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L'assurance-maladie (LAMal) (Caractéristiques générales (Régime…

- - - - Notion de domicile : LPGA 13, et CC 23-26
        Pour le TF, le domicile ne dépend pas du titre de séjour
      - Affiliation obligatoire, mais pas automatique
        
        L'assuré est responsable de son affiliation
        
        Affiliation d'office par l'Etat (LAMal 6 II)
        Pour Neuchâtel: OCAM: Office cantonal de l'assurance-maladie)
        
        Changement de caisse (LAMal 7 V)
      - Affiliation individuelle
      - Exemptions à l'obligation d'assurance (LAMal 3 II et OAMal 2)
      - Extension de l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse (LAMal 3 III et OAMal 1, 3 à 5)
      - ALCP (R [CE] 883/2004)
        
        Critère de rattachement = Lieu de travail (art. 11 §1, §3 et art. 12 §1 R 883/2004)
        
        :warning:au droit d'option (Annexe XI R.883/04)
        
        Pour les rentiers, affiliation dans l'Etat qui sert la rente
        
        Distinction entre lieu d'affiliation et lieu dans lequel les soins sont dispensés.
    - - Délai de trois mois dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse (LAMal 3 I)
      - Couverture rétroactive (LAMal 5 I)
      - Si délai n'est pas respecté
        
        Lacune de couverture (LAMal 5 II, 1ère phrase)
        
        Sanctions administratives (LAMal 5 II, 2ème phrase)
        
        Sanctions pénales (LAMal 92)
    - - Lorsque les conditions de l'obligation de s'assurer ne sont plus remplies (LAMal 5 III)
      - Départ de Suisse ou décès
      - Démission et exclusion impossibles
  - - - Élément médical
        Atteinte à la santé...
      - Élément négatif
        ...qui n'est pas due à un accident...
      - Élément fonctionnel
        ...qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail
    - - La grosse
      - L'accouchement
      - La convalescence qui suit l'accouchement
      - Prestations spécifiques (LAMal 29)
      - Très important de savoir si on est dans le risque maladie ou dans le risque maternité. Maternité va donner droit à des prestations en plus et un traitement financier plus avantageux dans ces cas-là (prise en charge globale : pas de participation aux coûts à payer).
        
        Est-ce que la grossesse se déroule normalement?
        
        Oui : Maternité
        
        Prise en charge intégrale par LAMal 29
        
        Non: Maladie
    - - Liste des infirmités congénitales: Annexe à l'OIC (ordonnance sur les infirmités congénitales)
      - Couverture subsidiaire: Maladie qualifiée (au sens de l'art. 3) mais avec la condition supplémentaire de présence à la naissance de l'enfant.
        
        Art. 12 LAI: Soins de santé pour des choses qui peuvent entraver l'incapacité de travail plus tard
    - - Couverture subsidiaire, conditions LAMal
        
        Articulation LAMal - LAA
        
        Régime LAMal = Régime "de base"
        
        Suspension de la couverture LAMal si couverture LAA (Art. 8 al. 1 LAMal)
        
        Réduction de la prime
        
        Si la covuerture LAA cesse, les soins découlant d'accident sont à nouveau couverts par la LAMal
- - - - Prestations générales en cas de maladie (LAMal 25)
      - Soins en cas de maladie (LAMal 25a)
      - Mesures de prévention (LAMal 26)
      - Infirmité congénitale (LAMal 27)
      - Accident (LAMal 28)
      - Maternité (LAMal 29)
      - Interruption de grossesse non punissable (LAMal 30)
      - Soins dentaires (LAMal 31)
    - - Présomption légale
        
        LAMal 33 I): Règle = présomption de prise en charge par la LAMal MAIS vérifier si exclusion ou limitation (OPAS 2 à 3c et OPAS 4b, Annexe 1 OPAS)
        
        LAMal 33 II: Règle ? Pas remboursé sauf si figure dans la liste (OPAS et OPAS Annexes II à I)
        
        LAMal 33 III: Prestations nouvelles ou controversée. Règle = Pas remboursée sauf si figure dans la liste (OPAS Annexe I)
      - Désignation de certaines prestations par le DFI (LAMal 33, OAMal 33, OPAS)
      - Efficace: fonctionne pour la pathologie
      - Approprié/Adéquat: Dans le cas particulier de ce patient-là, le traitement doit être indiqué
      - Economique : s'il y a deux traitements possibles, il faut prendre le moins cher (examen de proportionnalité)
      - Tant que le CF ne fait rien, on va appliquer le principe de a confiance: Présomption que les prestations fournies par le médecin sont efficaces, appropriées et économiques. :warning:Cette règle ne s'applique que pour les prestations fournies par le médecin lui-même. Les prestations prescrites par le médecin (ex médicament) tombent sous régime de LAMal 33 II.
    - - Liste des fournisseurs (LAMal 35-40 et OAMal 35-58e)
      - Libre choix du fournisseur (LAMal 41)
        
        Traitement ambulatoire
        
        Traitement hospitalier