Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Normal labor (ปัจจัยที่มีผลต่อการคลอด 6 P gr 13 (ภาวะแทรกซ้อนจากปัจจัยที่ผ…

- - - - ท่ายืน
      - ท่านั่งยองๆ
      - ท่ายกศีรษะและลำตัวสูง
    - - ท่านอนหงายราบ
      - ท่านอนหงายชันเข่า
      - ท่านอนตะแคง
  - - - เชิงกรานแท้ (true pelvis) เป็นส่วนที่แข็งแรงและยืดขยายได้น้อย ถ้ามีขนาดและรูปร่างผิดปกติ จะเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดยาก
        
        ช่องเชิงกราน (pelvic cavity or hard part )
        
        ช่องออกเชิงกราน (pelvic outlet)
        
        ช่องเข้าเชิงกราน (pelvic inlet)
    - - มดลูกส่วนล่าง
      - ปากมดลูก
      - ฝีเย็บ
      - ช่องคลอด
  - - - การหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนเพื่อขับไล่ทารกออกภายนอกแรงนี้ไม่สามารถควบคุมได้ถ้าแรงหดตัวของมดลูกมีน้อยกว่าปกติทำให้ปากมดลูกเปิดขยายช้าถ้าแรงการหดตัวของมดลูกมากกว่าปกติอาจทำให้เกิดการคลอดเฉียบพลันได้
    - - เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อกระบังลมและหน้าท้องทำให้มีส่วนนําของทารกเคลื่อนต่ำลงไปกดบริเวณพื้นเชิงการและทวารหนักจะทำให้ผู้คลอดเกิดความรู้สึกอยากเบ่งถ่ายอุจจาระ และมีความสำคัญต่อการคลอดระยะที่ 2 แต่ถ้าแรงเบ่งไม่ดีหรือมีแรงเบ่งน้อยทำให้การคลอดยาวนานได้
    - - เกิดขึ้นจากการหดรัดตัวของลูกมดลูกผ่านน้ำคร่ำ ทำให้มดลูกส่วนล่างถูกดันจากแรงภายในให้ยืดบางลงและขยายออก แรงดันภายในโพรงน้ำคร่ำมีส่วนช่วยขยายปากมดลูกและทารกเคลื่อนต่ำลงเมื่อมดลูกหดรัดตัว
  - - - การหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ (uterine dysfunction )
        
        1) Hypotonic uterine dysfunction
        
        ลักษณะทางคลินิก ความนาน (duration)<40s , ระยะห่าง (interval)>3s ความถี่ < 3 ครั้งใน 10s ,ความแรง (intensity) แรงดันในมดลูกเฉลี่ยมีค่า< 25 mmHg
        ปัจจัยส่งเสริม เคยผ่านการคลอดมาแล้วหลายครั้ง มีเนื้องอกที่มดลูกหรืออุ้งเชิงกราน ส่วนนำไม่กระชับกับช่องเชิงกราน
        แนวทางการรักษา การให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ให้ยาระงับปวดในขณะที่เหมาะสม ประเมินและตรวจให้แน่ชัดว่าไม่มีภาวะผิดสัดส่วนระหว่างขนาดของศีรษะกับช่องเชิงกราน เจาะถุงน้ำคร่ำในรายที่ยังไม่แตก ดูแลไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็ม พิจารณาการคลอดด้วยวิธีที่เหมาะสม เฝ้าระวังการตกเลือดในระยะหลังคลอด
        
        2) Hypertonic uterine dysfunction
        
        ลักษณะทางคลินิก แรงดันเฉลี่ยในโพรงมดลูกขณะหดรัดตัว> 50 mmHg ระยะห่าง Interval) <2s
        แบ่งออกเป็น 3 ชนิด
        
        1.มดลูกหดรัดตัวไม่ประสานกัน (Uncoordinated contraction) มดลูกหดรัดตัวแรงมาก เฉลี่ย> 60 mmHg มดลูกหดรัดตัวไม่สม่ำเสมอและในระยะพักกล้ามเนื้อมดลูกคลายตัวไม่เต็มที่ ไม่มีความก้าวหน้าทางการคลอด
        ปัจจัยส่งเสริม ผู้คลอดที่มีความวิตกกังวลสูง ทำให้หลั่ง catecolamine มากขึ้น มดลูกจะหดรัดตัวผิดปกติมากขึ้น ผู้คลอดครรภ์แรกพบได้มากกว่าผู้คลอดครรภ์หลัง ผู้คลอดที่มีอายุมากพบได้มากกว่าผู้คลอดที่มีอายุน้อย ผู้คลอดที่เคยผ่านการคลอดมาหลายครั้ง มากกว่า 5 ครั้ง ภาวะ CPD ทารกผิดปกติ
        แนวทางการรักษา รักษาตามสาเหตุ ถ้ามีความกลัวหรือวิตกกังวลสูง ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดและให้พักผ่อน ให้สารน้ำเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ ในรายที่ CPD หรือ Fetal distress หลังได้รับการช่วยเหลือแล้วยังพบมดลูกหดรัดตัวผิดปกติพิจารณา C/S
        
        2.มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติชนิดหดรัดตัวไม่คลาย (Totanic contraction)
        ลักษณะทางคลินิก ผู้คลอดมีความเจ็บปวดมาก การหดรัดตัวนาน> 90s ระยะห่างของการหดรัดตัว< 2s
        สาเหตุ1. ทารกอยู่ในท่าผิดปกติที่คลอดเองไม่ได้ 2. CPD 3. ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกมากกินไปหรือเร็วเกินไป4. รกลอกตัวก่อนกำหนด แนวทางการรักษา รายที่ได้รับยากระตุ้นมากเกินไปควรปรับลดหรือหยุดการให้ยา หากวินิฉัยพบการคลอดติดขัดรกลอกตัวก่อนกำหนด พิจารณา C/S
        
        มดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวนบนรอยคอดของทารก (Constriction ring)
        ลักษณะทางคลินิค ⁃ มีวงแหวนเกิดบนรอยคอดของทารก อาจตรวจไม่พบทางหน้าท้อง จะตรวจพบจากการ PV และคลำพบผนังมดลูกเป็นวงตึงรัดรอบคอทารก ⁃ มดลูกหดรัดตัวแรง ผู้คลอดเจ็บมาก แต่ยังคงมีระยะพัก มดลูกหดรัดตัวไม่สม่ำเสมอ
        สาเหตุ ⁃ Oligahydramnios หรือ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเป็นเวลานาน ⁃ การได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ⁃ ภายหลังจากทารกแฝดคนแรกคลอดแล้ว ⁃ ภายหลังการทำสูติศาสตร์หัตถการหมุนเปลี่ยนท่าทารกจากภายใน
        
