify (เพื่อติดตามอาการต่อไป เพราะผู้ป่วยยังต้องติดตามความเข้มข้นของเลือด โดยการวัดค่า Hct และดูการไหลเวียนเลือด จากการบีบตัวของหัวใจดูค่า SBP และมีแผนการรักษาให้ Lasix เพื่อให้สามารถไหลเวียนปัสสาวะได้ )
การวางแผนการพยาบาล
:<3:อาจเกิดภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคไข้เลือดออกเกิดจากการที่น้ำออกนอกเส้นเลือด
1.สังเกตอาการของภาวะช็อก คือ มีอาการซึมลง เนื้อตัวเย็นซีด แขนขาอ่อนแรง มีอาการชา ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่มีปัสสาวะออกเลย เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะช็อก
2.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกภายในร่างกาย เช่น เลือดกำเดาไหล อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด เลือดออกตามไรฟัน
3.ประเมินสัญญาณชีพ และระดับความรู้สึกตัว ทุกๆ
15 นาที จนกว่าจะ stable เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
4.Record I/O keep urine out put ให้ได้ 80 ml/4hr เพื่อดูการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงที่ไต
5.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน เพื่อลดการใช้ออกซิเจน และจัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อให้ปอดสามารถขยายตัวได้เต็มที่และแลกเปลี่ยนก๊าซได้ดีขึ้น
6.ดูแลให้ระบบไหลเวียนเลือดอยู่ในภาวะปกติ โดยการทดแทนปริมาณสารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5% D/NSS/2 1,000 ml IV drip 40 ml/hr ตามแผนการรักษา
7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ PLT conc 4 U , PRC
200 ml และ FFP 200 ml ตามแผนการรักษา และสังเกตผลข้างเคียงขณะให้เลือด เช่น มีผื่นลมพิษ หายใจลำบาก มีไข้ หนาวสั่น
8.ดูแลให้ได้รับ Vit K 1 mg V OD 3 วัน เพื่อช่วยการแข็งตัวของเลือด
9.ติดตามผล Hematocrit ทุกๆ 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการสูญเสียเลือด
ระบบปัสสาวะ
กลไกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
:fountain_pen:พยาธิสภาพหลังจากถูกยุงลายกัด ทำให้เกิดพยาธิสภาพกับผนังหลอดเลือด โดยที่ผนังหลอดเลือดยอมให้น้ำซึมผ่าน ทำให้น้ำรั่วออกนอกหลอดเลือด น้ำเลือดที่รั่วออกมามาก ส่งผลให้เซลล์เม็ดเลือดแดงหนืดข้น เลือดไหลเวียนลำบาก จนสุดท้ายหัวใจต้องทำงานหนักขึ้น เพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ จนหัวใจวายเพราะทำงานหนักเกินไป อวัยวะที่ขาดเลือดไปเลี้ยงก็จะวายตามหัวใจ เช่น ภาวะไตวาย ซึ่งไตจะต้องใช้เลือดไปเลี้ยง เมื่อขาดเลือดไปเลี้ยง ไตจะไม่มีเลือดไปเลี้ยงในระบบการกรองของเสีย ทำให้ไตเกิดการขาดเลือด และสูญเสียหน้าที่ในการทำงานโดยจะไม่สามารถควบคุมสมดุลของน้ำและเกลือแร่ ความเป็นกรดด่าง การกรองของเสียออกจากร่างกายทางปัสสาวะ เช่น ยูเรีย และการทำหน้าที่สังเคราะห์ฮอร์โมนที่สำคัญเช่น เรนิน ซึ่งทำหน้าที่ในการควบคุมระดับความดัน ซึ่งอาจทำให้ความดันต่ำ ส่งผลให้เกิดอาการช็อกจากการเสียเลือดได้ ( Hypovolemic shock )
อาการอาการแสดง
15 ต ค 60
