การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีปัญหา ❗

ภาวะลำไส้เน่า อักเสบ(Necrotizing Enterocolitis:NEC)

สาเหตุ

1.ทารก preterm : การย่อย การดูดซึมไม่ดี ภูมิต้านทานยังไม่สมบูรณ์เชื้อโรคเข้าสู่ลำไส้ได้ง่าย ร่วมกับลำไส้มีการเคลื่อนไหวน้อย แบคทีเรียที่เข้าไปจึงเติบโตดี เกิดการเน่าตายของลำไส้

2.ลำไส้ขาดเลือดและออกซิเจน : ในภาวะที่ทารกขาดออกซิเจนจะมีปฏิกิริยา "diving reflex"คือ เลือดจะถูกดึงไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญและการไหลเวียนเลือดมาที่ลำไส้ลดลง ทำให้ขาดเลือดและเน่าตาย

3.การได้รับสารอาหารเร็วหรือมากเกินไป : ทารกการย่อยยังไม่ทำงานเต็มที่ มีสารอาหารค้างในลำไส้ ซึ่งเป็นอาหารของแบคทีเรีย ทำให้แบคทีเรียเจริญเร็ว เกิดการอักเสบลำไส้ตามมา

อาการและอาการแสดง

4.การติดเชื้อในลำไส้ : เชื้อที่พบบ่อย เช่น E.coli,Klebsiella,Straphylococcus เป็นต้น

1.Gastrointestinal : ท้องอืด กินได้ไม่ดี มีนมค้างในกระเพาะ มีเลือดปนในอุจจาระ

2.Systemic : ซึม อุณหภูมิเปลี่ยนแปลง น้ำตาลในเลือดต่ำ

การรักษา

1.NPO ทันที

2.ใส่สายสวนกระเพาะทางปาก

3.ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ โดยทั่วไป คือ Ampicilin และ Gentamycin ถ้ามีลำไส้ทะลุควรใช้ Metronidazole หรือ Clindamycin

4.รักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ

5.เริ่มให้อาหารทางลำไส้ ควรเริ่มด้วย สารน้ำเกลือแร่ นมเจือจาง ก่อนแล้วค่อยๆเพิ่ม

การประเมิน

การสัมภาษณ์

ระยะคลอด : ประวัติการตั้งครรภ์ของแม่ ทารกเกิดก่อนกำหนด APGAR score ต่ำ

ระยะหลังคลอด : มีการติดเชื้อ หยุดหายใจ ได้ใส่สายสวนหลอดเลือดแดงที่สายสะดือ

ตรวจร่างกาย

bloody stool , visible loops of bowel , hypotension , apnea/bradycardia , temperature instability

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ตรวจหาเลือดในอุจจาระ , Platelet count , ตรวจหาการแข็.ตัวของเลือด , เพาะเชื้อจากเลือด ปัสสาวะ อุจจาระ น้ำไขสันหลังและน้ำในช่องท้อง

การตรวจพิเศษ

การถ่ายภาพรังสี (มีลำไส้โป่งพอง พบก๊าซแทรกอยู่ในลำไส้ พบก๊าซที่หลอดเลือด (portal vein) มีน้ำในช่องท้อง มีลมในช่องท้อง)

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

1.เสี่ยงต่อภาวะลำไส้ทะลุเนื่องจากมีการติดเชื้อ

2.เสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำและอาหารเนื่องจากมีการจำกัดในการย่อยและดูดซึมของลำไส้

3.บิดาและมารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร

กิจกรรมการพยาบาล

ภาวะติดเชื้อ(Neonatal Sepsis)

อาการและอาการแสดง

อาการทั่วไปจะคล้าย NEC แต่จะมีตัวลายเป็นจ้ำ หน้าท้องแดง ตับม้ามโต สั่น ชัก กระสับกระส่าย รีเฟลกซ์ลดลง ร้องเสียงแหลม มีจุดเลือดออก น้ำตาลในเลือดสูง

การรักษา

รักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะ แบบครอบคลุมเชื้อ ได้แก่ Penicilin,Ampicilin,Gentamycin และหากมีการติดเชื้อที่สมองให้ใช้ Cefotaxine