        การพยาบาล 1.อธิบายให้ผู้คลอดเข้าใจเกี่ยวกับการคลอดยาวนาน แผนการรักษาและการปฏิบัติตัว เปิดโอกาศให้ซักถามเเละระบายความรู้สึก 2.ประเมิน UC และ FHS ทุก 1 ชม. ในระยะปากมดลูกเปิดช้าและทุก 30 นาทีในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว 3.ดูเเลให้ได้รับยาเเก้ปวดตามเเผนการรักษา 4.จัดท่านอนศรีษะสูง จัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้คลอดได้พักผ่อน 5.ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามเผนการรักษา 6.ดูเเลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง 7.ประเมินอาการผิดปกติ เช่น bandl' ring ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - 1.2 แรงเบ่งของมารดา (maternal force)
      - 1.1 แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (uterine contraction)
    - - (2.2)การคลอดจากจากหนทางคลอดส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อ (soft passage) สาเหตุ ⁃ เนื้องอกของมดลูก (myoma uterine) ⁃ มีถุงน้ำที่รังไข่ (ovarian cyst) ⁃ มะเร็งที่ปากมดลูก หรือเกิดจากมดลูกผิดปกติแต่กำเนิด เช่น มดลูกมีผนังกั้น ⁃ ปากมดลูกผิดปกติ เช่น ปากมดลูกมีการตีบตัน แข็ง เคยมีการฉีกขาด เคยทำผ่าตัดที่ปากมดลูกมาก่อน หรือตีบตันจากการจี้ไฟฟ้า เนื่องจากการมีเนื้องอกประเภทหงอนไก่ (condylomata) ทำให้เปิดขยานไม่ได้และการคลอดติดขัด⁃ ช่องคลอดผิดปกติเช่นแคบหรือตีบมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง เช่น เคยเคยผ่าตัดและเกิดพังผืดในช่องคลอดหรือมีเนื้องอกของช่องคลอด ⁃ ปากช่องคลอดและฝีเย็บผิดปกติ เช่น แข็งและไม่ยืดอาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือภายหลังการทำผ่าตัด การจี้ด้วยไฟฟ้าเนื่องจากเป็นเนื้องอกประเภทหงอนไก่หรือเกิดจากการติดเชื้อ ⁃ มดลูกอยู่ผิดที่ (Uterine displacement) มดลูกมีการคว่ำหน้า (ante flextion) , มดลูกคว่ำหลัง (retro flextion) ⁃ ปากมดลูกบวม (cervical edema) เนื่องจากส่วนนำของทารกเคลื่อนลงมากดกับส่วนของปากมดลูกที่ยังเปิดไม่หมด (ในรายผู้คลอดเบ่งหรือถุงน้ำแตกก่อนกำหนด) ทำให้การไหลเวียนเลือดผ่านปากมดลูกกลับสู่หลอดเลือดของมดลูกได้ไม่สะดวกจึงเกิดอาการบวมขึ้น⁃ กระเพาะปัสสาวะเต็มหรือมีอุจจาระมาก จะขัดขวางการเคลื่อนต่ำของทารกเข้าสู่อุ้งเชิ่งกราน
      - (2.1)ส่วนที่เป็นกระดูก (Bone passage)
        เป็นส่วนที่แข็งและยืดขยายไม่ได้ ถ้าเชิงกรานมีรูปร่างที่ผิดปกติไปหรือมีขนาดแคบเกินไป จะเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดยาก แบ่งเป็น 3 ชนิด1. เชิงกรานแคบ-แคบที่ช่องเข้า (inlet contraction) -เเคบที่ช่องกลาง (midpelvic contraction) -แคบทุกส่วน (Generally contracted pelvic) 2.เชิงกรานหักหรือแตก 3.เชิงกรานรูปร่างวิปริตผลกระทบของช่องทางคลอดที่ผิดปกติ -คลอดล่าช้า-ทารกมีส่วนนำหรือท่าที่ผิดปกติ -ผู้คลอดอ่อนเพลีย หรือมีอาการขาดน้ำ-เสี่ยงต่อภาวะสายสะดือย้อย -เสี่ยงต่อการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ -เสี่ยงต่อการเกิดภาวะมดลูกแตกการพยาบาล กรณีการคลอดสามารถดำเนินต่อไปได้1.ประเมินลักษณะช่องเชิงกราน2.ติดตามความก้าวหน้าทางการคลอด ประเมิน UC และ PV3.ดูแลกระเพราะปัสสาวะให้ว่าง4.จัดท่านอนศีรษะสูง กระตุ้นให้ลุกเดินในรายที่ถุงน้ำยังไม่แตก5.ประเมิน FHS อย่างต่อเนื่อง6.ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา7.NPO และดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษากรณีการคลอดไม่สามารถดำเนินต่อไปได้1.เมื่อปากมดลูกเปิดหมดแต่การคลอดไม่ก้าวหน้า แพทย์จะพิจารณาช่วยคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ เช่น เครื่องดูดสุญญากาศ2.เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการ C/S ในรายที่ไม่มีความก้าวหน้าทางการคลอด ทารกมีภาวะคับขัน หรือช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตการแล้วไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ3.หลังคลอดให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
    - - ความผิดปกติของการคลอดเนื่องจากขนาดของตัวเด็ก รกและน้ำคร่ำ ที่ผิดปกติมีหลายชนิดดังนี้-ส่วนนำผิดปกติ( fauly presentation)เช่นส่วนนำเป็นก้น เป็นหน้า หรือเป็นส่วนผสม เช่นศีรษะและสายสะดือ หรือศีรษะและมือ-ทารกมีขนาดใหญ่เช่นมีน้ำหนัก 4000 กรัม-มีแนวลำตัวผิดปกติเช่นเด็กอยู่ในแนวขวาง-จำนวนทารกในครรภ์ที่มีมากกว่า 1 คนเช่นครรภ์แฝด -ทารกมีรูปร่างผิดปกติ พิการ fetal malformations เช่นเด็กตัวโต เด็กหัวบาตร เด็กแฝดตัวติดกัน เด็กท้องโต-ท่าposition และทรงของเด็กAttitude เช่นท่าหน้า face presentation ท่าหน้าผาก Brow presentation หรือท่าก้น Breech presentation-ตำแหน่งที่รกเกาะผิดปกติ คือรบที่เกาะส่วนล่างของมดลูก หรือเรียกว่ารกเกาะต่ำ-ปริมาณน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ Oligohydramnios หรือน้ำคร่ำมากกว่าปกติ Polyhydramnions หรือถุงน้ำคร่ำรั่ว ก่อนเจ็บครรภ์คลอดเป็นเวลานาน
    - - ผู้คลอดที่มีสุขภาพอ่อนแอ มีอาการอ่อนเพลีย พักได้น้อยเนื่องจากเจ็บครรภ์คลอดในเวลากลางคืน หมดแรง ขาดน้ำหรือได้รับอุบัติเหตุบริเวณกระดูกอุ้งเชิงกราน มารดามีพยาธิสภาพเช่น โรคหัวใจ โรคหืดหอบ โรคไต โรคตับ ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์จะกระทบต่อแรงเบ่งคลอดได้
    - - ความกลัว ความวิตกกังวลที่สูงมากและความเจ็บปวดที่มากจะทำให้ผู้คลอดหวาดกลัวต่อการคลอดมีความรู้สึกไม่มั่นคงและไม่ปลอดภัยจากการคลอด ไม่สามารถเผชิญหรือควบคุมความเจ็บปวดได้ผลของความเครียคต่อการคลอด (ETect of stress on labour) -ลดการทำงานของกล้ามเนื้อมดลูก-ระดับกลูโคสที่เก็บสะสมไว้ลดลง ทำให้การทำงานของกล้ามเนื้อมดลูกน้อยลง-ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น-หลอดเลือดส่วนปลายหดรัดตัวและเลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง-การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกลดลงเนื่องจากระดับกลูโคสลดลงและ Epinephrine เพิ่มขึ้น
    - - -ท่าของผู้คลอดมีผลต่อแรงหดรัดตัวของมดลูกแรงเบ่ง-ขนาดเชิงกราน และการหมุนภายในของทารก ท่าในแนวตรงหรือดิ่งเช่นท่ายืน หรือท่านั่งยอง ๆ ท่าเดินจะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกเรงเละช่วยเสริมให้ทารกเคลื่อนต่ำลงด้วย ท่าทำคลอดโดยทั่วไปคือ ท่านอนหงายชันเข่าขึ้น (Dorsal recumbent position) หรือพาดขาไว้บนขาหยั่ง(Lithotomy position) ในรายที่การคลอดไหล่ยากหรือทำสูติศาสตร์หัตถการในการช่วยเหลือการคลอดเช่น คลอดโดยใช้ครีม คลอดท่ากhน และคลอดโดยใช้เครื่องดูดสูญญากาศท่าที่เหมาะสมคือท่าพาดขาไว้บนขาหยั่ง
      - position ขณะรอคลอด
        
        ท่าคลอดแนวตั้ง ท่ายกศีรษะและลำตัวสูง ท่ายืน ท่านั่งยองๆ
        ท่าคลอดแนวราบ ท่านอนหงายชันเข่า ท่านอนหงายราบ ท่านอนตะแคง พาดขาไว้บนขาหยั่ง
- - - - 4.1 Stage of descent นับเวลาปาก มดลูกถ่างขยายเต็มที่ถึงทารกเคลื่อนต่ำปรากฏที่ฝีเย็บ
      - 4.2 Stage of perineum นับตั้งแต่ศีรษะทารกปรากฏที่ฝีเย็บจนกระทั่งศีรษะคลอดออกมา
  - - - 1 การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับลำตัวและศีรษะของทารก เกิดการเกยกันของกะโหลกศีรษะเรียกว่าMoldingโดยทั่วไปแล้วกระดูก occipital และ Frontal จะเคลื่อนไปอยู่ใต้กระดูก parietal และกระดูก parietal ข้างหนึ่งจะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่งโดยทำให้ศีรษะของทารกมีขนาดเล็กลงโดยไม่มีอันตรายต่อสมองและเยื่อหุ้มสมอง
      - 2 การเกิด fetal axis pressure เมื่อมดลูกหดรัดตัวลำตัวทารกจะเหยียดยาวขึ้นบริเวณยอดมดลูกก็จะกดลงบนส่วนของทารกที่อยู่บริเวณยอดมดลูกซึ่งในปกติคือทำกันแรงกดนี้จะดันก้นลงตรงๆโดยแนวของการผลักดันจะผ่านลงมาตามกระดูกสันหลังที่ถูกแรงอัดจากน้ำคร่ำให้เหยียดตรงขึ้นทำให้ทารกในครรภ์เคลื่อนต่ำลงสู่ช่องเชิงกราน
      - 3 การบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะ เป็นภาวะที่หนังศีรษะและเยื่อหุ้มของกะโหลกศีรษะมีการบวมจากการคั่งของน้ำเกิดเมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนด ศีรษะทารกถูกกดโดยตรงกับขอบของปากมดลูกที่ยังเปิดไม่หมดทำให้การไหลเวียนกลับของเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะส่วนนั้นไหลกลับไม่สะดวกจึงเกิดการบวมขึ้น
    - - เกิดแรงดันภายในโพรงมดลูก ผ่านไปในน้ำคร่ำเรียกว่า "hydrostatic action"เมื่อมดลูกหดรัดตัว ทารกในครรภ์จะไหลตามกระแสน้ำคร่ำลงมาด้วย เกิด Ball valve action น้ำคร่ำจึงถูกแบ่งเป็น2ส่วน คือ Fore water คือ น้ำทูนหัว Hind water คือส่วนที่อยู่เหนือส่วนนำที่ลงมาอุดกั้นไว้ ลักษณะของน้ำคร่ำปกติ ควรใส อาจมี ขี้เทา(meconium)
    - - 3.1 การสั้นบางของปากมดลูกโดยปกติแล้วคอมดลูกจะมีความยาวประมาณ 2 เซนติเมตรถ้าคอมดลูกสั้นลงเหลือประมาณ 1 เซนติเมตรถือว่ามีความบาง 50%
      - 3.2 การถ่างขยายของปากมดลูกเกิดจากมดลูกส่วนบนหดรัดตัวดึงมดลูกส่วนล่างให้ยืดออกจน Fully Dilatation
      - 3.3 มูกที่หลั่งจากต่อมภายในปากมดลูก อยู่ภายในปากมดลูกขนาดตั้งครรภ์ เมื่อปากมดลูกขยายออก มูกจะหลุดออกมา เป็น mucous show ถ้ามีมีการฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะทำให้มีเลือดปนมูกออกมาเป็น mucous blood show
    - - Round ligament
        
