Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาเฉพาะราย (การซักประวัติและการตรวจร่างกาย (หู หูทั้งสองข้างอยู่ในร…
กรณีศึกษาเฉพาะราย
ข้อมูลส่วนบุคคล
ด.ช.กิตติพศ นาชัยเวียง อายุ 4 ปี 3 เดือน
สรุปปัญหาที่พบตามแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน
แบบแผนที่1 การรับรู้ภาวะสุขภาพ และการดูแลสุขภาพ
การซักประวัติ เด็กรับรู้ว่าตนเป็นนักเรียน เรียนอยู่ที่ศุนย์พัฒนาเด็กเล็กชุมชนดอนหัน
การสังเกต/ตรวจร่างกาย แต่งกายสะอาด แต่มีเล็บยาวดำ
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหาสุขภาพ เล็บยาวดำ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ส่งเสริมการดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล
1.ประเมินและตรวจร่างกายเด็ก
2.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพวิทยาของเด็กที่ถูกต้อง คือแนะนำให้เด็กล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังรับประทานอาหาร แนะนำให้ตัดเล็บให้สั้น แนะนำให้เด็กสระผมอย่างน้อยวันละ 1 ครั้งและอาบน้ำชำระร่างกายแล้วสิ่งสกปรกอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งเพื่อให้เด็กมีสุขวิทยาที่ดีและถูกต้อง
3.แนะนำให้ผู้ดูแลหรือผู้ปกครองดูแลให้เด็กปฏิบัติให้ถูกต้อง
แบบแผนที่ 2 อาหารและการเผาผลาญสารอากหาร
การซักประวัติ เด็กชอบรับประทานอาหารอีสานจำพวกหมุปิ้ง หมูยอ ที่แม่เป็นผู้ทำให้ ไม่รับประทานอาหารรสจัด ไม่รับประทานอาหารที่ทางโรงเรียนจัดให้ รับประทานอาหารครบ 3 มื้อ รับประทานนมระหว่างวัน ไม่มีอาหารเสริม
การสังเกต/ตรวจร่างกาย เด็กหนัก 15 กิโลกรัม พลังงานที่ควรได้รับต่อวัน=1250 แคลอรี่ วันที่ 14/1/63 มื้อเช้าข้าวเหนียวหมูยอ=160+125 แคลอรี่ มื้อเที่ยงข้าวเหนียวหมูปิ้ง =160+125 แคลอรี่ มื้อเย็นบะหมี่เกี๊ยว = 300 แคลอรี่ นมระหว่างวัน 1 กล่อง=250 ml= 140 แคลอรี่ น้องกิน 2 กล่อง=140x2=280 แคลอรี่ รวมวันที่14/2/63 ได้รับ1150 แคลอรี่
ปัญหา มีฟันผุ 4 ซี่
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ส่งเสริมการดูแลสุขภาพฟัน
1.ประเมินสุขภาพปากและฟัน
2.อธิบายข้อดีและข้อเสียของการไม่แปรงฟันหรือการกินลูกอมขนมหวาน
3.สาธิตการแปรงฟันที่ถูกวิธีให้เด็กดูและทำตามได้ถูกต้อง
4.แนะนำให้เด็กแปรงฟันก่อนนอนและหลังตื่นนอนทุกครั้ง
5.ให้เด็กบ้วนปากด้วยน้ำสะอาดหลังรับประทานอาหารทุกครั้ง
6.ตรวจสุขภาพช่องปากและฟันอย่างสม่ำเสมอ
ปัญหา เลือกรับประทานอาหาร
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ส่งเสริมการรับประทานอาหารที่ถูกต้อง
1.ประเมินการรับประทานอาหารของเด็ก
2.หลีกเลี่ยงการบังคับเด็กเพราะจะไม่ได้ผลและอาจทำให้เด็กเกลียดอาหาร
