Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

VIGILÂNCIA, NOTIFICAÇÃO. MONITORAMENTO E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES…

- - - - PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
        
        NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
        
        RESPONSÁVEL PELA NOTIFICAÇÃO
        
        EVENTO NÃO INFECIOSO
        
        NOTIVISA
        
        TIPO DE EVENTO LEVE MODERADO
        
        1 more item...
        
        TIPO DE EVENTO GRAVE E ÓBTO
        
        1 more item...
        
        EVENTO INFECIOSO
        
        FORMSUS
        
        TIPO DE EVENTO INDICADORES NACIONAIS
        
        1 more item...
        
        SURTO E AGREGADOS DE CASOS
        
        1 more item...
        
        GESTÃO DE RISCO
        
        VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DE EAs
    - - SUBSTITUI A PUNIÇÃO PELA OPORTUNIDADE DE APRENDER
    - - VIGILÂNCIA
        
        ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E RETROALIMENTAÇÃO DE DADOS COLETADOS DE FORMA SISTEMÁTICA
      - MONITORAMENTO
        
        AVALIAÇÃO CONTÍNUA DE UMA RELAÇÃO ENTRE INTERVENÇÃO E MUDANÇA
  - - - ERRO
        
        FALHA NA EXECUÇÃO DE UM PLANO
      - NEAR MISS
        
        INCIDENTE QUE NÃO ATINGIU O PACIETNE
      - INCIDENTE SEM DADO
        
        EVENTO ATINGIU O PACIENTE, MAS NÃO CAUSOU DANO
      - EVENTO ADVERSO
        
        INCIDENTE QUE CAUSOU DANO ADVERSO
    - - DETERMINAR O DANO
      - ENTENDER AS CAUDAS FUNDAMENTAIS DO DANO
      - CONTRIBUIR PARA O ENTENDIMENTO DA DINÂMICA DE OCORRÊNCIA DOS DANOS
      - DEFINIÇÃO DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE
      - APRENDIZAGEM
    - - INICIAR A APURAÇÃO DOS FATOS E DESCREVER DE FORMA CLARA E LÓGICA
      - CONCENTRAR AS ANÁLISES DOS INCIDENTES SOBRE OS FATOS
      - UTILIZAR PROTOCOLOS
      - ADOTAR MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO
      - RELATÓRIO COMPLETO DA INVESTIGAÇÃO - DIREITO DO PACIENTE
  - - - PODE SER
        
        CASOS INDIVIDUAIS
        
        SURTOS
        
        INFECÇÕES
      - CARÁTER SIGILOSO
      - SEM CARÁTER PUNITIVO
    - - PROMOVER A CULTURA DA NOTIFICAÇÃO COM APLIAÇÃO DOS METODOS DE INVESTIGAÇÃO E MONITORAMENTO BUSCANDO A MELHORIA CONTINUA DO PROCESSO.
      - CAPTAR INFORMAÇÕES SOBRE OS EAs QUE LEVARAM AO ÓBITO E AOS EVENTOS GRAVES, PROCURANDO CORRIGIR OS ERROS.
    - - DADO
        
        VALOR QUANTITATIVO REFERENTE AO EVENTO OU CIRCUNSTÂNCIA, SEM TRATAMENTO ESTÁTICOS
      - INFORMAÇÃO
        
        DADO TRATADO QUE PERMITE A TOMADA DE DECISÃO APÓS ANÁLISE, COMBINAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DO DADO
      - CONHECIMENTO
        
        TRATA-SE DE UM SABER SOBRE A INFORMAÇÃO
    - - NOTIVISA
        
        REGISTRO DE EAs
      - FORMSUS
        
        MONITORAMENTO DE INCIDENTES INFECCIOSOS
  - - - PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA DE EVENTOS E SUAS PROBABILIDADE SÃO BAIXOS
      - A INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DISPONÍVEL PARA O RISCO LIMITA AS AÇÕES AO SEU MONITORAMENTO
      - AS OPORTUNIDADES APRESENTADAS SUPERAM AS AMEÇAS, A TAL PONTO QUE CONVIVER COM O RISCO E MONITORÁ-LO TORNA-SE JUSTIFICADO
    - - DEVE SER AVALIAR POR CADA UNIDADE O IMPACTO, CONSEQUÊNCIA, POTENCIAL, CUSTO
      - RISCOS IDENTIFICADOS SÃO CATEGORIZADOS POR SUA SEVERIDADE, PROBABILIDADE, POSSIBILIDADE DE DANO E CUSTO
    - - NENHUM
        