:!:19.35 น
-ผู้ป่วยปัสสาวะปกติสี เหลืองใส
:!:19.45 น
-ผู้ป่วยยังไม่ถ่ายปัสสาวะ และวัด BP ไม่ได้ น้ำหนักตัวชั่งตอนแรก 17 kg หลังจากนั้นขึ้นเป็น 20 kg
(เนื่องจาเริ่มระยะช็อก ทำให้ไม่สามารถวัด BP ไม่ได้ แต่จะส่งผลต่อไต ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง การกรองลดลง ทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะลดลง และจากการที่น้ำหนักตัวขึ้น แสดงว่าเลือดไปเลี้ยงไตลดลง จากเลือดรั่วออกนอกหลอดเลือด)
16 ต ค 60
:!:04.30 น
-urine out put = 140 ml/4hr
keep ไว้คือ ≥ 80 ml/4hr
(อยู่ในเกณฑ์ตามแผนการรักษาของแพทย์)
:!:07.30 น
-I/O = 230/190/4hr keep ไว้คือ ≥ 80 ml/4hr
(อยู่ในเกณฑ์ตามแผนการรักษาของแพทย์ )
แผนการรักษาที่เกี่ยวข้องกับระบบนี้
15 ต ค 60
:red_flag:19.35 น
-admitted กุมาร
-5% D/NSS 1000 ml vein 60 ml/hr [MT] เตรียม NSS 1000 ml เพื่อ load IV
(เพราะกลัวว่าน้ำจะรั่วออกนอกหลอดเลือด ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ )
-keep urine out-put ให้ได้ 80 ml/hr
(เพื่อดูการทำงานของไต ถ้าปัสสาวะออกน้อยผู้ป่วยอาจจะเข้าสู่ภาวะช็อก
จากการที่เลือดไปเลี้ยงไตลดลง)
:red_flag:19.45 น
-Blood for BUN, Cr
(เพื่อดูการทำงานของไต ถ้าไตสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน การขับของเสียออกจะทำให้เกิดการคั่งของของเสีย เช่น ยูเรีย ครีตินิน เป็นต้น)
-Dextran 40 V 200 ml/hr (10ml/kg/hr) x 1 hr then 5%
(เพราะผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกิน ซึ่งดูได้จากการที่มี ชีพจรเบา หายใจเร็วและมี pleural effusionโดย dextran จะช่วย เพิ่ม oncotic pressure ทำให้เกิดการดึงน้ำไว้ในระบบไหลเวียน)
-D/NSS 1000 ml vein rate 140 ml/hr (7ml/kg/hr)(เพราะผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะช็อค จากการที่วัดความดันไม่ได้)
:red_flag:22.00 น
-ลด rate IV เหลือ 100 ml/hr
16 ต ค 60
:red_flag:00.30 น
-ลด rate IV เหลือ 60 ml/hr (3ml/kg/dose)
:red_flag:02.20 น
-Dextran 40 vein rate 200 ml/hr (10ml/kg/dose)
Hct = 43%
:red_flag:03.25 น
-5%D/NSS 1000 ml vein rate 100 ml/kg/hr
:red_flag:06.30 น
-5%D/NSS 1000 ml vein rate 30 ml/kg/hr (1.5ml/kg/hr)
Hct = 38%
:red_flag:07.30 น
-Lasix 10 mg IV
18 ต.ค. 60
:red_flag:08.30 น
-keep urine output ≥ 80 ml/4hr
-Lasix 20 mg IV stat (1MKD)
-urine spec next void 1.010
(ให้ Lasix เพราะผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะฟื้นตัว เป็นระยะที่มีการดูดกลับของพลาสมาปริมาณมาก จึงจำเป็นต้องได้รับยาเพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน)
การวางแผนการพยาบาล
:<3:เสี่ยงต่อการเกิดไตวายเฉียบพลันเนื่องจากhypovolemic shock
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพทุกชั่วโมง
2.ประเมินการไหลเวียนของเลือดโดยการตรวจมือและเท้าผู้ป่วยว่ามีความเย็นหรืออุ่นเพียงไร ตรวจ Capillary filling บริเวณเล็บมือ เพื่อประเมินภาวะช็อกในระยะแรก.