        กระดกมดลูกมาด้านหน้า
        
        ดึงไม่ให้มดลูกเคลื่อนต่ำ
        
        ทำให้ความยาวมดลูกอยู่แนวเชิงกราน
      - Cardinal ligament
        
        ยึด 2ข้างของคอมดลูกกับช่องเชิงกราน
      - Utero-sacral ligament
        
        อยู่ด้านหลังของคอมดลูก
    - - 1.1 มดลูกส่วนบนซึ่งเป็นส่วน Active เกิดการหดตัวเป็นระยะ หลังคลายตัวเส้นใยกล้ามเนื้อยืดออกไม่เท่ากกับก่อนภหดตัว ทำให้สั้นลง เรียกว่า Brachystasis และเพิ่มความหนามากขึ้น
        มดลูกส่วนล่าง ส่วน Passive ถูกดึงยืดขยายและยาวออกไปมากกว่าเดิมเรียกว่า Mecystasis ทำให้ปากมดลูกเปิดขยาย ส่งผลให้เดิก Labour pain และ กล้ามเนื้อมดลูกชั้นนอกมีความแข็งแรงพลักดันทารกขึ้นมาได้ กล้ามเนื้อมดลูกชั้นกลาง ช่วยบีบรัดเสันเลือดทำให้เลือดหยุดไหลในระยะหลังคลอด กล้ามเนื้อมดลูกชั้นในจะมีการยืดขยายออกเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
      - 2 การเกิดรอยคอดระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่างเมื่อมดลูกส่วนบนมีการหดตัวสันลงมดลูกส่วนล่างก็จะถูกดึงให้ยืดยาวออกไปและบางลงทำให้เกิดรอยต่อระหว่างส่วนบนกับส่วนล่างมดลูกเรียกว่า physiological retraction
  - - - บันทึกการหดรัดตัวของมดลูก
      - ตรวจภายในซ้ำเมื่อถุงน้ำแตกและฟัง FHS
      - บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก
      - ดูการเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารก
    - - ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
      - การบันทึก partogram
      - ประเมินสภาพทารกในครรภ์ด้วย stethoscope/doptone
      - วัดสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง
        โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนให้วัดถี่ขึ้น
      - การซักประวัติและศึกษารายงานการฝากครรภ์
    - - วัด V/S หลังรกคลอด
      - ทำคลอดรกและตรวจรก
      - ให้ยารัดมดลูก
      - ประเมินปริมาณเลือดและตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูก
      - ประเมินการฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - ซ่อมแซมแผลฝีเย็บ
      - ทำความสะอาดผู้คลอด
      - ให้ทารกดูดนมแม่โดยเร็ว
- - - - การพยาบาลระยะที่ 3
        
        1.สังเกตการลอกตัวของรก ก่อนทำคลอดรก ดังนี้
        
        Vulva sign รกลอกตัวแบบDuncan จะมีเลือดออกทางช่องคลอดให้เห็น ประมาณ 50 cc แต่ถ้าลอกตัวแบบ schultz จะไม่มีเลือดออกมาก่อน
        
        Cord sign สายสะดือเหี่ยว คลายเกลียว คลำชีพจรไม่ได้
        
        Uterine sign มดลูกเปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลม อยู่กลางเยื้องไปทางขวาของหน้าท้องสูงกว่าสะดือเล็กน้อย
        
        2.วัดความดันโลหิตทันทีหลังทำคลอดรก ถ้าสูงกว่า 130/90 mmHg. ให้ปรึกษาแพทย์ก่อนให้ยา Methegin
        
        สังเกตลักษณะของรกภายหลังคลอดและความสมบูรณ์ของรกและเยื่อหุ้มรก
        
        4.สังเกตปริมาณเลือดที่ออกภายหลังการคลอดรก โดยทั่วไปมารดาจะสูญเสียเลือดไม่เกินประมาณ 500 มล.
        
        5.สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกและการโป่งตึงของกระเพาะปัส (Full bladder)
        
        ตรวจวัดสัญญาณชีพได้แก่ ความดันโลหิต ชีพจร ควรมีค่าปกติ หากมีชีพจรเร็วและความดันโลหิตต่ำแสดงว่ามีการตกเลือดหลังคลอด
      - ผู้ทำคลอดช่วยทำคลอดรกซึ่งมีการช่วย
        
        2) Brant-Andrews maneuver คลึงมดลูกให้แข็งใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือให้ตึง (ไม่ใช่ดึง) มือที่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือแม่เล็กน้อยจากนั้นเปลี่ยนใช้มือที่ถนัดลงมากดที่ท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่าลงล่างผลักไล่รกจากมดลูกส่วนล่างออกมา
        
        3) Control cord traction คลึงมดลูกให้แข็งวางมือข้างที่ไม่ถนัดเหนือกระดูกหัวเหน่ากดประคองมดลูกไว้และใช้มือข้างที่ถนัดจับสายสะดือดึงตามแนวช่องทางคลอดเมื่อเห็นรกมาอยู่ที่ปากช่องคลอดค่อยกรกขึ้นในแนวโค้งทิศทางเดียวกับการทำคลอดทารกปล่อยมือจากหน้าท้องมารับรกให้สังเกตว่าขณะดึงถ้ามดลูกที่อยู่ใต้มือข้างที่ไม่ถนัดเคลื่อนตามการดึงให้หยุดดึงเพราะถ้ารกยังลอกไม่หมดวิธีนี้อาจทำให้มดลูกปลิ้นหรือการดึงแรงหรือดึงแบบกระตุกอาจทำให้สายสะดือขาดได้ง่ายกว่าวิธีอื่นๆ
        
        1) Modified Crede 's maneuver เป็นวิธีที่นิยมทำคลอดรกมากที่สุดทำโดยใช้มือหนึ่งคลึงมดลูกให้แข็งก่อน (ป้องกันมดลูกปลิ้นในขณะช่วยคลอด) ผลักมดลูกมาอยู่ที่กลางหน้าท้องใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนที่แข็งลงไปหา Promontory of sacrum คือกดลงในแนวทำมุม 30 องศากับแนวดิ่งเพื่อให้มดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวแข็งดันให้รกคลอดออกมาห้ามบีบนิ้วมือเข้าหากัน
      - คลอดเองตามธรรมชาติ (Spontaneus)
        
        โดยให้แม่เบ่งออกมาแต่ส่วนมากผู้ทำคลอดจะช่วยเหลือร่วมด้วยเสมอด้วยการใช้มือช่วยกดดันที่ยอดมดลูกเพียงเล็กน้อย
    - - รกผิดปกติ
        
        Multilobe placenta
        
        Multilobe placenta
        
        เกิดขึ้นจากการฝังตัวของรกในบริเวณที่มีไหลเวียนของเลือดในมดลูกลดน้อยลง(decrease uterine perfusion) บริเวณที่มีเลือดมาเลี้ยงน้อยจะเกิด atrophy เรียกว่า trophotropism เช่นการเกาะบริเวณด้านข้างระหว่างด้านหน้าและด้านหลังของผนังมดลูกทำให้เกิดรก2lobesขึ้นโดย lobe หนึ่งเกิดที่ผนังด้านหน้า และอีกlobe หนึ่งเกิดที่ผนังด้านหลังของมดลูก หรืออาจเกิดจากปัจจัยเฉพาะที่อื่นๆบริเวณที่มีการฝังตัวของรก เช่น การฝังตัวบริเวณที่มีเนื้องอกมดลูก(leiomyoma) บริเวณที่เคยผ่าตัดมดลูกมาก่อน บริเวณ cornu หรือ บริเวณที่ผ่านปากมดลูก(cervical os)
        
        Bilobed placenta
        
        เป็นภาวะที่มีรก 2 lobes ซึ่งทั้ง2 lobes ไม่ได้แยกออกจากกันอย่างสมบูรณ์ เชื่อมติดกันอยู่เส้นเลือดจากlobeหนึ่งไปรวมเข้ากับอีกlobe หนึ่งก่อนที่จะเกิดเป็นสายสะดือ ตำแหน่งที่พบมักพบว่ามีการแบ่งlobeคือบริเวณของจุดเกาะสายสะดือ(cord insertion) พบอุบัติการณ์การเกิดร้อยละ2-8
        
        Placenta duplex
        
        เป็นรกที่แบ่งเป็น 2 lobes อย่างสมบูรณ์ รกไม่ติดกันขนาดเท่าๆกัน เส้นเลือดของแต่ละlobes ยังคงแยกออกจากกันก่อนที่จะเข้ารวมกันในสายสะดือ
        
        Succenturiate Placenta
        
        เป็นความผิดปกติ โดยมีรกน้อยจะแยกออกจากกันโดยสมบูรณ์จากรกใหญ่ แต่มีเส้นเลือดเชื่อมระหว่างรกใหญ่กับรกน้อย และ รกน้อยดังกล่าวยังคงสามารถทำงานได้ปกติ แต่พบว่ามากกว่าครึ่งจะเกิดการขาดเลือด(infraction) หรือatrophyไป โดยส่วนใหญ่ตำแหน่งจุดเกาะของสายสะดือจะเกาะที่รกใหญ่(dominant lobe) พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์แฝด อุบัติการณ์การเกิดประมาณร้อยละ 5-6
        
        Spurium Placenta
        
        ลักษณะคล้ายกับ succenturiate placenta เพียงแต่ไม่มีเส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่างรกใหญ่กับรกน้อย เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก เชื่อว่าพยาธิกำเนิดในทำนองเดียวกัน แต่มีการเสื่อมสลายของเส้นเลือดไปด้วย
        