3.ฝึกให้เด็กค่อยๆคุ้นเคยกับอาหารแล้วค่อยๆชักชวนให้เด็กลองกินทีละน้อยโดยไม่บังคับ
4.ผู้ใหญ่ควรทำตัวเป็นแบบอย่าง
5.ให้วิตามินเสริมแก่เด็กหากพ่อแม่มีความวิตกกังวล
การตรวจร่างกาย มีฟันทั้งหมด 20 ซี่ มีฟันผุ 4 ซี่ ไม่มีปวด ไม่มีโยก
การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
น้ำหนัก 15 กิโลกรัม แปลผล สมส่วน
ส่วนสูง 103 เซนติเมตร แปลผล สมส่วน
ประวัติทางสุขภาพ
การตั้งครรภ์และการคลอด
คลอดโดยแพทย์แผนปัจจุบัน คลอดโดยธรรมชาติ ทารกเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3240 กรัม
ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกัน
วัคซีนป้องกันโปลิโอ,คอตีบ,บาดทะยัก,ไอกรน,ตับอักเสบบี ครั้งที่ 1 ได้รับเมื่อวันที่ 21/12/58
วัคซีนป้องกันโปลิโอ,คอตีบ,บาดทะยัก,ไอกรน,ตับอักเสบบี ครั้งที่2 ได้รับเมื่อวันที่ 15/2/59
วัคซีนป้องกันวัณโรค BCG ได้รับเมื่อวันที่ 19/9/58,ไวรัสตับอับเสบBได้รับเมื่อวันที่ 18/9/58
วัคซีนป้องกันโปลิโอ,คอตีบ,บาดทะยัก,ไอกรน,ตับอักเสบบี ครั้งที่ 3 ได้รับเมื่อวันที่ 26/4/59
วัคซีนป้องกันหัด,คางทูม,หัดเยอรมัน ครั้งที่1 ได้รับเมื่อวันที่ 27/6/59
วัคซีนป้องกันโปลิโอ,คอตีบ,บาดทะยัก,ไอกรน,ตับอักเสบบี ครั้งที่4 ได้รับเมื่อวันที่ 20/4/60
วัคซีนป้องกันไข้สมองอักเสบเจอีครั้งที่1 และ 2 ได้รับเมื่อวันที่21/11/59
วัคซีนป้องกันไข้สมองอักเสบเจอีครั้งที่3 ได้รับเมื่อวันที่19/4/61
ปฏิเสธ ประวัติโรคประจำตัวและการแพ้ยา แพ้อาหาร
การซักประวัติและการตรวจร่างกาย
หู หูทั้งสองข้างอยู่ในระดับเดียวกับตา รูหูทั้งสองข้างมีขี้หูแห้งเล็กน้อย คลำไม่พบก้อน การได้ยินปกติ
ปาก ริมฝีปากสีชมพูเล็กน้อย ชุ่มชื่นดี ไม่มีตุ่มผื่น ในช่องปากมีฟันทั้งหมด 20 ซี่ มีฟันผุ 4 ซี่
คอ ลำคอตั้งตรง ไม่มีลักษณะบวมโต ไม่พบรอยโรค คลำไม่พบต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอ
จมูก จมูกทั้งสองข้างมีความสมมาตรกัน ปีกจมูกไม่บาน ขณะหายใจไม่มีน้ำมูกหรือสารคัดหลั่งออกมาจากจมูก กดไม่เจ็บ การได้กลิ่นปกติ
ทรวงอกและปอด ทรวงอกสมมารตกันทั้งสองข้าง คลำไม่พบก้อน ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บ ไม่พบรอยโรค
ตา ตา 2 ข้างไม่มีขี้ตา ตาดำสีน้ำตาลเข้ม อยู่ตรงกลางลูกตา กรอกไป-มาได้ตามการมองดูวัตถุสิ่งของ
ศีรษะและใบหน้า ศีรษะสมส่วนไม่พบรอยโรค ผมตรงสันสีดำ ไม่มีรังแค คลำไม่พบก้อน ไม่มีตำแหน่งกดเจ็บ
ท้อง ท้องมีลักษณะนุ่ม ไม่มีท้องอืด ไม่มีตำแหน่งกดเจ็บ ไม่มีแผล ไม่พบรอยโรค
อวัยวะสืบพันธุ์ ปกติเป็นไปตามวัย ไม่พบรอยโรค
กล้ามเนื้อและกระดูก สามารถเคลื่อนไหวได้ทุกทิศทาง ไม่มีข้อติด กำลังกล้ามเนื้อเเขนขาแข้งแรงปกติ