3.สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามอัตราที่กำหนดอย่างเคร่งครัดเพื่อป้องกันความดันเลือดต่ำ (5%D/NSS 1000 ml vein rate 140 ml/hr)
4.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
-o2 canula 2 LPM keep SPO2 มากกว่าเท่ากับ 95 %
5.ประเมินความสมดุลของน้ำและบันทึกปริมาณน้ำเข้าและจำนวนปัสสาวะที่ออกจากร่างกาย
ุ6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ Lasix 10 mg vein
และยาเพิ่มความดันโลหิตตามแผนการรักษาของแพทย์
7.รายงานแพทย์ทราบทันทีเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง สัญญาณชีพผิดปกติ จำนวนปัสสาวะลดลงหรือมีอาการที่บ่งชี้ว่าเกิดภาวะช็อก
:<3:เสี่ยงต่อภาวะน้ำเกินเนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพทุกชั่วโมง
2.ประเมินการไหลเวียนของเลือดโดยการตรวจมือและเท้าผู้ป่วยว่ามีความเย็นหรืออุ่นเพียงไร ตรวจ Capillary filling บริเวณเล็บมือ เพื่อประเมินภาวะช็อกในระยะแรก
3.สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามอัตราที่กำหนดอย่างเคร่งครัดเพื่อป้องกันความดันเลือดต่ำ
-5%D/NSS 1000 ml vein rate 140 ml/hr
4.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
-o2 canula 2 LPM keep SPO2 มากกว่าเท่ากับ 95 %
5.ประเมินความสมดุลของน้ำและบันทึกปริมาณน้ำเข้าและจำนวนปัสสาวะที่ออกจากร่างกาย
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ Lasix 10 mg vein
และยาเพิ่มความดันโลหิตตามแผนการรักษาของแพทย์
7.รายงานแพทย์ทราบทันทีเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง สัญญาณชีพผิดปกติ จำนวนปัสสาวะลดลงหรือมีอาการที่บ่งชี้ว่าเกิดภาวะช็อก
ระบบเลือด
การวางแผนการพยาบาล
:<3:เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก เนื่องจากมีค่าเกล็ดเลือดต่ำ
1.สังเกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกในระบบร่างกาย เช่น อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระดำ ซึมลง เลือดกำเดาไหล หรือพบจุดเลือดออกตามตัว เพื่อประเมินภาวะเลือดออก
2 ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่าชีพจร และความดันโลหิต เพื่อประเมินการมีเลือดออกในร่างกาย
3 ดูแลใน Bed rest พักผ่อนบนเตียง เพื่อลดการเคลื่อนไหว การกระทบกระแทกของร่างกาย และยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ พลัดตกลงมาจากเตียง ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะเลือดออกได้
4.ดูแลให้ Plt. Coun. 4 unit ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตภาวะแทรกซ้อนหลังให้เกล็ดเลือด
ติดตามเจาะ Hct. ทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อดูความเข็มข้นของเม็ดเลือดแดง
ดูแลให้งดอาหารประเภทสีดำแดง เพื่อสังเกตการมีเลือดออก เช่น ถ่ายอุจจาระปนเลือด หรือสีดำ
ดูแลให้ผู้ป่วยตัดเล็บให้สั้น เพื่อป้องกันการเกาจนเกิดบาดแผลและเลือดออก
ดูแลช่องปากและฟันให้สะอาด โดยการบ้วนปากด้วย special mouth wash งดการแปรงฟันเพื่อป้องกันภาวะเลือดออกในช่องปาก
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจค่า Hct. และค่า Plt. เพื่อประเมินแนวโน้มของการมีเลือดออกง่าย และบอกถึงความรุนแรงของเลือดออกง่ายหยุดยาก
10.บันทึกสารน้ำเข้า-ออกและสังเกตลักษณะของปัสสาวะเพื่อประเมินภาวะเลือดออก
11.เจาะเลือดทุกครั้งต้องกดจนแน่ใจว่าเลือดหยุดใช้เวลาประมาณ 5 นาที กรณีเจาะเลือดเข้าเส้นเลือดดำ เพื่อป้องกันภาวะเลือดออก
:<3:ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกเนื่องจากมีการสูญเสียเลือด
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัวทุก 15 นาที 4ครั้งทุก 30 นาที 2 ครั้ง จนกว่าคงที่ วัดทุก 1 ชั่วโมงหากพบ pulse pressure เเคบหรือน้อยกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท หรือเบาฟังไม่ชัดเจนต้องรีบรายงานแพทย์ เพื่อประเมินสภาพผู้ป่วยเละติดตามการดำเนินของโรคสามารถให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
ดูแลสารน้ำทางหลอดเลือดให้เป็นไปตามแผนการรักษาแพทย์คือ 5% D/NSS 1000 ml vein drip rate 60 ml/hr. จนกว่าผู้ป่วยจะพ้นภาวะวิกฤต รวมทั้งการติดตามการเก็บปัสสาวะเพื่อตรวจหาความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะเพื่อดูความเพียงพอของปริมาณนน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำเป็นคือ keep urine out put 80 ml/4hr.