        SEM CONSEQUÊNCIA
      - LEVE
        
        SINTOMAS LEVES, DANOS MINIMOS
      - MODERADO
        
        NECESSITOU DE INTERVEÇÃO
      - GRAVE
        
        INTERVENÇÃO PARA SALVA A VIDA
      - MORTE
        
        CAUSADA PELO EA
  - - - GRAVIDADE DO EVENTO
      - IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO OU INCIDENTE FOI OPORTUNAR
      - INVESTIGAÇÃO REALIZADA EM TEMPO HÁBIL
      - CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO PELO NSP
    - - CONCISA (NÍVEL 1)
        
        SUCINTA E SISTEMÁTICA PARA INCIDENTES SEM NENHUM DANO . LEVE OU NEAR MISS
        
        FERRAMENTAS SIMPLIFICADAS
        
        COMO LINHA DO TEMPO
        
        CINCO PORQUÊS
        
        QUADRO DE FATORES CONTRIBUINTES
        
        CONDUZIDA POR UM OU DUAS PESSOAS DA EQUIPE QUE COMPÕE O LOCAL DO EVENTO É CONCLUIDO RAPIDAMENTE.
        
        RELATÓRIO FINAL
        
        ANALISE RESUMIDA DO CONTEXTO
        
        DADOS DA OCORRÊNCIA
        
        FATORES CONTRIBUINTES
        
        AÇÕES RECOMENDADAS
        
        PLANO DE AVALIAÇÃO
        
        PODE SER CONSIDERADO COMO INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR PARA EVENTOS DE DANOS MODERADOS
        
        ÚTIL PARA CONSTRUÇÃO DE UMA RESUMO EXECUTIVO
      - COMPREENSIVA (NÍVEL 2)
        
        USO DE MÉTODO, FERRAMENTAS E TÉCNICAS COMBINADAS E MAIS ROBUSTA PARA DETERMINAR A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA, GERALMENTE UTILIZADA EM CASOS DE DANO MODERADO QUE NECESSITOU DE INTERVENÇÃO
        
        DEVE SER CONDUZIDA POR UMA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE NÃO ESTEJA ENVOLVIDA NO EVENTO
        
        DEVE SER LIDERADA POR PROFISSIONAIS EXPERIENTE COM TREINAMENTO EM ANALISE EM CAUSA RAIZ, ERRO HUMANO E NO DESENVOLVIMENTO DE SOLUÇÕES EFICAZES PARA CONTER A RECORRÊNCIA.
        
        O SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DA NOTIVISA POSSIBILITA QUE O SERVIÇO EFETUE O REGISTRO DO PASSO-A-PASSO DA ANALISE CAUSA RAIZ
        
        REQUER TEMPO, RECURSOS HUMANOS E FINANCEIROS, DEVE SER FEITO UM REVISÃO DE LITERATURA CONSISTENTE
        
        NECESSÁRIO O USO DE FERRAMENTAS ADICIONAIS COMO O DIAGRAMA DE ISHIKAWA PARA IDENTIFICAÇÃO DOS FATOS CONTRIBUINTES
        
        DEVE SER ATENTAR PARA O ENVOLVIMENTO DOS SETORES JURIDICOS, MEIOS DE COMUNICAÇÃO E SECRETARIA DE SAÚDE
        
        RECOMENDAÇÕES ROBUSTAS PARA APRENDIZAGEM COMPARTILHADA NO LOCAL E POR VEZES NACIONALMENTE
        
        O RELATÓRIO DEVE SER COMPLETO, COM RESUMO, TERMO DE REREFÊNCIA E AENXOS
      - INDEPENDENTE
        
        SÃO REALIZADAS AÇÕES PREVISTAS NO NÍVEL 2, UTILIZADO PARA EVENTOS GRAVES OU PARA REVISÃO DE DIVERSOS EVENTOS
        
        POSSIVELMENTE PRINCIPAL TIPO DE INVESTIGAÇÃO DA VISAS REALIZADA POR AGENTE EXTERNO E INDEPENDENTE DO SERVIÇO DE SAÚDE
        
        REQUER TRABALHO EM CONJUNTO DE ESPECIALISTAS E OUTROS SETORES
        
        RELATÓRIOS PARCIAIS COM DADOS QUALITATIVOS
        
        AS INFORMAÇÕES DEVEM SER COMPARTILHADAS COM ALTA LIDERANÇA E INSTITUIÇÕES
      - QUANDO ENVOLVER MAIS DE UM SERVIÇO DE SAÚDE
        