        Membranaceous placenta
        
        เป็นภาวะพบได้น้อยมาก เกิดที่ villi เจริญอยู่ได้ในส่วน chorion leave(chorion sac)หรือเจริญออกไปจาก chorionทุกส่วนสาเหตุการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของเยื่อบุมดลูกเช่นเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ(endometrial hypoplasia or atrophy) ,มีเลือดมาเลี้ยงบริเวณ deciduas capsularis มากผิดปกติ,มีเลือดมาเลี้ยงบริเวณ deciduas basalis น้อยผิดปกติ,เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ(endometritis) รกจะมีพื้นที่ใหญ่มากอาจคลุมทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดของถุงหุ้มทารก(fetal sac)แต่บางมากเฉลี่ยประมาณ 1 ซม. และฝังตัวลึก อาจพบรกที่มีลักษณะเช่นนี้เกิดขึ้นเพียงบางส่วนของรกได้(partial placenta membranacea)บางครั้งพบว่ามีภาวะรกเกาะแน่นรวมด้วย(placenta accreta) โดยการทำงานของรกจะปกติดี แต่อาจเกิดปัญหาการคลอดก่อนกำหนด การตกเลือดก่อนคลอด ภาวะรกเกาะต่ำ และอาจเกิดการตกเลือดหลังคลอดจากรกลอกตัวลำบากและลอกตัวไม่หมด
      - รกปกติ
        
        ตรวจสายสะดือ และตำแหน่งของสายสะดือปกติสายสะดือจะยาว 35-100 เซนติเมตร เฉลี่ย 50 เซนติเมตร มีเส้นเลือด vein 1 เส้น Artery 2 เส้น ลักษณะของสายสะดือจะบิดเป็นเกลียว ทำให้ไม่หักพับงอ
        
        Knot
        
        True knot คือ สายสะดือมัดผูกกันเองเป็นปม ทำให้ทารกขาดออกซิเจนได้
        
        False knot ปมนี้มี 2 แบบ คือ
        
        -ปมที่สายสะดือ ที่เกิดจากการขดงอของเส้นเลือดที่สายสะดือ เรียกว่า vascular knot
        
        -ปมที่เกิดจาก jelly ที่เคลือบสายสะดือ เรียกว่า Jelly knot
        
        •ตำแหน่งของสายสะดือที่เกาะ
        
        เกาะค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งของรก (Lateral insertion)
        
        เกาะที่ริมขอบรก (Marginal insertion หรือ Battledore insertion)
        
        เกาะตรงกลางรก (Central insertion)
        
        เกาะที่เยื่อหุ้มรก (Velamentosa insertion) ซึ่งการเกาะชนิดหลังจะมีอันตรายแก่ทารกในระหว่างการคลอด ถ้ามีการฉีกขาดของเส้นเลือดทารกจะเสียเลือดเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากระบบไหลเวียนของตัวทารก
        
        2.ลักษณะของรก
        
        จะกลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี
        
        รกปกติจะกว้างประมาณ 15-20 เซนติเมตร
        
        หนาประมาณ 2-3 เซนติเมตร
        
        น้ำหนักประมาณ 500 มิลลิกรัมหรือประมาณ 1/5-1/6 ของน้ำหนักตัวทารก
      - การพยาบาลหลังรกคลอด
        
        1.ประเมินสัญญาณชีพของหญิงหลังคลอดและบันทึก โดยวัดสัญญาณชีพทุก15นาที4ครั้ง 30นาที2ครั้งและ 1ชั่วโมงจนกว่าสัญญาณจะคงที่ครบ2ชั่วโมงก่อนย้ายไปที่แผนกหลังคลอด หญิงหลังคลอดอาจมีอุณหภูมิสูงได้ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียสผลมาจากการใช้พลังงานขณะเบ่งคลอด
        
        2.การดูแลก่อนย้ายผู้ป่วยไปแผนกหลังคลอด ประเมินอาการตกเลือดหลังคลอด ดูแลกระเพาะปัสสวะให้ว่าง
        
        3.ดูแลความสุขสบายโดยทำความสะอาดเช็ดเลือดและเช็ดตัวเพื่อล้างเหงื่อ ให้ผู้คลอดใส่ผ้าอนามัยและเปลี่ยนเสื้อผ้า ให้รับผระทานอาหารทดแทนเพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ(hypoglycemia)
        
        4.ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตนหลังคลอด เช่น การเข้าเต้า เป็นต้น
  - - - การเตรียมคลอด เพื่อให้การช่วยเหลือการคลอดเป็นไปด้วยดี ปลอดภัยทั้งมารดาและทารก ควรมีการเตรียมการคลอดให้พร้อม ได้แก่ การเตรียมสถานที่ การเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด การเตรียมผู้คลอด และการเตรียมผู้ทำคลอด
    - - การพยาบาลระยะที่ 2 ของการคลอด
        
        ผู้ช่วยผู้ทำคลอด
        
        ช่วยจัดท่าผู้คลอด
        
        เตรียมและดูแลเครื่องมือเครื่องใช้สำหรับการทำคลอดให้ ถังผ้าเปื้อน crib รับทารก ไฟตั้ง และเทน้ำผ่าชนิดต่างๆ เป็นต้น
        
        ดูแลให้ผู้คลอดเบ่งอย่างถูกวิธีและให้กำลังใจผู้คลอดในการเบ่งคลอด
        
        4.วัดสัญญาณชีพผู้คลอดทุก 15 นาที (ยกเว้นอุณหภูมิ)
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 5 นาที
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาทีในรายปกติและทุก 5 นาที ในรายที่ทารกเสี่ยงต่อภาวะขาดออกซิเจน
        
        7.ดูแลความสุขสบายทั่วไปของผู้คลอด เช่น ใช้น้ำเย็นเช็ดหน้า หรือช่วยนวดบริเวณต้นขาให้ผู้คลอด
        
        สังเกตอาการของผู้คลอดและบันทึกรายงานให้เรียบร้อย
        
        รายงานหัวหน้าเวรกรณีที่มีภาวะผิดปกติเกิดขึ้น
        
        บันทึกเวลาการคลอด
        
        11.เขียนและผูกป้ายข้อมือทารก
        
        12.วัดความดันโลหิตหลังรกคลอดทันที และฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ metergin หรือ syntocinon
        
        13.นำทารกไปดูดนมมารดาบนเตียงคลอดเพื่อส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก
        
        ชั่งน้ำหนักทารก
        
        การช่วยทำคลอดทารก ควรปฏิบัติดังนี้
        4.1 การ safe perineum ภายกลังการตัดฝีเย็บ มดลูกหดรัดตัวแรง มารดาเบ่ง เมื่อศีรษะทารก Crowning ผู้ทำคลอดใช้มือขวางถือผ้า ประคองฝีเย็บ รวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บเหนือทวารหนักรูดลง กดที่บริเวณ Occiput เพื่อไม่ให้ศีรษะทารกเงยกระแทกส่วนบนช่องคลอด
        4.2 การช่วยคลอดศีรษะโดยวิธี Modifies Ritgen’s Maneuver
        1) เมื่อบริเวณใต้ท้ายทอยทารกออกมายันที่ Sub pubic arch ใช้มือขวาดันศีรษะทารกที่บริเวณหน้าผากให้ศีรษะเงยขึ้น
        2) เมื่อหน้าผากทารกคลอดมาถึงระดับคิ้ว ใช้มือซ้ายช่วยโกยศีรษะทารกให้เงยขึ้น มือขวาช่วยรูดบริเวณส่วนล่างของปากช่องคลอดให้ผ่านพ้นหน้าและคางทารก เช็ดตาทารกด้วย 0.9% Normal saline
        3) หมุนศีรษะทารกให้เงยหน้าขึ้น โดยหมุนท้ายทอยทารกไปตามทิศทางของหลังทารกเพื่อดูดน้ำคร่ำในปากปละจมูกด้วยลูกยางก่อนหายใจครั้งแรก
        4.3 การช่วยทำคลอดไหล่ทารก มีขั้นตอนดังนี้
        1) หมุนศีรษะทารก กลับไปในทิศทางเดิม 45 องศา เพื่อให้ไหล่บนและล่างอยู่ในแนว A.P diameter ของช่องทางคลอด
        2) ก่อนทำคลอดไหล่ ผู้คลอดสอดนิ้วตรวจสายสะดือที่อาจพันรอบคอทารก ถ้ามีปฏิบัติดังนี้
        2.1 ถ้าสายสะดือพันคอหลวมๆ 1 รอบ ใช้นิ้วเกี่ยวรูดออกมาทางศีรษะทารก
        2.2 ถ้าสายสะดือพันคอแน่น 2 รอบ ใช้ Artery clamp 2 ตัวหนีบและตัวตัดสายสะดือระหว่าง Artery clamp 2 ตัวนั้น
        3) ทำคลอดไหล่ล่างโดยใช้มือ 2 ข้าง วางบริเวณ Temporal และ Perietal bones ใช้ปลายนิ้วมือเกี่ยวที่ขากรรไกรทารกทั้ง 2 ข้าง ดึงศีรษะทารกโน้มลงล่างจนไหล่บนยันใต้ Symphysis pubis และเห็นซอกรักแร้ คลอดไหล่ล่างโดยการโน้มตัวทารกขึ้น 45 องศา ลำตัวทารกจึงคลิดออกมาตามแนวตรงจนคลอดลำตัวออกมาทั้งหมด
        
        การจัดท่าคลอดในระยะที่ 2 ของการคลอด
        เมื่อเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด ช่วยมารดาให้เปลี่ยนท่านอนตะแคงทุก 30 นาที เพื่อช่วยให้ศีรษะทารกในครรภ์มีการหมุนไปในทิศทางที่สามารถผ่านช่องเชิงกรานออกมาได้ ท่าคลอดที่เหมาะสม คือท่า Semi recumbent position
        
