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Cardiopatia isquémica e síndromes coronários agudos (Clínica (EAM…
Cardiopatia isquémica e síndromes coronários agudos
Epdemiologia
1ª causa de morte no mundo
Início em idade jovem (>20 anos)
Fatores de risco
Modificáveis
Diabetes
HTA
Síndrome metabólico
Dislipidémia
Não modificáveis
Idade
Sexo masculino
AF de doença coronária prematura
Doenças inflamatórias (ex: AR)
Fisiopatologia
Obstrução das coronárias por placas ateroscleróticas
Angina instável
Oclusão 50-80% do lúmen
Há sintomas mesmo em repouso
Angina estável
Se isquémia >20 min é irreversível
Vasos colaterais conseguem compensar em situações normais
Oclusão <50% do lúmen
Rutura/disseção de placa aterosclerótica
EAM
Por rutura da placa e formação de trombo que oclui a artéria
Clínica
EAM
Classificação
Tipo 2 - Desequilíbrio entre necessidades e aporte de O2
Tipo 3 - morte antes de ter resultado dos biomarcadores
Tipo 4 - relacionado com angioplastia
Tipo 5 - relacionado com bypass
Tipo 1 (espontâneo) - rutura de placa com formação de trombo
Sintomas - semelhante à angina instável
EO - semelhante à angina instável
ECG
(em 5 a 10 min após admissão)
supra ST nas derivações correspondentes (supra >2mm em duas pré-cordiais adjacentes + supra > 1mm em duas derivações adjacentes dos membros)
onda T hiperaguda --> inversão --> normalização
onda Q
Biomarcadores - semelhante à angina instável
Angina estável
Sintomas
Agrava com esforço e alivia com repouso
Dura 1 a 3 min
Variantes anginosos (idosos, DM, mulheres) - dispneia, náuseas, diaforese, fadiga
Desconforto retroesternal com irradiação para braço, pescoço/mandíbula, dorso ou região abd
MCDTs
ECG - infradesnivelamento ST difuso que resolvem após o episódio, ondas Q se enfarte antigo
Prova de esforço
para dx, monitorização tx ou pós-EAM
positiva se infraST horizontal ou descendente ou se >85% FC máx para a idade
se negativa, não exclui doença isquémica
Fatores de gravidade - depressão de ST precoce e persistente pós-PE, redução da PAS c/ exercício, pouca tolerância ao exercício (<6 min)
Ecocardiograma de sobrecarga farmacológica (dobutamina)
Cintigrafia de perfusão miocárdica
RM cardíaca
AngioTC coronárias - muito bom para excluir doença coronária
Coronariografia (Gold Standard) - dx + tx
EO geralmente normal
Angina instável
(EAM sem supra ST)
Sintomas
Tem instalção súbita ou é o agravamento de uma angina estável (pode ocorrer em esforço ou em repouso)
Dor retroesternal com irradiação para pescoço, mandibula, braços, dorso (EAM silencioso nos idosos e DM)
Ansiedade, sudorese, dispneia, náuseas, vómitos, estado confusional, síncope
ECG
Sem supra ST (enfarte subendocárdico)
Inversão onda T
Ondas Q
Marcadores
Troponina - mais específica
CK-MB - bom para re-enfarte precoce
EO com taquicardia, aumento PA ou bradicardia e hipotensão, estado subfebril ou leucocitose, frémito no EAM ant, desdobramento paradoxal de S2, S3 ou S4 presentes, sopro sistólico (insuf mitral aguda), fervores (congestão ou EAP)
Sem obstrução coronária
Angina de Prinzmetal
Mais em jovens fumadores sem outros FR CV
Dx - provocação com acetilcolina ou histamina, frio, hiperventilação
ECG - Supra ST transitório
Aumento ligeiro da troponina
Vasospasmo arterial que ocorre em repouso
Angina microvascular
Em repouso ou em esforço
Há disfunção dos vasos, com aumento excessivo da resistência e diminuição do aporte de O2
Mais em mulheres
MCDTs podem ser positivos para isquémia
Terapêutica
Angina estável
Controlo de FR e comorbilidades - anemia, DPOC, SAOS, IC descompensada, hipertiroidismo; recomendar exercício aeróbio
Farmacológica
Redução da mortalidade - antiagregantes (AAS ou clopidogrel), estatina (para ter LDL <70mg/dl), IECA ou ARA se disfunção VE
Diminuir desequilíbrio entre aporte de necessidade de O2 (controlo sintomático) - nitratos de curta ou longa duração, beta-bloq ou bloq de canais de cálcio
Revascularização
Se sintomas refratários às outras tx, arritmias ou IC, grande área isquémica documentada em MCDTs ou se surgir SCA
Angina instável
Estratificação de risco (TIMI e GRACE)
Alto risco - coronariografia + eventual angioplastia em <24h após admissão
Baixo risco ou sem SCA evidente - vigilância com ECG e marcadores seriados --> se dor ou exames demonstrarem isquémia, faz coronariografia; se sem dor e marcadores negativos, faz testes de isquémia (PE, angio TC)
Medidas de suporte
Monit ritmo cardíaco
O2 se necessário
Controlo de Fatores de risco
Farmacológica
Antiagregantes
AAS + clopidogrel/ticagrelor 1 ano --> passa apenas a AAS
Prasugrel só para doentes que vão fazer coronariografia
Antianginosos
Nitratos
Beta-bloq
Bloq canais cálcio
Estatina
Anticoagulantes - HNF, HBPM, fondaparinoux, bivalirudina
EAM
Reperfusão
Fibrinólise - 30 min para realizar
Se ineficaz, faz-se ICP de resgate
Intervenção coronária percutânea (coronariografia com angioplastia) - 90 min para realizar
Farmacológica
Antiagregantes - semelhante à angina instável
Antianginosos - nitratos ou morfina
Anticoagulantes - HBPM ou HNF
Estatina
Redução da mortalidade a longo prazo - beta-bloq, IECA ou ARA, espironolactona ou eplerenona
Medidas de suporte
Monit cardíaca contínua
O2 se hipoxémia
Repouso no leito 12h
Ansiolíticos se necessário
Sem obstrução coronária
Angina de Prinzmetal
Nitrato + Bloq canais cálcio
Stent se refratário a tx médica
Evitar beta-bloq e AAS
Angina microvascular
Beta-bloq, nitratos e bloq canais cálcio
Estatina, IECA, imipramina