        O ÚLTIMO SERVIÇO QUE TEVE O CONTATO DEVE INICIAR A REVISÃO DO INCIDENTE
        
        A VIGILÂNCIA SANITÁRIA
        
        COORDENAR E PARTICIPAR ATIVAMENTE DA INVESTIGAÇÃO
        
        PROMOVER A INVESTIGAÇÃO EM CONJUNTA COM TODOS ENVOLVIDOS
        
        PADRONIZAR OS PROCEDIMENTOS INVESTIGATIVOS A SEREM LIBERADOS
        
        SER OCORRER TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE QUAISQUER PROBLEMAS OU OBSERVAÇÕES DEVEM SER LEVADO EM CONSIDERAÇÃO
    - - PODE SER CHAMADO DE CLUSTER
      - INICIADO NA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
      - A PARTIR DOS REGISTROS DE NOTIFICAÇÃO E DO BANCO DE DADOS DAS INVESTIGAÇÕES
      - EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
      - VANTAGENS
        
        POTENCIAL PARA REVELAR TENDÊNCIAS E PADRÕES
        
        DETERMINAR SE AS AÇÕES FORAM EFICAZES
      - PASSOS
        
        IDENTIFICAR O ASSUNTO E FOCO DAS REVISÕES
        
        REVISÃO DA LITERATURA E CONSULTA AOS ESPECIALISTAS
        
        PLANEJAR A INVESTIGAÇÃO E MONTAR EQUIPE
        
        CONDUZIR ANALISE DE CAUSA RAIZ E AGREGAÇÃO DOS DADOS
        
        DETERMINAR AÇÕES
        
        ESCREVER E DIVULGAR RELATÓRIO
        
        IMPLEMENTAR E AVALIAR AS AÇÕES
- - - - PROATIVO
        
        MÉTODO PROATIVOS OU DE MAPEAMENTOS DE RISCOS NA GESTÃO DOS EVENTOS
        
        ANALISE GERAL DE RISCOS
        
        INSPEÇÃO
        
        AUTO-INSPENÇÃO
        
        IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS
        
        AUDITÓRIA
        
        ANALISE E TRATAMENTO DOS RISCOS
        
        ESTABELECIMENTO DE ACEITABILIDADE
        
        PROMOÇÃO DE MUDANÇAS NO CONTEXTO E MONITORAMENTO DA EFICÁCIA
        
        METODOLOGIA PARA MAPEAMENTO DE RISCO
        
        BOW-TIE
        
        FMEA/HFMEA
      - REATIVO
        
        MÉTODOS REATIVOS NA GESTÃO DE EVENTOS ADVERSOS
        
        SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
        
        CONCEITO
        
        CONTEÚDO
        
        FLUXO
        
        DIRECIONAMENTO
        
        GRUPOS (CLASSIFICAÇÃO) DE EA E GRAVIDADE
        
        PROCESSO E METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO
        
        5W2H / ACR
        
        CLASSIFICAÇÃO DAS AÇÕES DE MELHORIA E MELHORIA DE PROCESSO E METODOLOGIA
        
        LEAN
        
        PDCA
        
        TRATAMENTO DOS RISCOS E ACEITABILIDADE
        
        INDICADORES
        
        MONITORAR A EFICÁCIA E REICIDÊNCIAS
        
        PROCESSO DE DISCLOSURE
  - - - RECONSTRUIR O CENÁRIO EM QUE OCORREU O EVENTO OU O DANO OCORREU COM INDICAÇÃO DOS FATORES CONTRIBUINTES E A OPORTUNIDADE DAS MELHORIAS
        
        IDEAL SER REALIZADO POR 2 ENTREVISTADORES, UM PARA REGISTRAR OUTRO PARA CONDUZIR
        
        DEVE SE ESCLARECER AS DÚVIDAS NO ATO DA ENTREVISTA
        
        OBSERVAÇÕES E COMENTÁRIO DEVEM SER REGISTRADOS COM PRECISÃO E DE MODO GERAL
        
        AS INFORMAÇÕES COLETADAS NAS ENTREVISTAS SOMENTE PODERÃO SER UTILIZADAS PARA ORIENTAR A INVESTIGAÇÃO DAQUELE INCIDENTE.
        
