Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Left Cerebellar mass เพศ : หญิง อายุ : 56 ปี เตียง : 6 (ตรวจร่างกาย,…
Case Left Cerebellar mass
เพศ : หญิง อายุ : 56 ปี เตียง : 6
การวินิจฉัย : Left Cerebellar mass
ความหมาย : เนื้องอกในสมอง
ยาที่ได้รับ
Phenytoin 750 mg เพื่อรักษาลมชัก,Mannitol 250 ml เพื่อลดปริมาตรของเนื้อสมองและลดสมองบวม,Furosemide40 mg เพื่อควบคุมภาวะสมองบวม, Dexamethasone4 mgเพื่อลดภาวะสมองบวม และมักใช้คู่กับยา antacid เพื่อลดอาการข้างเคียงของยาที่ระคายเคืองต่อกระเพาะอาหาร,Diazepam10 mg เพื่อลดความวิตกกังวลและระงับอาการชัก
Chief complaint:CC
ปวดท้ายทอย วิงเวียนศีรษะ อาเจียนพุ่ง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
Presnt illness:PI
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้ายทอย วิงเวียนศีรษะ บ้านหมุน คลื่นไส้ อาเจียน จึงไปพบแพทย์ที่คลินิก แพทย์ที่คลินิกฉีดยาให้ และให้ยามารับประทาน 1 วัน อาการไม่ดีขึ้น มีอาการปวดท้ายทอย วิงเวียนศีรษะ ร่วมกับอาเจียนพุ่ง ญาติจึงนำส่งที่โรงพยาบาลโนนสะอาด แพทย์จึงให้ Admit ที่โรงพยาบาลโนนสะอาด 2 วัน จากนั้นจึง Refer ไปโรงพยาบาลกุมภวาปี เพื่อทำการตรวจ CT-Scan พบ Brain tumor จึง Refer มาที่โรงพยาบาลศูนย์อุดรธานี ที่แผนกผู้ป่วยนอก แพทย์นัดดูอาการอีกครั้ง และทำการตรวจ MRI ในวันที่ 23 ธันวาคม 2562 ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้น ญาติจึงพาไปพบแพทย์ที่คลินิก แพทย์ที่คลินิกจึงให้กลับมา Admit ที่โรงพยาบาลศูนย์อุดรธานี
ตรวจร่างกาย
GCS =E1VTM5
Pupils = Rt. 3+ , Lt 3+
BP= 145/91 mmHg.
Pulse pressure = 58 mmHg
RR= 14 ครั้งต่อนาที
Motor power = แขนขวา grade 4 ขาขวา grade 4 แขนซ้าย grade 4 ขาซ้าย grade 4
แลป
WBC19.15
RBC4.84
HGB35.7
HCT73.8
MCV24.6
CT-brain : Brain tumor
เสี่ยงต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจากมีสิ่งกินที่ในสมอง
การพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ความรู้สึกตัวลดลง มีภาวะสับสน กระสับกระส่าย แขนขาอ่อนแรง ขนาดของ pupil ลดลง
ประเมินระดับความรู้สึกตัวโดยใช้แบบประเมิน Glasgow Coma Scale
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 30 นาที
จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 30 องศา ดูแล ศีรษะ ลำคอ และสะโพก ไม่พับงอมากกว่า 90 องศา เพื่อ ให้การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองได้สะดวก ห้ามจัด ท่านอนคว่ำ หรือนอนศีรษะต่ำ
ติดตามและสังเกตอาการของภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนพุ่ง ความดันชีพจรกว้างขึ้น (Pulse pressure >60 mmHg)
5.ดูแลให้ได้รับ O2 On TT SPONT Fio2 0.4% o sat 90-98 %
เฝ้าระวัง Cerebral Metabolic
7.เจาะDTXเพื่อติดตามระดับน้ำตาลในเลือด keep80-180mg/dl
ตรวจร่างกาย
-มีเสมหะเหนียว ข้น
-HCT 35.7 %
-HGB 11.9 g/dL
On TT CPAP Fio2 0.4%
o sat 90-98 %
-ABG
pH = 7.423
PCO2 = 42.0
PO2 = 204
HCO3 = 26.9
pH 7.433 pCO2 42. pO2 204 HCO3 26.9
Metabolic alkalosis with uncompensated with hyperoxemia
การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเร็วลึก ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ
ประเมินสัญญาณชีพทุก 30 นาที
3.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 c∙ ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย
ดูแล Suction ตามแผนการรักษาของแพทย์
5.ดูแลให้ได้รับ On CPAP Fio2 0.4% o sat 90-98 %