        การเบ่งคลอด ตรวจภายในเพื่อประเมินความก้างหน้าการคลอด ปากมดลูกบาง 100% และเปิดหมด 10 cm. ส่วนนำทารกอยู่ระดับ 0 ถึง +2 กระตุ้นมารดาเบ่งขณะที่มดลูกหดรัดตัว และให้พักเมื่อมดลูกคลายตัว ในการเบ่งแต่ละครั้ง ให้มารดาหายใจเข้าออกช้าๆลึกๆ เมื่อมดลูกหดรัดตัว และเริ่มเบ่งให้หายใจเข้าเต็มที่ และเบ่งขณะหายใจออก ไม่ควรเกิน 6-8 วินาทีและควรเบ่งประมาณ 3 ครั้ง ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวอยู่ จะมีแรงดันในช่องอกเพิ่มขึ้น
        
        3.การตัดฝีเย็บเพื่อช่วยทำคลอด ป้องกันช่องทางคลอดฉีกขาด และป้องกันการยืดขยายของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ลดระยะเวลา ของระยะที่ 2 ของการคลอด ช่วยลดความเครียดของมารดา
        
        การ Clear air way ทารกแรกเกิด ภายหลังการคลอดทั้งตัว ตะแคงหน้าทารกและรีบดูดน้ำคร่ำออกจากปากและจมูกอีกครั้งเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง และเป็นการกระตุ้นให้ทารกร้อง ในกรณีที่ทารกไม่ร้อง ควรถูหลังให้ทารกร้อง เช็ดตัวให้แห้ง ประเมิน Apgar score ในนาที่ 1 และ 5 นาที เช็ดตา ป้ายตา ฉีด Vit K
        
        การตัดสายสะดือทารก ควรปฏิบัติดังนี้
        ผูกสายสะดือด้วย cord type ห่างจากหน้าท้องทารก 2- 3 cm. Clamp สายสะดือ ด้วย Artery clamp เช็ดสายสะดือด้วย Tr.Iodine solution 2.5%แล้วตัดสายสะดือห่างจาก cord type 1 cm. เช็ดสายสะดือที่ตัดด้วยสำลีชุบ Tr.Iodine solution 2.5% อีกครั้ง รอประมาณ 1 นาทีแล้วตัด
        
        การสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารก Kangaroo care โดยอุ้มทารกให้มารดาดูให้ให้มารดาสัมผัสทารกหรือการดูดนมมารดาควรห่มผ้าให้ทารกด้วยเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน แล้วจึงส่งไปทำความสะอาดร่างกาย
      - 1.Set ผ้า ประกอบด้วย ผ้าเช็ดมือ 1 ผืน เสื้อกาวน์ 1ตัว ถุงมือ 2 คู่ ถุงเท้า 1 คู่ ผ้าสี่เหลี่ยมสำหรับรองก้น 1 ผืน ผ้าสี่เหลี่ยมสำหรับคลุมหน้าท้อง 1 ผืน ผ้าสี่เหลี่ยมสำหรับห่อตัวทารก 1 ผืน
      - อุปกรณ์ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ประกอบด้วย Sponge forceps 1 อัน ชามกลม 1ใบ ใส่สำลีและน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น hibitane solution 1: 100
      - 3.อุปกรณ์ในการช่วยเหลือการคลอดทารก ประกอบด้วย กรรไกรตัดฝีเย็บ 1 อัน ผ้าป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บ (ผ้า Safe perineum) 1 ผืน ลูกสูบยางแดง ชามรับรก คีมรัดสายสะดือ (Cord clamp) 2 ตัว กรรไกรตัดสายสะดือ (Cord scissors) 1 ตัว ยางรัดสายสะดือ ถ้วยกลม 2 ใบ ใส่สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Betadine (สำหรับเช็ดสายสะดือทารก)
        และใส่สำลีชุบ NSS เข็มเย็บปลายกลม (Round)
        เข็มเย็บปลายสามเหลี่ยม (Cutting) ที่จับเข็ม (Needle holder)
        ไหมเย็บเบอร์ 2 (Catgut 2/0)
        กรรไกรตัดไหม (scissors)
      - 4.อุปกรณ์อื่น ๆ ได้แก่ ถังผ้าเปื้อน ไฟตั้ง crib รับทารก เป็นต้น
      - การเตรียมเครื่องมือ เครื่องใช้ในการทำคลอดดังกล่าว ห้องคลอดแต่ละแห่งอาจมีการปรับ เปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม
        วิธีเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด ต้องยึดหลักปราศจากเชื้อ มีวิธีเตรียมดังนี้
        1.เตรียมโต๊ะวางเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด โดยใช้คีมจับสำลี ชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น alcohol 70% เช็ดทำความสะอาดโต๊ะ 2 ครั้ง แล้วปูด้วยผ้าสี่เหลี่ยม 2 ชั้นที่ปราศจากเชื้อ
        2.จัดวางเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอดลงบนโต๊ะที่เตรียมไว้
        โดยจัดเรียงเครื่องมือเครื่องใช้ในลักษณะที่หยิบง่าย สะดวกแก่การใช้ตามลำดับก่อนหลัง แล้วใช้ผ้าสีเหลี่ยมสำหรับห่อตัวทารกคลุมไว้
    - - วัตถุประสงค์ 1. เพื่อซ่อมแซมฝีเย็บ 2. เพื่อให้แผลติดเร็ว 3. เพื่อให้เชิงกรานกลับสู่สภาพเดิม 4. เพื่อความสะอาดและป้องกันการติดเชื้อของแผลฝีเย็บ
      - ขั้นตอนการซ่อมแซมฝีเย็บดังต่อไปนี้
        
        เย็บซ่อมแซมผนังช่องคลอด เริ่มตั้งแต่จุดยอดของแผลในช่องคลอดเย็บเหนือขอบแผล1/2 ซม. แต่ละเข็มเย็บห่างกัน 1 ซม. เย็บให้ถึงกันแผลติดต่อกัน พยายามไม่ให้เกิดช่องว่าง และเย็บเยื่อบุช่องคลอดจนมาถึงปากช่องคลอด
        
        เย็บชั้นกล้ามเนื้อของปากช่องคลอดและฝีเย็บ ถ้ากล้ามเนื้อในชั้น Perineum ขาดลึกมาก อาจต้องเย็บ 2 ชั้นชั้นนอกควรเย็บสับหว่างกับชั้นในและเย็บให้เหลือขอบแผลไว้-0.5 cm
        
        เย็บใต้ผิวหนัง (Subcuticula stictches) โดย Cat gut ตัดใต้ผิวหนังจากมุมล่างสุดของแผลโดยตัดซ้ายและขวาตามลำดับไปจนถึง fourchette
        
        ผูกปมเหนือขอบเยื่อพรหมจารี แล้วผูกไว้ 3 ครั้ง ตัดปมไว้ด้านในเยื่อพรหมจารี 2/3 จากแผลที่เย็บหรือ Hematoma หรือไม่
        
        ตรวจดูความเรียบร้อยของแผลดูว่ามี Bleed ออกจากแผลที่เย็บหรือ Hematoma หรือไม่
        
        ใช้มือถ่างช่องคลอด มือขวาดึง tam pon ออก
        
        ตรวจทางทวารหนัก
        
        คลึงมดลูกให้แข่งแล้วกดมดลูกเมื่อไล่เสือดก้อนอีกครั้งและทำความสะอาดบริวณปากช่องคลอดให้สะอาด
        
        ใช้ Betadine solution ทาบริเวณฝีเย็บ
        
        ใส่ผ้าอนามัย
        
        จัดเตียงท่อนล่างให้เข้าที่ ยกขาผู้คลอดวางไว้ในท่าที่สบาย
        
        เก็บเครื่องใช้ต่างๆ ให้เรียบร้อย
    - - การตัดฝีเย็บ (episiotomy) คือ การใช้กรรไกรตัดเนื้อเยื่อบริเวณปากช่องคลอดให้กว้างขึ้นสะดวกแก่การเคลื่อนผ่านของทารก
        
        ชนิดของการตัดผียับ ที่นิยมทำกันมากมี2แบบ
        
        1.การตัดตามแนวกลางฝีเย็บ (median episiotomy) คือ
        การตัดจาก fourchette ลงไปตรง ๆ ยาวประมาณ 2.5-3 เซนติเมตร
        
        2.การตัดแบบเฉียง (mediolateral episiotomy) คือ การตัดจาก fourchette เป็นแนวเฉียงประมาณ 45 องศา ยาวประมาณ 2-2.5 เซนติเมตร มี 2 แบบคือLeft mediolateral episiotomy เป็นการตัดเฉียงลงไปทางด้านซ้ายของฝีเย็บ และ Right mediolateral episiotomy เป็นการตัดเฉียงลงไปทางด้านขวาของฝีเย็บ
        
        เวลาที่เหมาะสมในการตัดฝีเย็บ โดยทั่วไปผู้ทำคลอดจะตัดฝีเย็บเมื่อมองเห็นศีรษะทารกโผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3-4 เซนติเมตร ในขณะที่มดลูกหดรัดตัว
        และฝีเย็บมีลักษณะตึง บางใส เป็นมันโดยเทคนิคในการตัดฝีเย็บ ก่อนตัดผู้ทำคลอดทำความสะอาดบริเวณที่จะตัดด้าน้ำยาฆ่าเชื้อและอาจฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัดด้วย xylocaine 1% หรือ 2%แล้วใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างที่ไม่ถนัดสอดเข้าไปในช่องคลอดให้นิ้วอยู่ระหว่างฝีเย็บและศีรษะทารกเพื่อป้องกันไม่ให้ปลายกรรไกรตัดถูกส่วนของศีรษะทารกถ้ากรรไกรเป็นรูปโค้งให้หันปลายกรรไกรออกจากรูทวารหนักการตัดควรระวังอย่าตัดถูกเส้นเลือดเพราะจะทำให้เสียเลือดมาก ควรตัดในขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัวและผู้คลอดเบ่งเพราะฝีเย็บจะตึงตัดได้ง่ายและผู้คลอดไม่รู้สึกเจ็บปวดตัดเพียงครั้งเดียวให้ยากตามที่ต้องการคือประมาณ
        2-2. 5 เซนติเมตรไม่ควรตัดสั้น ๆหลายครั้งเพราะจะทำให้ขอบแผลไม่เรียบยากแก่การซ่อมแซมเมื่อตัดแล้วถ้าศีรษะทารกยังไม่คลอดขณะมดลูกคลายตัวให้ใช้ก้อสกดบริเวณที่มีเลือดออกเพื่อเป็นการห้ามเลือดลดการเสียเลือดออกจากร่างกายแต่ถ้ามดลูกหดรัดตัวผู้คลอดเบ่งศีรษะทารกกำลังจะคลอดต้องทำคลอดศีรษะทารกโดยพยายามไม่ให้มีการฉีกขาดของฝีเย็บต่อจากที่ตัดไว้
- - - - สาเหตุ
      - การพยาล
      - ประเภทต่างๆ
    - - ระยะที่1 ใช้เวลา 8-24 ชั่วโมง เฉลี่ย 12 ชั่วโมง
        