        OS REGISTROS DEVEM SER MANTIDOS EM ARQUIVOS RETRITOS
        
        DEVEM SER REALIZADAS EM POSTURAS DE COMPREENSÃO E APOIO.
        
        NÃO EMITIR JUÍZO DE VALOR, CRÍTICAS OU COMENTÁRIOS NEGATIVOS
        
        CASO SEJA EVIDENCIADO ALGUMA LACUNA PROFISSIONAL OU ERRO NÃO INTENCIONAL DEVERÁ SER DISCUTO NA EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO SEM JULGAMENTOS OU COMENTÁRIOS PEJORATIVAS
        
        É UMA TÉCNICA SUBJETIVA QUE DEVE SER CONTROLADO A INTERFERÊNCIA PESSOAIS.
        
        O FOCO É NO PROCESSO E NÃO EM PESSOAS
    - - PODE SER UTILIZADO PARA ESTRUTURAR A CONDUÇÃO DA ENTREVISTA
        
        O QUE
        
        POR QUÊ?
        
        ONDE?
        
        QUEM?
        
        QUANDO ?
        
        COMO?
        
        QUANTO CUSTA?
      - EVITANDO DISPERSÃO DAS IDEIAS
      - UTILIZADO PARA VERIFICAÇÃO DE UMA OCORRÊNCIA OU NA ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE AÇÃO
    - - CONHECIDO TAMBÉM
        
        DIAGRAMA DE FISHBONE
        
        ESPINHA DE PEIXE
        
        ISHIKAWA
      - EFICAZ PARA ORGANIZAR E CATEGORIZAR AS POSSÍVEIS CAUSAS E FATORES CONTRIBUINTES DO EVENTO
      - LISTA ABRANGENTE DE POSSÍVEIS CAUSAS
      - AGRUPAMENTOS DAS SITUAÇÕES DO EVENTO
        
        6M
        
        MEIO AMBIENTE
        
        FATORES RELACIONADOS COM A INFRAESTRUTURA DO LOCAL DA OCORRÊNCIA
        
        MATERIAL
        
        QUALQUER FATOR RELACIONADO AOS COMPONENTES, INSUMOS OU MATÉRIA-PRIMA
        
        MEDIDA
        
        ELEMENTOS RELACIONADOS AO CONTROLE DO PROCESSO E O MONITORAMENTO
        
        MÃO DE OBRA
        
        FATORES RELACIONADOS ÀS FALHAS HUMANAS OU PESSOAS
        
        MÉTODO
        
        FATORES RELACIONADOS AOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS OU DA TÉCNICA
        
        MAQUINA
        
        FATORES RELACIONADOS AOS INSTRUMENTAIS, EQUIPAMENTOS E MAQUINAS
        
        4P
      - COMO CRIAR
        
        IDENTIFICAR E CONFIRMAR O PROBLEMA: QUAL É O PRINCIPAL PROBLEMA QUE VOCÊ QUER INVESTIGAR E EVITAR A RECORRÊNCIA?
        
        BRAINSTORM PARA AS PRINCIPAIS CAUSAS: A AÇÃO E AS CONDIÇÕES QUE LEVARAM AO PROBLEMA CHAVE.
        
        CONCLUIR A CADEIRA CAUSAL: PERGUNTAR "PORQUE" VÁRIAS VEZES (5 PORQUE) PARA IDENTIFICAR AS CAUSAS E FATORES CONTRIBUINTES
        
        ANALISAR OS ACHADOS DESCRITOS DO DIAGRAMA
    - - MÉTODOS DE SIMPLES EXECUÇÃO
      - MUITO UTILIZADA EM ENTREVISTAS
      - PODE SER APLICADO PARA CHEGAR A CAUSA RAIZ DO EVENTO
      - CONSISTE EM ELABORAR UMA PERGUNTA E DAR SEQUÊNCIA ÀS PERGUNTAS COM BASE NA RESPOSTA DO ENTREVISTADO
    - - UTILIZADAS PARA ESTABELECER
        
        METAS
        
        PROPOSTAS
        
        PROPOSTAS
        
        SOLUÇÕES
        
        RECOMENDAÇÕES
      - DEVEM ABORDAR DIRETAMENTE AS CAUSAS RAIZES IDENTIFICADAS PELA INVESTIGAÇÃO
      - RECOMENDAÇÕES DEVEM SER ESPECIFICAS, EXEQUÍVEIS, MENSURÁVEIS, E POSSUÍREM PRAZO E RESPONSÁVEL
      - CRIAÇÃO DE METAS É A PRIMEIRA ETAPA
        