ดูแลให้ได้รับ PLT count 4 u , PRC 200 ml, FFP 200 ml เพื่อป้องกันภาวะช็อก
หลีกเลี่ยงหรือห้ามการทำหัตถการที่ทำให้เลือดออกเช่นการเจาะเลือดหรือการแทงหลอดเลือดดำการแปรงฟันควรใช้ขนแปรงนุ่มๆเพราะระยะนี้ผู้ป่วยจะมีภาวะเลือดออกง่าย
บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมงเพื่อประเมินระบบการไหลเวียนของเลือดและปริมาณน้ำเสือดดำที่ได้รับปกติจำนวนปัสสาวะต้องไม่ น้อยกว่า 1 มิลลิลิตร / กิโลกรัม / ชั่วโมง คือ keep urine out put 80 ml/4hr.
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อกเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
ติดตามประเมินอาการแสดงของการมีเลือดออกเช่น อาเจียนเป็นเลือดอุจจาระเป็นเลือด / ถ่ายอุจจาระดำเลือดกำเดาไหลรายงาน
ติดตามประเมินค่าฮีมาโตคริทและค่าเกล็ดเลือดเป็นระยะ เพื่อประเมินการรั่วของพลาสมาและแนวโน้มของการมีเลือดออกในร่างกาย ถ้าพบว่าเกล็ดเลือดลดลง คือ Hct. ทุก 2 hr
แนะนำบิดามารดาให้มีส่วนร่วมในการดูแลบุตรขณะได้รับการรักษาเพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะช็อก เช่น การระมัดระวังบริเวณแทงหลอดเลือดดำไม่ให้รัวหรือหลุดเป็นต้น
กลไกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
:fountain_pen:มี 3 ระยะ
ระยะวิกฤต (toxic phase) ผู้ป่วยเริ่มมี vascular permeability เพิ่มขึ้นทำให้เกิดการรั่วของพลาสมาอย่างมากผู้ป่วยจะเกิดภาวะช็อกได้ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดพร้อมกับไข้ลดลงอย่างรวดเร็วผู้ป่วยมีมือเท้าเย็นกระสับกระส่ายมีอาการปวดท้องหรือท้องแน่นตึงปัสสาวะออกน้อยลงชีพจรเต้นเร็วและเบาลงมีความดันโลหิตต่ำหรือ pulse pressure แคบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนานก่อให้เกิดภาวะความเป็นกรดในเลือดร่วมกับมีการถูกทำลายและใช้ไปของเกร็ดเลือดและ Coagulation factors ต่าง ๆ นำไปสู่การเกิดภาวะ disseminated intravascular Coagulation (DIC) และอาจทำให้เลือดออกมาก
. ระยะฟื้น (Convalescent phase) เป็นระยะที่มีการย้ายกลับของพลาสมาเข้าสู่กระแสโลหิตผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการทั่วไปดีขึ้นเช่นมีความอยากอาหารปัสสาวะบ่อยขึ้นอัตราการเต้นของหัวใจช้าลง
ระยะไข้ (febrile phase) ผู้ป่วยมีไข้สงลอยนาน 2-7 วันผู้ป่วยมีหน้าแดงมีอาการคลื่นอาเจียนมากตับโตและมีภาวะเลือดออกง่ายโดยจะจุดเลือดออกที่ผิวหนังหรือมีเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ
:fountain_pen:การเปลี่ยนแปลงทางระบบเลือด
ลดต่ำลงน้อยกว่า 100, 000 cel/mm3 ในช่วงวันที่ 3-4 ของโรคและลดลงต่ำสุด (น้อยกว่า 50, 000 cell/mm3) ในช่วงระยะ toxic phase ในช่วงระยะท้ายของไข้จะตรวจพบ Hematocrit (Hct) จะเริ่มสูงขึ้นช้า ๆ จนเข้าสู่ระยะวิกฤตระดับ HCT จะเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่าร้อยละ 20 ของค่าปกติผลเลือดจะกลับเป็นปกติหลังจากระยะฟื้น