        การพยาบาล
        
        1.ซักประวัติและศึกษารายงานการฝากครรภ์โดยละเอียดเพื่อทราบประวัติความเป็นมาของการตั้งครรภ์ว่ามีความผิดปกติก่อนการตั้งครรภ์และในขณะตั้งครรภ์หรือไม่ เพื่อพิจารณาให้การดูแลที่เหมาะสม
        
        2.วัดสัญญาณชีพตรวจเช็คความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ และอุณหภูมิกายทุก 2-4 ชั่วโมงแต่รายที่มีภาวะแทรกซ้อนเช่นมีไข้ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์โรคหัวใจต้องวัดอุณหภูมิ วัดความดันโลหิต และนับชีพจร บ่อยกว่ารายปกติ ซึ่งควรพิจารณาเป็นรายๆไป
        
        3.ประเมินสภาพทารกในครรภ์ ฟังเสียงหัวใจทารกด้วยหูฟัง (Stethoscope) หรือใช้เครื่องฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ (Doptone)
        
        -เมื่อเข้า Active phase ฟังทุก 15 นาทีนาน 1 นาทีเต็ม
        
        -latent phase ฟัง FHS ทุก 30 นาที
        
        -กรณีมีภาวะแทรกซ้อน / ทารกท่าศีรษะแต่มีขี้เทาในน้ำคร่ำต้องฟังบ่อยขึ้น
        
        บันทึกจังหวะว่าสม่ำเสมอหรือไม่หรือใช้ Electro fetal monitoring (EFM) ชนิดภายนอก (External) ติดที่หน้าท้องมารดา
        
        4.ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
        
        -ตรวจหน้าท้องและตรวจทางช่องคลอดเป็นระยะเพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอดการเคลื่อนต่ำของส่วนนำและการหมุนของส่วนนำ (Descent และ internal rotation)
        
        -แต่ไม่ควรตรวจภายในบ่อยนักเพราะการทางช่องคลอดนั้นจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บหรืออึดอัดและอาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้โดยเฉพาะในรายที่ถุงน้ำแตกแล้ว
        
        5.การบันทึกพาโตแกรม (Partogram) ซึ่งเป็นกราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างเวลาในการเจ็บครรภ์กับการเปิดขยายของปากมดลูก โดยแกนนอนเป็นระยะเวลาของการคลอด แกนตั้งเป็นการเปิดขยายของปากมดลูกและอาจมีกราฟแสดงการเคลื่อนต่ำของส่วนนำร่วมด้วย การบันทึกข้อมูลต่างๆที่สำคัญของการคลอดนี้จะมีประโยชน์โดยตรงต่อการคลอด สำหรับข้อมูลที่ควรบันทึก ได้แก่
        
        A การเปิดขยายและความบางตัวของปากมดลูก ระดับส่วนนำ และการหดรัดตัวของมดลูก
        
        B สุขภาพของทารกในครรภ์คืออัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจทารกลักษณะน้ำคร่ำ
        
        C สุขภาพของมารดา คือ Vital signs ปริมาณยาแก้ปวด น้ำเกลือ การปัสสาวะเป็นต้น
        
        กราฟพาโตแกรมมีเส้นสมมติ 2 เส้นเรียกว่า Alert line และ Action line ลากขนานลาดเอียง 45 องศาเริ่มเวลาที่ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตรขึ้นไป Alert line กับ Action line ห่างกัน 4 ชั่วโมงถ้าได้กราฟที่ปากมดลูกมีความบางพอสมควรและเปิดมากกว่า 3 เซนติเมตรการให้ยาระงับปวดต้องมีความระมัดระวังเพราะถ้าทารกคลอดเร็วอาจมีผลกดการหายใจของทารกได้จึงต้องเตรียมยาแก้ให้ทารกไว้
        
        ยาที่นิยมให้ระงับปวดคือMeperidineรวมกับ Promethazine (pethidine + phenergan) ใช้ Meperidineระหว่าง 50-100 มก. ร่วมกับ Promethazine 25 มก, ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3-4 ชั่วโมงซึ่งการฉีดเข้ากล้ามเนื้อจะมีฤทธิ์ระงับปวดสูงสุดเมื่อให้ยาไป 45 นาทีแพทย์บางคนจึงอาจสั่งให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเพราะจะมีฤทธิ์ระงับปวดสูงสุดขณะที่ให้ยาไปเพียง 5 นาทีเท่านั้น
        
        ระยะปากมดลูกเปิดช้า Latent phase ใช้เวลา 8-12 ชั่วโมง เฉลี่ย 8 ชั่วโมง ไม่เกิน 20 ชั่วโมง
        
        ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว Active phase ใช้เวลา4-6 ชั่วโมง เฉลี่ย 5 ชั่วโมง ไม่เกิน12 ชั่วโมง
      - ระยะที่2 ใช้เวลา1-2 ชั่วโมง ไม่เกิน 2ชั่วโมง
        
        บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกทุก 10-15 นาทีโดยสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกด้วยการคลำหน้าท้องบริเวณยอดมดลูกให้จับเวลาตั้งแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวจนกระทั่งเริ่มคลายตัวในแต่ละรอบบันทึกเป็น Duration และบันทึกความรุนแรงของการหดรัดตัว Intensity) ความถี่ของการหดรัดตัว (Interval) ถ้าความก้าวหน้าของการคลอดรวดเร็วจนเกินไปจะเกิด Precipitate labor ได้รายที่ช่องเชิงกรานแคบและมีการหดตัวของมดลูกแรงมากๆแต่ทารกไม่สามารถเคลื่อนต่ำลงก็อาจทำให้เกิดมดลูกแตกได้
        
        การตรวจภายในซ้ำจะทำเมื่อถุงน้ำแตก( ควรตรวจภายในและฟังเสียงหัวใจทารกทันที เพราะสายสะดืออาจถูกกดได้) และเมื่อมีอาการบ่งชี้ว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด ควรตรวจดูว่าปากมดลูกเปิดหมดแล้วจริงๆจึงจะให้เริ่มเบ่งได้
        
        ตรวจและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในรายที่ไม่มีความผิดปกติใดๆฟังการเต้นของหัวใจทารกด้วยfetoscopeแต่รายที่มีอัตราเสี่ยงสูงอาจฟังด้วยDroppler ultrasonic devices หรือ fetal monitor ซึ่งจะต้องแยกว่าเป็นเสียงการเต้นของหัวใจทารกหรือเสียงเต้นของเลือดผ่านรกซึ่งจะมีอัตราเดียวกับชีพจรมารดา ดังนั้นขณะฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ควรจับชีพจรมารดาควบคู่ไปด้วยเพื่อแยก ระหว่างสองเสียงดังกล่าวต้องฟังเสียงหัวใจทารกในขณะมดลูกคลายตัวถ้าพบว่าอัตราการเต้นอยู่ระหว่าง 110-160 ครั้ง / นาทีและจังหวะสม่ำเสมอแสดงว่าทารกปกติแต่ถ้าต่ำกว่า 110 ครั้ง / นาทีหรือช้าลงชัดเจนหรือสูงเกินกว่า 160 ครั้ง / นาทีหรือจังหวะการเต้นไม่สม่ำเสมอให้คิดว่าทารกในครรภ์อาจเข้าสู่ภาวะอันตราย (Fetal distress)
        
        การดูแลการเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารกโดยสังเกตอาการหรืออาการแสดงต่างๆ
        
        -ตรวจด้วย Third maneuver of Leopoldถ้าหัวลงตำจะคลำไม่ได้จะคลำได้ไหล่แทน
        
        -ตำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจนจะเคลื่อนต่ำลงและเลื่อนเข้าสู่กึ่งกลางลำตัวแม่
        
        -Perineal testใช้นิ้วกดสองข้างทวารหนักกับlschialtuberositiesถ้าหัวเด็กลงมาต่ำก็จะสามารถคลำได้
        
        -สังเกตบริเวณฝีเย็บถ้าฝีเย็บโป่งตึงผิวหนังเป็นมันปากช่องคลอดอ้าเล็กน้อยรูทวารหนักเปิด
      - ระยะที่3 ใช้เวลา 5-15 นาที ไม่เกิน 30นาที
        
        การพยาบาล
        
        1 . วัดความดันโลหิตทันทีหลังทำคลอดรกถ้าความดันโลหิตสูงกว่า 130 / 90 มม . ปรอทให้ ปรึกษาแพทย์ก่อนให้ยาErrgot ( Methegin ) เพราะยานี้มีฤทธิ์ต่อหลอดโลหิตด้วยจึงอาจทำให้หลอดโลหิต หดรัดตัวมีผลให้ความดันโลหิตสูงขึ้นไปอีกจนมีอาจทำให้ผู้ป่วยซักหลังคลอดได
        