        ESPECIFICAS
        
        MENSURAVEIS
        
        ALCANÇAVEIS
        
        ALCANÇÃVEIS
        
        REALISTAS
        
        TANGÍVEL
    - - PERMITE A INVESTIGAÇÃO DAS FALHAS E PREPARA AS INFORMAÇÕES PARA A ANALISE CAUSA RAIZ
        
        EQUIPAMENTO
        
        VERIFICAÇÃO DOS POSSÍVEIS PROBLEMAS NO EQUIPAMENTOS, FRAGILIDADE NO GERENCIAMENTO DO RISCO, NO PLANEJAMENTO, CONCEPÇÃO E DIMENSIONAMENTO DE EQUIPAMENTOS E OBRAS, REFORMAS E NOVAS INSTALAÇÕES
        
        DESENHO
        
        RECONSTITUIÇÃO DETALHADA DO DESENHO ORGANIZACIONAL (SISTEMA) E DO PROCESSO ENVOLVIDO
        
        PROCEDIMENTOS
        
        IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS NO DESENHO DO PROCEDIMENTO OU DA POLÍTICA INSTIUÍDA
        
        OPERADORES
        
        DEFICIÊNCIAS DE CAPACITAÇÃO, CONHECIMENTO E HABILIDADES PROFISSIONAIS PARA O CUMPRIMENTO DAS ATIVIDADES. A FALTA DE TREINAMENTO E O DESCONHECIMENTO NO FUNCIONAMENTO E USO DE EQUIPAMENTOS E PROCEDIMENTOS DEVEM SER CONSIDERADOS PARA A ANALISE.
    - - UTILIZADA PARA ANALISAR QUANTITATIVO DE RISCO
      - BUSCA IDENTIFICAÇÃO DE PERIGO E PROBLEMAS DE OPERABILIDADE DE UM PROCESSO
      - BASEADA EM PROCESSO QUE ORIGINA, DE MODO SISTEMATICO, PERGUNTAS ESTRUTURADAS A PARTIR DE UM CONJUNTO DE PALAVRA-GUIA
      - TECNICA INDUTIVA QUALITATIVA
      - DEFINIÇÕES
        
        NÓS-DE-ESTUDO (STUDY nODES)
        
        SÃO PONTOS DO PROCESSO, LOCALIZADO ATRAVES DO FLUXOGRAMA DA PLANTA, QUE SERÃO ANALISADOS NOS CASOS EM QUE OCORRAM DESVIOS
        
        INTENÇÃO DE OPERAÇÃO
        
        DEFINE OS PARÂMETROS DE FUNCIONAMENTO NORMAL DA PLANTA, NA AUSÊNCIA DE DESVIOS, NOS NÓS -DE - ESTUDO
        
        DESVIO
        
        DISTÚRBIO PROVOCADOS NO EQUILÍBRIO DO SISTEMA
        
        CAUSAS
        
        MOTIVO PELO QUAIS OS DESVIOS OCORREM
        
        CONSEQUÊNCIA
        
        SÃO OS RESULTADOS DECORRENTES DE UM DESVIO DA INTENÇÃO DE OPERAÇÃO EM UM DETERMINADO NÓ-DE-ESTUDO
        
        SÃO OS RESULTADOS DECORRENTES DE UM DESVIO DA INTENÇÃO DE OPERAÇÃO EM UM DETERMINADO NÓ-DE-ESTUDO
        
        PARÂMETROS DE PROCESSO
        
        FATORES OU COMPONENTES DA INTENÇÃO DA OPERAÇÃO
        
        PALAVRA-GUIA OU PALAVRA CHAVE (GUIDE WORDS)
        
        SÃO PALAVRAS SIMPLES UTILIZADAS PARA QUALIFICAR OS DESVIOS DA INTENÇÃO DE OPERAÇÃO E PARA GUIAR E ESTIMULAR O GRUPO DE ESTUDO AO BRAINSTORMING
      - APLICAÇÃO
        
