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Tromboembolismo pulmonar e venoso (Clínica (Auscultação pulmonar normal na…
Tromboembolismo pulmonar e venoso
Fisiopatologia
Tríade de Virchow
Estase venosa
Hipercoagulabilidade
Lesão endotelial
Origem do êmbolo
Maioria nos MI
Pensar nos MS se pacemaker, CDI ou CVC
Alterações nas trocas gasosas
Hipoxémia
Aumento do gradiente alvéolo-arterial da PO2
Aumento do rácio ventilação-perfusão por aumento do espaço morto fisiológico
Aumento da resistência vascular pulmonar
Diminuição da compliance pulmonar
Hiperventilação alveolar reflexa
Aumento da resistência da vias respiratórias
Alterações hemodinâmicas
Aimento da pressão na artéria pulmonar
Aumento da pós-carga no VD --> dilatação e disfunção do VD
Protusão do septo interventricular para o interior do VE --> Disfunção diastólica do VE -->
Hipotensão
Classificação
Embolia pulmonar maciça
(Disfunção do VD + hipotensão)
Embolia pulmonar submaciça
(Disfunção do VD + PA normal)
Embolia pulmonar de baxo risco
(sem disfunção do VD)
Clínica
Auscultação pulmonar normal na maioria dos casos
Sinais de HTP e sobrecarga do VD não são comuns
Síncope
Pode não haver sinais de TVP (dor musc gemelar, persistente, dura vários dias; edema do membro, sinal de Homan)
Supeitar de pneumonia ou IC que não melhoram com tx padrão
Enfarte pulmonar (pouco frequente) - dor pleurítica muito intensa
Terapêutica
TVP
Tx primária
Trombólise guiada por catéter
se:
TVP extensa das veias femorais
TVP ileofemoral
TEP dos MS
Meias de compressão em doentes sintomáticos
Prevenção secundária
Anticoagulação
Filtro na VCI se anticoagulação contraindicada ou TVP recorrente mesmo sob anticoagulação
Meias de compressão em doentes sintomáticos
TEP
Alto risco
Tx de reperfusão
Fibrinolíticos (1ª linha)
100 mg tPA e perfusão contínua 2h
(pode iniciar-se até 14 dias após TEP)
Embolectomia endovascular ou cirúrgica
Tx de suporte
500ml Soro fisiológico ou lactato de Ringer
Aminas - dobutamina (1ª linha) ou noradrenalina
Baixo risco
Por vezes sem necessidade de hospitalização
Risco intermédio
Alto
Considerar tx de reperfusão
Baixo
Por vezes sem necessidade de hospitalização
Anticoagulação em todos
os doentes com TEP
(3-6 meses se etiologia identificada, tempo indeterminado se etiologia desconhecida ou não corrigível)
AC parentérica (HNF ou HBPM 1mg/Kg) --> varfarina (5mg)
AC parentérica (HNF ou HBPM 1mg/Kg) 5 ou + dias --> NOAC (dabigatrano ou enoxabano)
Monoterapia de início com NOAC (rivaroxabano ou apixabano)
Fatores de risco
Herdados
Mutação do fator V de Leiden
Mutação do gene da protrombina
Diminuição de antitrombina
Diminuição de proteínas C e S
Adquiridos
Síndrome antifosfolipídico
Neoplasia
Obesidade
Tabagismo
Imobilização recente
Cirurgia ou traumatismo recente
Viagens de longa distância
AP de TEP ou TVP
Idade
Gravidez e puerpério, contracetivos orais, THS
HTA, DPOC, DRC
Transfusão sanguínea
Poluição do ar
Distúrbios mieloproliferativos
Diagnóstico
Avaliação da probabilidade de TEP
Score de Wells
Alta prob de TEP
(se > ou = 7)
AngioTC
(1ª linha)
Prob de TEP baixa a moderada
(se < 7)
D-dímeros
(se normal, exclui TEP)
Analítico
Gasimetria arterial
Gradiente A-a PaO2 elevado
Alcalose respiratória (hipoxémia + hipocápnia) com PaO2 normal
Aumento do BNP (por estiramento do VD)
Aumento da LDH
Troponina normal ou aumentada
MCDTs
ECG
Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular
Padrão S1Q3T3
Bloqueio de ramo dto de novo
Inversão da onda T de V1-V4
Rx tórax
Geralmente normal
Sinal de Westmark
Sinal de Hampton
Sinal de Palla
Sinal de Fleischner
Cintigrafia pulmonar
(2ª linha)
TEP improvável se cintigrafia normal
Prob alta de TEP (>90%) se > 2 defeitos de perfusão segmentares com ventilação normal
Prob TEP intermédia ou baixa - realizar outros MCDTs para confirmar ou excluir o dx
Ecocardiograma
Geralmente normal no TEP
Dx diferencial com patologia cardíaca (EAM, disseção aórtica, tamponamento cardíaco)
Sinal de Mc Connel - sinal indireto de TEP
Angiografia
Só se TC inconclusiva ou para planear intervenção terapêutica
TVP
Dx por
ecodoppler - veia não compressível
Outros MCDTs - TC ou RM dos MI
Prevenção de TEV
Enoxaparina 40 mg/dia em doentes hospitalizados