Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Nephrotic Syndrome (ปัญหาการพยาบาล (มีไข้เนื่องจากมีการติดเชื้อจากภูมิต้าน…

- - - - Pneumonia, ผล CXR พบ Pleural effusion และผล CT Scan พบ
        1.infection such as lung abscess with multiloculated pleural collections or fungal infection
        2.Lung mass with pleural metastasis (but less likely)
        
        Pneumonia
        
        ความหมาย
        
        ปอดอักเสบหรือปอดบวม (pneumonia) เป็นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจสวนล่างที่มีการอักเสบของเนื้อปอดบริเวณ terminal & respiratory bronchioles และ alveoli อาการและอาการแสดง ไข้ ไอ หายใจเร็ว อาการหายใจเร็วเป็นอาการแสดงที่พบได้เร็วที่สุดและมีความแม่นยำสูงในการช่วยวินิจฉัยโรคปอดบวมตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก (WHO) การหายใจเร็วคือ ≥ 30 ครั้ง / นาทีในเด็กอายุมากกว่า 5 ปี
        ในรายที่เป็นมากอาจมีอาการหอบหายใจลำบากเขียวมี chest retractions, nasal flaring และอาการอื่นๆของภาวะหายใจวาย (respiratory failure)
        
        ฟังปอดได้ยินเสียง fine to medium crepitations อาจได้ยินเสียง rhonchi ร่วมด้วยหรือได้ยินเสียง bronchial breath sound ถ้ามีพยาธิสภาพเป็นแบบ consolidation
        
        พยาธิวิทยา
        
        โรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อไวรัสมักเกิดภายหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน มีการทำลายเยื่อบุทางเดินหายใจ มีอาการบวมมีการสร้างเสมหะมากผิดปกติ ผนังถุงลมบวมหนาตัวขึ้นและมีการแทรกซึมด้วยกลุ่มเซลล์เม็ดเลือดขาว ทำให้เกิดการเน่าสลายของผนังหลอดลมและถุงลมผลที่ตามมาทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจและส่งผลให้การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง
        
        ระยะเลือดคั่ง (congestion) มีการคั่งของเลือดในหลอดเลือดขนาดต่างๆมีสารน้ำเข้าไปในถุงลม
        
        ระยะปอดแข็งสีแดง (consolidation หรือ red hepatization) ลักษณะกลีบปอดที่ติดเชื้อจะแข็งสีแดงอิฐคล้ายเนื้อตับเนื้อปอดแน่นทึบฟังเสียงหายใจได้ยินเสียง bronchial breath Sound หรือ tubular sound
        
        การวินิจฉัย
        
        ทฤษฎี
        
        ไข้ไอหายใจเร็วร่วมกับฟังปอดได้ยินเสียง crepitations หรือ bronchial breath sounds
        
        กรณีที่ไม่ได้ยินเสียงหายใจผิดปกติจะวินิจฉัยโรคได้จากอาการแสดงคือไข้ไอหายใจเร็วร่วมกับการถ่ายภาพรังสีปอด
        
        กรณีศึกษา
        
        วันที่ 19 /12/62 ผู้ป่วย admit ที่รพ.พุทธชินราช ด้วยไข้ ไอแห้ง มีอากรหายใจเร็ว
        ผู้ป่วยอายุ 7 ปี หายใจเร็ว อัตราการหายใจ 38 ครั้ง/นาที
        ผล CXR วันที่ 02 /01/63 increase echogenicity at LUL ddx. Consolidation (พยาธิสภาพเนื้อปอดแข็ง) ผล x-rays พบพยาธิสภาพที่ Left lung upper lobe
        ฟังปอดแล้วได้ยินเสียง decrease Breath sound left side lung
        
        สาเหตุ
        
        ทฤษฎี
        
        มีความผิดปกติด้านกายวิภาพเช่นมีรูรั่วระหว่างหลอดลมคอและหลอดอาหารเป็นต้น
        
        มีปัญหาเกี่ยวกับโรคปอดเช่นโรคหอบหืด, Cystic fibrosis, bronchopulmonary dysplasia เป็นต้น
        
        โรคที่มีเลือดไหลเวียนมาบอดผิดปกติเช่นโรคหัวใจที่มีรูรั้วระหว่างผนังกั้นหัวใจห้องซ้ายและขวาทั้งห้องบนและล่าง (arterial septal defect or ventricular septal defect) เป็นต้น
        
        เกิดการสำลักง่ายจากโรค gastroesophageal reflux
        
        โรคที่ทำให้ภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดของปอดบวม
        
        มีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาททำให้มีการคั่งของเสมหะเนื่องจากไม่สามารถขับเสมหะออกจากทางเดินหายใจได้
        
        กรณีศึกษา
        
        วันที่ 02/01/63 ผล CXR พบ left upper lobe infiltration
        พบ Pleural effusion at left lung
        มีภาวะ hypoalbuminemia มีโปรตีนต่ำ จึงทำให้ไม่มีตัวดึงน้ำกลับเข้าสู่หลอดเลือดทำให้น้ำรั่วออกจากหลอดเลือดแล้วไปที่ช่องว่างระหว่างเซลล์ของร่างกาย เช่น ทำให้เกิด pulmonary edema ปอดบวมน้ำ
        
        การรักษา
        
        ทฤษฎี
        
        ให้สารน้ำให้เพียงพอแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ในรายที่หอบมากท้องอืดกินอาหารไม่ได้
        
        พิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและงดอาหารทางปาก
        
        ให้ออกซิเจนพิจารณาให้ในรายที่มีอาการเขียวหายใจเร็วหอบชายโครงปุ่มกระวนกระวายหรือซึม
        
        ให้ยาขยายหลอดลมในรายที่ได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi และมีการตอบสนองดีต่อยาขยายหลอดลม
        
        พิจารณาให้ยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะในกรณีที่ให้สารน้ำเต็มที่แล้วแต่เสมหะยังเหนียวอยู่หรือในรายที่ต้องจำกัดปริมาณน้ำดื่ม
        
        พิจารณาทำกายภาพบำบัดทรวงอกเพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีขึ้นในรายที่ไม่สามารถไอได้อย่างมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่อาการหนักอาจให้เพียงการสั่นสะเทือนบริเวณทรวงอก (vibration) และดูดเสมหะก็จะช่วยระบายเสมหะที่คั่งค้างในหลอดลมออกมาได้
        
        กรณีศึกษา
        
        Bactrim syrup 5 ml bid pc (ศุกร์ เสาร์ อาทิตย์) ยาปฏิชีวนะ
        
        Meropenem 760 mg iv ทุก 8 ชั่วโมง (120 mkday)
        
        Amikin 240 mg + 5%DW upto 29 ml vein drip in 30 min ทุก 24 ชั่วโมง
        
        ผู้ป่วย on oxygen cannula 2 LPM keep spo2 ≥ 95%
        
        ได้รับยาพ่นขยายหลอดลม seretide evohaler (25/50) 1 puff ทุก เช้า-เย็น
        
        Pleural Effusion
        
        ความหมาย
        
        การที่มีของเหลวสะสมอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดมากกว่าปกติทำให้ความจุและปริมาตรปอดลดลงมีผลต่อการทำงานของระบบหายใจ
        
        ชนิด Pleural effusion
        
        ทฤษฎี
        
        Transudates มีลักษณะใสสีเหลืองมีปริมาณโปรตีนต่ำเกิดจากการ Oncotic และ hydrostatic pressure ตัวอย่างโรคที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ หัวใจล้มเหลว, nephrotic syndrome, โรคที่มีระดับอัลบูมินในเลือดต่ำหรือเกิดจากการมีของเหลวในช่องท้องปริมาณมาก ได้แก่ ascites, การทำ peritoneal dialysis และ obstructive uropathy เป็นต้น
        
        Exudates อาจมีลักษณะใส ขุ่น และมีสีได้ต่างๆกันแต่ต้องมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อคือ
        
        ระดับโปรตีนใน pleural fluid ต่อชีรัม > 0. 5
        
        ระดับ LDH ใน pleural fluid ต่อชีรัม > 0. 6
        
        ระดับ LDH สูงกว่า 2/3 ของระดับสูงสุดของค่าปกติในซีรัม (>200 U/L)
        
        ระดับ cholesterol > 55 มก/ดล.
        
        กรณีศึกษา
        
        ผล Chest x-ray พบ Pleural effusion at left lung ทำให้มีของเหลวสะสมอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดมากกว่าปกติ เป็น Transudate
        
        พบการรั่วของโปรตีนออกมาทางปัสสาวะ 2+
        
        พบค่าอัลบูมินในเลือดต่ำ 1.7 g/dl (3.5-5.2 g/dL)
        
        ผู้ป่วยมีภาวะบวม (edema)
        
        ผู้ป่วยมีไขมันในหลอดเลือดสูง
        
        วันที่ 27 พฤศจิกายน 2563 ผลการตรวจ cholesterol 376 mg/dL (ค่าปกติน้อยกว่า 200 mg/dL)
        
        วันที่ 5 มกราคม 2563 ผลการตรวจ cholesterol ได้ 253 mg/dL (ค่าปกติน้อยกว่า 200 mg/dL)
        
        แนวทางการวินิจฉัย
        
        ทฤษฎี
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ภาพรังสีปอดในท่านอนจะเห็นเงาฝ้าขาวในปอดที่มีพยาธิสภาพ ถ้ามีปริมาณมากอาจเห็น pleural stripe ซึ่งแสดงถึงของเหลวที่อยู่ระหว่างประและผนังทรวงอก ในท่า upright จะพบ blunt costophrenic angle
        
        CT scan อาจจำเป็นในบางรายที่สงสัยพยาธิสภาพในเนื้อปอดหรือบริเวณ mediastinum
        
        กรณีศึกษา
        
        ผล CXR พบ Pleural effusion at left lung ทำให้มีของเหลวสะสมอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดมากกว่าปกติ
        ผล CT Scan พบ
        1.infection such as lung abscess with multiloculated pleural collections or fungal infection
        2.Lung mass with pleural metastasis (but less likely)
      - มีภาวะทุพโภชนาการ โดยคำนวณน้ำหนักของเด็กจากอายุ ซึ่งเด็กอายุ7 ปี ควรมีน้ำหนัก 22 กิโลกรัม แต่ผู้ป่วยหนัก 20 กิโลกรัม (มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์) และคำนวณส่วนสูงของเด็กจากอายุ ซึ่งเด็กอายุ 7 ปี ควรมีส่วนสูง 119 เซนติเมตร แต่ผู้ป่วยสูง 104 เซนติเมตร (ส่วนสูงต่ำกว่าเกณฑ์)
      - ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ (Prednisolone,Endoxan) เป็นยากดภูมิคุ้มกัน ทำให้ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำ ค่า ANC = 760 ทำให้ติดเชื้อได้ง่าย