        DEFINIR SISTEMA DE ESTUDO
        
        DIVIDIR O SISTEMA EM PARTES DE UMA SEÇÃO
        
        PREENCHIMENTO DA PLANILHA DE ANALISE DE PERIGO E OPERALIDADE
        
        ESTABELECE O FLUXO DE TRABALHO
- - - - UTILIZAR DA LINHA DO TEMPO E RECONSTRUÇÃO DE FLUXOGRAMA
    - - DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
      - 5 PORQUES
    - - RELATÓRIOS
        
        ACOMPANHAMENTO
        
        COMUNICAÇÃO
        
        AÇÃO
        
        DAS ESTRATÉGIAS DE APRENDIZADO
    - - FLUXOGRAMA DE NOVOS EVENTOS
      - FLUXOGRAMA DA SEQUÊNCIA ESPERADA DE PROCEDIMENTOS OU DE ACORDO COM AS NORMAS ESTABELECIMENTOS NA INSTITUIÇÕES
      - LISTA DE AÇÕES DE MELHORIA IMPLEMENTADAS APÓS INCIDENTE
      - LISTA DAS DESCRIÇÕES DAS BARREIRAS OU CONTROLE EXISTENTE
      - DIAGRAMA DE ISHIKAWA COM ANALISE DE CADA FATOR CONTRIBUINTE
      - PRIORIZAÇÃO DA CAUSA RAIZ
      - LISTA DE PLANO DE MELHORIA, DETALHANDO INDICADORES, METAS TEMPORAIS, MEDIDAS OBJETIVAS E RECURSOS A EMPREGAR
      - RELATÓRIO DE RESULTADOS
  - - - REALIZAÇÃO DA REUNIÃO PRELIMINAR NO AMBITO VISA
      - INÍCIO DO TRABALHO DE CAMPO DENTRO DA SERVIÇO DE SAÚDE
      - ORDEM DE TRABALHOS COORDENAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO E NSP
        
        DETERMINAR A COLETA DE INFORMAÇÃO
        
        DECIDIR QUEM DEVE FAZER PARTE DA EQUIPE
        
        DEFINIR A DATA DA PRIMEIRA REUNIÃO
        
        EXPLICAR O PORQUE DO GRUPO
        
        EXPLICAR O PORQUE DO ACR E EVITAR QUE INCIDENTE NÃO OCORRRA
        
        EXPLICAR EXEMPLOS DE EVENTOS QUE NÃO OCORREM POR ERRO PROFISSIONAL E SIM POR FALHA DO SISTEMA
        
        DESENHA A SEQUÊNCIA DO EVENTO
        
        BRAINSTORM
        
        VISITA AO LOCAL DO INCIDENTE
        
        FAZER LEVANTAMENTO DAS MEDIDAS CORRETIVAS DESENVOLVIDAS LOGO APÓS O INCIDENTE
        
        REVER SEQUÊNCIA DE EVENTOS E IDENTIFICAR OS FATORES CONTRIBUINTES
        
        FAZER CORRESPONDER OS FATORES CONTRIBUINTES COM OS ELEMENTOS DA SEQUÊNCIA DE EVENTOS DE UMA BRAINSTORM
        
        FAZER UMA LISTA DAS BARREIRAS EXISTENTES, AS QUE FALHARAM ESTUDAR QUAIS BARREIRAS PODEM SER INCLUIDAS, JUNTA ESSE FATORES CONTRIBUINTES
        
        CATEGORIZAR OS FATORES CONTRIBUINTES EM
        
        FATORES DE PESSOAL
        
        FATORES DO DOENTE
        
        FATORES DO TRABALHO/AMBIENTE
        
        FATORES ORGANIZACIOAIS/ DO SERVIÇO
        
        FATORES EXTERNOS E OUTROS
        
        TERMINAR A REUNIÃO
        
        SEGUNDA REUNIÃO
        
        ORDEM DE TRABALHO
        
        LÍDER DA EQUIPE E ESPECIALISAS
        
        REVER OS DADOS
        
        REALIZAR ENTREVISTAS COM OS ENVOLVIDOS
        
        REVER A EFICÁCIA DAS BARREIRAS EXISTENTE
        
        TERCEIRA REUNIÃO
        
        ORDEM DE TRABALHAO
        
        ACR
        
        VALIDAR DIAGRAMA DE ISHIKAWA
        
        VALIDAR INFORMAÇÕES DA REORGANIZAÇÃO DAS CATEGORIAS
- - - - DEFINIR TIPO DE INSTIGAÇÃO
    - - LEVANTAR OS RISCOS SANITÁRIOS