        2 . การทำคลอดรกและการตรวจรกก่อนการทำคลอดรกจะต้องตรวจดูอาการแสดงของรกลอก ตัวให้แน่ใจเสียก่อนว่ารกลอกตัวหมดแล้วจึงจะทำคลอดรกได้โดยจะมีอาการและอาการแสดงดังนี้
        
        Uterine sign ทันทีหลังจากที่ทารกคลอดระดับยอดมดลูกจะเคลื่อนตามลงมาอยู่ต่ำกว่าสะดือ เล็กน้อยต่อมาเมื่อรกลอกตัวแล้วจะมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างมดลูกจากลักษณะยาวรี ( Discoid ) เป็นกลมแบนลอยขึ้น เนื่องจากรกซึ่งอยู่ที่ส่วนบนของมดลูกเมื่อลอกตัวหมดจะเลื่อนลงไปที่ส่วนล่างของมดลูก จึงคลำมดลูกได้ลักษณะกลมและตำแหน่งจะอยู่สูงกว่าระดับสะดือเล็กน้อยมักเอียงไปทางขวานับเป็นอาการแสดงแรกของการลอกตัว
        
        Vulva sign ถ้ารกลอกตัวแบบ Duncan คือการลอกจากขอบๆ จะมีเลือดออกทางช่องคลอดให้เห็น แต่ถ้าลอกตัวแบบ Schultz คือลอกตัวตรงกลาง ก็อาจจะไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่เมื่อรก ลงมาอยู่ที่มดลูกส่วนล่างแล้ว ก็อาจจะมีเลือดออกแบบทันทีทันใด
        
        Cord sign ชีพจรที่สายสะดือจะหายไป สายสะดือเหี่ยวคลายเกลียวเคลื่อนต่ำลงอาจจะทดสอบโดยโกยมดลูกขึ้นข้างบน ถ้ารกลอกตัวแล้วมาอยู่ส่วนล่างของมดลูกจริงสายสะดือจะไม่เคลื่อนกลับเข้าไปในช่องคลอดขณะโกยมดลูก
      - ระยะที่4 2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอด
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินสภาวะหญิงหลังคลอดวัดสัญญาณชีพทั้งอุณหภูมิการหายใจชีพจรและความดันโลหิตพร้อมบันทึกไว้ก่อนการย้ายผู้คลอดไปแผนกหลังคลอดโดยหลังคลอดใหม่อุณหภูมิอาจสูงขึ้นได้เป็น ผลจากขณะแม่เบ่งได้ใช้พลังงานจำนวนมากซึ่งเมื่อมีการสันดาปอาหารเป็นพลังงานนั้นจะมีความร้อนสะสมเกิดขึ้นด้วย (Reactionary temperature) แต่ไม่ควรสูงเกิน38องศาเซลเซียสถ้าสูงกว่านั้นควรนึกถึงการติดเชื้อและถ้ามีอาการตกเลือดหลังคลอดใหม่มารดาจะมีความดันโลหิตต่ำลงกว่าความดันโลหิตที่วัดได้หลังคลอดใหม่รวมทั้งชีพจรจะเบาเร็วและจะหายใจเร็ว
        
        การดูแลก่อนย้ายผู้คลอดไปหอผู้ปวยหลังคลอดก่อนการย้ายผู้คลอดควรดูแลในเรื่องต่างๆ
        
        ประเมินการตกเลือดหลังคลอดโดยคลึงมดลูกไล่ก้อนเลือดออกเพื่อมิให้ขัดขวางต่อการหดรัดตัวของมดลูก
        เปลี่ยนผ้าอนามัย ชั่งผ้าอนามัย
        
        ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพราะการมีปัสสาวะค้างอยู่ก็จะทำให้ดึงรั้งมดลูกมีผลให้มดลูกหด
        รัดตัวไม่ดีเกิดการตกเลือดหลังคลอดได้เช่นกัน
  - - - สาเหตุ
    - - ระยะที่1 ของการคลอด
        
        ใช้เวลา 4-12 ชม. เฉลี่ย 6 ชม.
        
        -ระยะปากมดลูกเปิดช้า Latent phase ใช้เวลา 6-8ชม. เฉลี่ย 5 ชม. (ไม่ควรเกิน 14 ชม.)
        
        -ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว Active phase ใช้เวลา 2-4 ชม. เฉลี่ย 2.5 ชม. (ไม่ควรเกิน 5 ชม.)
      - ระยะที่ 3 ของการคลอด ใช้เวลา 5-15 นาที ไม่ควรเกิน 30 นาที
      - ระยะที่4 2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอด
      - ระยะที่ 2 ของการคลอด ใช้เวลา 30 นาที – 1 ชม. ไม่ควรเกิน 1 ชม.
  - - - การใช้กราฟการคลอดใช้เพื่อ
        
        ความก้าวหน้าของการคลอด
        
        -การเปิดขยายของปากมดลูก(Cervical dilatation)
        
        -การเลื่อนตํ่าของส่วนนำ (Decent of fetal head)
        
        -การหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction)
        
        สภาวะทารกในครรภ์
        
        -อัตราการเต้นหัวใจทารก(Fetal heart rate)
        
        -ถุงนํ้า(membranes)
        
        -ลักษณะนํ้าครํ่า (Liquor)
        
        -การปรับตัวของกระโหลกศีรษะทารก(Moulding of fetal skull)
        
        สภาวะทารกของมารดา
        
        -ชีพจร,ความดันโลหิต อุณหภูมิ
        
        -ยาและสารละลายที่มารดาได้รับระหว่างเจ็บครรภ์ : oxytocin
        
        -ผลการตรวจปัสสาวะ
      - Friedman’s curve เป็นเครื่องมือบันทึกความก้าวหน้าของการคลอดและช่วยดูแลการคลอดในรูปของกราฟ ที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการเปิดขยายของปากมดลูกกับระยะเวลาในการคลอด ซึ่งระยะที่หนึ่งของการคลอด แบ่งได้เป็น 2 ระยะ
        
        1.latent phase เป็นระยะตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงไปจนกระทั่งปากมดลูกเปิดน้อยกว่า3 ซม. ซึ่งเป็นระยะที่การคลอดดำเนินไปอย่างช้า ๆ กราฟมีความลาดเอียงมากใช้เวลาประมาณ 8 ชั่วโมง ในครรภ์แรกและ 5 ชั่วโมง ในครรภ์หลัง
        
        2.active phase เป็นระยะของการเปิดขยายของปากมดลูก ซึ่งดำเนินไปอย่างรวดเร็วกว่าเดิม คือ ปากมดลูกเปิดจาก 3 - 10 ซม. โดยแบ่งเป็นระยะย่อยดังนี้
        
        acceleration phase เป็นระยะที่เริ่มเพิ่มอัตราการเปิดขยายปากมดลูกจาก 3 - 4 ซม. ในครรภ์แรกและ 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง
        
        phase of maximum slope เป็นระยะที่มีอัตราการเปิดขยายของปากมดลูกไปเร็วที่สุด กราฟชันมาก ปากมดลูกเปิดตั้งแต่ 4 – 9 ซม. ใช้เวลา 2 ชั่วโมงในครรภ์แรกและ 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง
        
        deceleration phase เป็นระยะที่อัตราการเปิดขยายของปากมดลูกเริ่มช้าลงก่อนที่ปากมดลูกจะเปิดหมด คือ เปิดตั้งแต่ 9 – 10 ซม. ใช้เวลา 1 ชั่วโมงในครรภ์แรกและ ครึ่งชั่วโมงในครรภ์หลัง
    - - วิธีการใช้
        
        จะเริ่มใช้เมื่อหญิงมีครรภ์เริ่มเจ็บครรภ์จริง -- มีการเจ็บครรภ์สม่ำเสมอ
        ครั้งละไม่น้อยกว่า 20 นาที และเจ็บอย่างน้อย 2 ครั้ง ภายใน 10 นาที ได้แก่
        
        1.record v/s ทุก 30 นาที วัด BP ทุก 4 ชั่วโมง วัดอุณหภูมิร่างกายทุก 4-6 ชั่วโมง
        
        3.ตรวจและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจเด็ก ทุก 1/2 ชั่วโมง
        
        2.ตรวจและบันทึกผลการตรวจน้ำตาล และโปรตีน ในปัสสาวะเมื่อแรกรับ และเมื่อมีข้อบ่งชี้ กรณีมีภาวะครรภ์เป็นพิษ ควรบันทึกปริมาตรของปัสสาวะ แต่ละครั้งด้วย
        
        4.ตรวจและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก 1/2 ชั่วโมง โดยตรวจแต่ละครั้งนาน 10 นาที บันทึกจำนวนครั้งของการหดรัดตัว ใน 10 นาที และสัญลักษณ์ความแรงของ ของการหดรัดตัว
        
        5.ตรวจภายในแรกรับ (เริ่มเจ็บครรภ์) และต่อไปทุก 4 ชั่วโมง หรือถี่กว่านั้น ถ้ามีข้อบ่งชี้ บันทึกการเปิดของปากมดลูกส่วนนำ การเกยกันของกระโหลกศีรษะ และสีน้ำคร่ำ
        
        6.ตรวจภายในแรกรับ (เริ่มเจ็บครรภ์) และต่อไปทุก 4 ชั่วโมง หรือถี่กว่านั้น ถ้ามีข้อบ่งชี้ บันทึกการเปิดของปากมดลูกส่วนนำ การเกยกันของกระโหลกศีรษะ และสีน้ำคร่ำ
        