:fountain_pen:ความผิดปกติของ endothelial cells และขบวนการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกี
ความผิดปกติของจำนวนและหน้าที่ของเกร็ดเลือด
จำนวนเกร็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia)
เกร็ดเลือดทำงานผิดปกติ (platelet dysfunction)
ความผิดปกติของผนังหลอดเลือด (vasculopathy)
ความผิดปกติของ a disintegrin-Like and metalloprotease with thrombospondin type 1 Domain 13 (ADAMTS 13) และโครงสร้างของวอนวิลลิแบรนด์ (Von Willebrand factor Multimers)
ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (Coagulation factors) และการสลายลิ่มเลือด (fibrinolysis System)
แผนการรักษาที่เกี่ยวข้องกับระบบนี้
15 ต ค 60
:red_flag:19. 35 น
-CBC
-Hct. ทุก 2 hr with stat if drop / increased ≥ 3% pls notify
(เจาะ CBC เพื่อดูค่าของ Platelet ว่ามีค่าลดลงหรือไม่ ซึ่งค่า Platelet ที่ลดลงจะไปสัมพันธ์กันพยาธิสภาพของโรคไข้เลือดออกที่เชื้อไวรัสจากยุงเข้าไปทำลายผนังของหลอดเลือด กระตุ้นให้เกิดกลไกการแข็งตัวของเลือด )
:red_flag:19 40 น
-งดอาหารดำแดง (เพื่อที่จะสังเกตภาวะเลือดออกภายในร่างกายได้)
-NPO ไว้ก่อน
:red_flag:19. 45 น.
-Blood for coag
(เจาะ lab coag เพื่อติดตามการแข็งตัวและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด)
-PLT conc 4 U.-PRC 200 ml -FFP 200 ml (ให้เพื่อทดแทน Platelet ที่เสียไปจากกระบวนการข้างต้น)
:red_flag:19.55 น
-losec vein 20 mg OD (เพื่อลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร ป้องกันกรดทำลายผนังกระเพาะอาหาร เกิด GI bleed )
-bleeding precaution
(เพื่อที่จะสังเกตภาวะเลือดออกภายในร่างกายได้)
-งดอาหารดำแดง งดแปรงพัน special
mouth wash
(ป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยากในช่องปาก )
:red_flag:21.30 น
-Hct.stat then q 6 hr
:red_flag:22.00 น
-vit K 1 mg V OD x 3 วัน
(ให้ vit K เพื่อในการแข็งตัวของเลือด)
-off Hct เดิม เปลี่ยนเป็น Hct q4 hr
16 ต ค 60
:red_flag:02.00 น Hct 43%
:red_flag:07. 30 น
serial Hct q 4 hr if เพิ่มหรือลด ≥ 3% PIS notify
18 ต ค 60
:red_flag:08.30 น
-Hct q 4 hr if เพิ่มหรือลด ≥ 3% P/S notify
-ถ้าอุจจาระเก็บไว้ให้แพทย์ตรวจ
อาการและอาการแสดง
15 ต ค 60
:!:19 40 น ผู้ป่วยอาเจียนเป็น Coffee ground 1 ครั้งผู้ป่วยมีอาการซึม พบจุดเลือดออกตรงบริเวณข้อพับแขนข้างขวาลักษณะเป็นจ้ำเลือดขนาดใหญ่ร่วมกับมีอาการบวมแดงมีเลือดกำเดาไหลเล็กน้อยหยุดได้เอง
16 ต ค 60
:!:07. 30 น
Gl = distension + tenderness at RUQ
(มี Gl = distension + tenderness at RUQ เพราะมีเลือดออกในระบบย่อยอาหาร)
Hct = 36%
:!:18.50 น Hct= 36%