6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น HCT ,HGB
ยาที่ได้รับ
Clindamycin600 mg เพื่อขจัดเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ,Chlorpheniramine1 ampเพื่อลดอาการอักเสบเยื่อบุจมูก,Fenoterol1 NBเพื่อป้องกันการเกิดอาการหอบหืด
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากตัวนำออกซิเจนลดลงลดลง
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
การพยาบาล
1.ประเมินสภาพผิวหนัง โดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
2.ประเมินระดับความรู้สึกตัว โดยใช้แบบประเมิน Glascow Coma Scale
3.ประเมินกำลังของแขน ขา Motor power
4.ให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัว อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมงการเลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย ควรทำด้วยความนุ่มนวล ไม่ควรให้ผิวหนังถูกเสียดสีกับที่นอน
การตรวจร่างกาย
-การรับความรู้สึกลดลง
E4VtM6 มีความเปียกชื้น
-ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
-นอนติดเตียงเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
Barden Score 5 คะแนน
Motor power = แขนขวา grade 4 ขาขวา grade 4 แขนซ้าย grade 4 ขาซ้าย grade 4
ADL : 8 คะแนน
การผ่าตัด Left occipital craniotomy c tumor remove
การพยาบาล
1.ประเมินอาการทางระบบประสาท ประกอบด้วยการประเมินระดับความรูสึ้กตัว (level of consciousness)4 ระดับ ได้แก่ (1) Alert, awake and oriented เป็นระดับที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ลืมตาได้เอง(2) Lethargic เป็นระดับที่ ผู้ป่วยง่วงซึมมักจะหลับ แต่ถ้า ปลุกจะตื่นง่าย3) Stuporous เป็นระดับที่ผู้ป่วยโต้ตอบเฉพาะเมื่อกระตุ้นรุนแรง และ(4) Comatose เป็นระดับที่ผู้ป่ว ยไม่รู้สึกตัว โดยต้องประเมินการสำลัก
2.จัดท่าให้ผู้ป่วยนั้่งตัวตรง ลำตัวและศีรษะอยู่ในแนวกลางลำตัว ก้มหน้าลงให้คางชิดอก (Chin tuck) เพื่อช่วยลดการเปิดกล่องเสียง ทำให้อาหารไม่ตกเข้าไปในช่อง
ทางเดินหายใจ และป้องกันการสำลัก
3.ไม่เร่งให้ผู้ป่วยเคี้ยวและกลืน
4.หลังให้อาหารเสร็จ จัดผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูงมากกว่า 30 องศาเป็นเวลา 45-60 นาทีเพื่อป้องกัน
การอาเจียนหรือการสำลัก
เสี่ยงต่อaspiration pneumonia
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อยกว่าปกติ
ใช้แบบประเมินการกลืนPMRและป้องกันการเกิด aspirate ผู้ป่วยสามารถดื่มน้ำ90cc ได้
Lactate (0.5-1.6) = 3.2 mmol (23/12/62) = 3.7 mmol (24/12/62)
Protein (6-8) = 8.1 g/dL (19/12/62)
Albumin (3-5) = 4.1 g/dL (18/12/62) = 4.2 g/dL (24/12/62)
MCH (27-33) = 24.5 pg (18/12/62) = 24.6 pg (23/12/62) = 24.6 pg (24/12/62)
มีภาวะสับสน เนื่องจาก Electrolyte imbalance
การพยาบาล
1 . ประเมินภาวะสับสนเฉียบพลัน โดยใช้แบบประเมิน เช่น RASS , CAM – ICU
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอต่อความต้องของร่างกายผู้ป่วย 0.9%NSS 1,000 ml Vien drip
3.จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับผู้ป่วย เช่น ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้ง หลังทำกิจกรรมการพยาบาล
4.จัดสภาพแวดล้อมให้มีแสงสว่างที่เพียงพอ ควรใช้แสงจากธรรมชาติมากกว่าเปิดไฟ และลดสิ่งรบกวนในผู้ป่วย
5.ให้ข้อมูลที่เป็นจริงอย่างสม่ำเสมอ และให้ข้อมูลอย่างชัดเจน เพราะถ้าให้ข้อมูลไม่ชัดเจน จะเพิ่มความกลัว และการต่อสู้พบ ได้มากภาวะสับสนเฉียบพลัน
6.ดูแลให้ได้รับยาDiazepam
การตรวจร่างกาย
ประเมิน RASS = +1
CAM-ICU = Positive