        7.กรณีที่หญิงมีครรภ์ระยะแรกรับ เข้ามาในห้องคลอด อยู่ในระยะ Active phase ให้บันทึกการเปิด ของปากมดลูกบน Alert line
    - - อัตราการเต้นของหัวใจทารก (FHS)
      - เยื่อหุ้มทารก (Membranes) และนํ้าครํ่า(Liquor)
        
        I = Membranes intact(ถุงนํ้า ยังไม่แตก)
        
        R = Membranes rupture(ถุงนํ้า แตกแล้ว)
        
        SRM = ถุงนํ้าแตกเอง
        
        ARM = เจาะถุงนํ้า
        
        C = clear ใสปกติ
        
        M =meconium stained
        
        A =ถุงนํ้าแตกแต่ไม่พบนํ้าครํ่า
        
        B =Blood stained มีเลือดปน
      - การเกยกันของกะโหลกศีรษะทารก (molding)
        
        0 = รอยแยกของกะโหลกศีรษะ ยังคลำได้ไม่ชัดเจน
        
        1 = รอยแยกของกะโหลกศีรษะ เข้ามาชิดกัน
        
        2 = กะโหลกศีรษะซ้อนกัน
        
        3 = กะโหลกศีรษะซ้อนกันชัดเจน
      - การเปิดขยายของปากมดลูก
        
        :red_cross: (ถ้าปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 ซม. ให้ × บนเส้น Alert line)
      - การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ ใช้เครื่องหมาย o
      - การหดรัดตัวของมดลูก
        
        หดรัดตัวน้อยกว่า 20 วินาที
        
        หดรัดตัว 20-40 วินาที
        
        หดรัดตัวมากกว่า 40 วินาที
      - การให้ Oxytocin
        
        ระบุจํานวนยาที่ใช้เป็น unit/(1000ml) หรือ U/500 ml
        ระบุจํานวนหยด/นาที (Drops/min)
      - การให้ยาและการรักษา
        
        ระบุชื่อยา หรือสารละลายที่ให้
- - - - ขาดความรู้ในเรื่องการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายและจิตใจในขณะตั้งครรภ์
      - คาดหวังในตัวทารกในครรภ์มากเกินไป
      - มีทัศนคติที่ไม่ดีต่อการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายขณะตั้งครรภ์
      - ปัญหาทางด้านเศรษฐกิจ
      - ไม่พึงพอใจกับเอกลักษณ์ความเป็นหญิงของตนเอง
      - ไม่ต้องการมีบุตร
    - - ด้านพฤติกรรม เป็นการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ อารมณ์จะอ่อนไหว ตื่นเต้นง่าย ร้องไห้กับเหตุการณ์ต่างๆได้ง่าย
      - ความรู้สึกขัดแย้งระหว่างความต้องการที่จะพึ่งพาคนอื่นกับความต้องการเป็นตัวของตัวเอง
      - หญิงตั้งครรภ์จะเล่าเรื่องต่างๆที่เป็นเรื่องส่วนตัว
        ซึ่งบางเรื่องไม่ควรเปิดเผยต่อสังคม
      - ด้านเพศสัมพันธ์ การแสดงออกทางเพศสัมพันธ์เป็นผลกระทบจากด้านร่างกายอารมณ์ ความเชื่อ หรือสิ่งบอกเล่าสืบต่อกันมาเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์
      - ความกังวลเกี่ยวกับการคลอด
      - การแสดงออกถึงความคิดส่วนตัว หญิงตั้งครรภ์จะเล่าเรื่องต่างๆที่เป็นเรื่องส่วนตัวซึ่งบางเรื่องไม่ควรเปิดเผยต่อสังคม
    - - ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (active phase) พฤติกรรมการแสดงออกที่เหมาะสม ผู้คลอดจะสนใจตัวเองมากขึ้นการตัดสินใจเองลดลงมักทำตามคำบอก เจ้าหน้าที่ อาจมีปฏิกิริยาตอบสนองของกล้ามเนื้อต่างๆ เช่นเกร็งแขน เกร็งขา กำมือแน่น หรือกระสับกระส่าย กระวนกระวาย พฤติกรรมการแสดงออกที่ไม่เหมาะสม เช่น มีอาการปฏิเสธ ซึมเศร้าแยกตัวเอง บางรายอาจมีอาการเพ้อฝัน
      - ระยะเปลี่ยนผ่าน และระยะที่สองของการคลอดพฤติกรรมการแสดงออกที่เหมาะสม ไม่สนใจสิ่งแวดล้อมเคลิ้มหลับเมื่อมดลูกคลายตัว บางครั้งอาจแสดงความก้าวร้าวบ้างเช่น ไม่ให้ความร่วมมือ กล่าวว่าตนเองหรือผู้อื่น ทุบตนเอง เป็นตันพฤติกรรมการแสดงออกที่ไม่เหมาะสม เช่น ก้าวร้าวมาก เอะอะโวยวายหรือการร้องขอให้ผ่าทารกออกทางหน้าท้อง
      - ระยะที่สามและระยะที่สี่ของการคลอด (third and fourth stage of labour)ผู้คลอดจะมี ความเครียดความวิตกกังวลที่ลดลง มีความอยากรู้อยากเห็นและต้องการแสดงความรู้สึกที่ผ่านมา เช่น ชักถามเพศบุตร รูปร่างหน้าตา ความผิดปกติของบุตร และรู้สึกผิดที่แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม
      - ระยะแฝงหรือระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) พฤติกรรมการแสดงออกที่เหมาะสม เช่น ช่างชักถาม สนใจผู้อื่น การลุกเข้าห้องน้ำเองหรือการหาเหตุผล
        เข้าข้างตนเองเพื่อลดความเครียด พฤติกรรมการแสดงออกที่ไม่เหมาะสม เช่น แยกตัวเอง ก้าวร้าว ไมสนใจสิ่งแวดล้อม
- - - - ชักนำการคลอด
        
        คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 9
      - Admid
        
        คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 7
      - กลับบ้าน
        
        น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4
    - - ความบางของปากมดลูก (Effecment)
        
        40-50% = 1 คะแนน
        
        60-70% = 2 คะแนน
        
        0-30% = 0 คะแนน
        
        80% = 3 คะแนน
      - การเปิดขยายของปากมดลูก (Dilation)
        
        1-2 ซม. = 1 คะแนน
        
        3-4 ซม. = 2 คะแนน
        
        0 ซม. = 0 คะแนน
        
        5-6 ซม. = 3 คะแนน
      - ท่าของทารก (Position)
        
        Middle = 1 คะแนน
        
        Anterior = 2 คะแนน
        
        Posterior = 0 คะแนน
      - ความนุ่มของปากมดลูก (Consistency)
        
        ปานกลาง (Medium) = 1 คะแนน
        
        แข็ง (Firm) = 0 คะแนน
        
        นุ่ม (Soft) = 2 คะแนน:
      - ส่วนนำ (station)
        
        -2 = 1 คะแนน
        
        -1 หรือ 0 = 2 คะแนน
        
        -3 = 0 คะแนน
        
        +1 หรือ +2 = 3คะแนน
    - - การประเมินสภาวะของปากมดลูก เพื่อทำนายความสำเร็จของการชักนำการคลอด โดยดูจากการเปิดขยาย ความบาง ความนุ่ม ตำแหน่งของปากมดลูก และตำแหน่งของส่วนนำทารก
  - - - ครรภ์แรก
        
        Latent phase
        
        ใช้เวลา 8 - 12 ชั่วโมง เฉลี่ย 8 ชั่วโมง (ไม่เกิน 20 ชั่วโมง)
        
        Active phase
        
        ใช้เวลา 4 - 6 ชั่วโมง เฉลี่ย 5 ชั่วโมง (ไม่ควรเกิน 12 ชั่วโมง)
      - ครรภ์หลัง
        
        Latent phase
        
        ใช้เวลา 6 - 8 ชั่วโมง เฉลี่ย 5 ชั่วโมง (ไม่ควรเกิน 14 ชั่วโมง)
        
        Active phase
        
        ใช้เวลา 2 - 4 ชั่วโมง เฉลี่ย 2.5 ชั่วโมง (ไม่ควรเกิน 5 ชั่วโมง)
    - - 0 cm = 100%
      - 0.5 cm = 75%
      - 2 cm = 0%
      - 1.5 cm = 25%
      - 1 cm = 50%
    - - Membrane intact (MI) = ถุงคร่ำยังไม่แตก
      - Membrane leak (ML) = ถุงน้ำคร่ำรั่ว
      - Membrane rupture (MR) = ถุงน้ำคร่ำแตก
      - Spontaneous rupture of membrane (SRM) ถุงน้ำคร่ำแตกเอง
      - Artificial rupture of membrane (ARM) เจาะถุงน้ำคร่ำ
    - - 0 = คลำ sagittal suture ชัดเจน
      - +1 = คลำ sagittal suture ไม่ชัด
      - ++ = คลำได้กระดูกเหลื่อมกัน
      - +++ = คลำได้กระดูเหลื่อมกัน >0.5 เซนติเมตร
    - - Vertex
      - Bregma
      - Brow
      - Face
      - Breech
      - Shoulder
    - - Anterior (A)
      - Posterior (P)
      - Left anterior (LA)
      - Left posterior (LP)
      - Right anterior (RA)
      - Right posterior (RP)
    - - Occiput (O)
      - Frontal (F)
      - Mental (M)
      - Sacrum (S)
      - Scapula (Sc) / Acromion (Ac)
    - - -1 ส่วนนำอยู่สูงกว่า ischial spine 1 cm
      - -2 ส่วนนำอยู่สูงกว่า ischial spine 2 cm
      - 0 ส่วนนำอยู่ระดับ ischial spine
      - +1 ส่วนนำอยู่ต่ำกว่า ischial spine ลงมา 1 cm
      - +2 ส่วนนำอยู่ต่ำกว่า ischial spine ลงมา 2 cm