รักษาเสริมภูมิคุ้มกัน : ฉีด IVIG , เสริมด้วยเม็ดเลือดขาว , การเปลี่ยนถ่ายเลือด

การประเมิน

1.ซักประวัติมารดาขณะตั้งครรภ์ เช่น ไข้ ผื่น

2.ตรวจร่างกาย

3.CBC และ Platelet count

อายุ 6 ชม. 5400-13000

อายุ 12 ชม. 7800-14500

อายุ 24 ชม. 7200-12600

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

1.ทารกมีภาวะติดเชื้อทั่วร่างกาย

2.บิดามารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากการเจ็บป่วยของบุตร

ภาวะตัวเหลือง(Neonatal Jaundice )

อาการและอาการแสดง

ภาวะหายใจลำบาก(Respiratory Distress)

1.ระยะเฉียบพลัน : ซึมลง ไม่ยอมดูดนม ร้องเสียงแหลม ไข้ ชักเกร็ง เป็นต้น

2.ระยะเรื้อรัง : หูหนวก ชักเกร็ง การเคลื่นไหวร่างกายผิดปกติ

การรักษา

1.รักษาด้วยการส่องไฟ ()Phototherapy) ช่วยลดระดับ bilirubin ที่ไม่ละลายน้ำ ให้กลับมาละลายน้ำได้

การประเมิน

1.ซักประวัติ ตรวจร่างกาย : ประวัติในครอบครัวมี Rh incompatibility ทารกแรเกิด APGAR score ต่ำ ตรวจร่างกายพบว่ามีใบหน้าเหลือง ลำตัว แขน ขา

2.การเปลี่ยนถ่ายเลือด (Exchange transfusion)

2.ตรวจทางห้องปฏิบัติการ : ระดับ bilirubin ในกระแสเลือด หมู่เลือดแม่ลูก CBC Glucose-6-Phosphate เป็นต้น

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

1.เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายจากระกับ bilirubin ในเลือดสูง

3.การรักษาด้วยยา

2.บิดา มารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของทารก

การพยาบาล

.1.ประเมินสภาพผิวหนังโดยกดบริเวณกระดูก

2.ประเมินปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ทารกตัวเหลืองมากขึ้น

3.ประเมินปริมาณนมแม่ที่ได้รับ ลักษณธ จพนวน ปัสสาวะ อุจจาระ

4.ประเมินบิดา มารดาเรื่องการรับรู้ เรื่องภาวะตัวเหลือง

อาการและอาการแสดง

หายใจเร็ว มากกว่า 60 ครั้ง/นาที หน้าอกบุ๋ม การหายใจที่ทรวงอกและหน้าท้องไม่สัมพันธ์กัน หายใจมีเสียงคราง(moaning) ปีกจมูกบาน(flaring nose) มีปัสสาวะน้อยลงในระยะต่อมา

การประเมิน

1.ประวัติการคลอดก่อนกำหนดและปัจจัยส่งเสริม

2.สังเกตอาการและอาการแสดง

3.การถ่ายภาพรังสีปอด และพบ air bronchogram และหากรุนแรงมากปอดจะเป็นลักษณะ white out lesion

4.ผลการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดจะมีลักษณะเลือดขาดออกซิเจน

การรักษา

1.keep Pao2=50-70 mmHg PaCO2=40-50 mmHg pH= 7.25-7.30

2.ให้สารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ ควบคุมกรด-ด่าง ให้สารอาหารทางสายให้อหารและทางหลอดเลือดดำ

3.การรักษาอุณหภูมิกาย การให้เลือด การให้ยาปฏิชีวนะ

4.การใช้เครื่องช่วยหายใจกรณีมีภาวะรุนแรง

5.การรักษาด้วย Surfactant therapy

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

1.การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องเนื่องจากปอดเจริญไม่สมบูรณ์และขาดสารลดแรงตึงผิว

2.มีโอกาสติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากมีการใส่ท่อหลอดลมเป็นเวลานาน

3.มีโอกาสเกิดอุณหภูมิร่างกายต่ำ เนื่องจากระบบควบคุมอุณหภูมิไม่สมบูณ์

กิจกรรมการพยาบาล

1.ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RDs โดยเฉพาะในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด

2.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหายใจลำบากทันทีหลังเกิด

3.ภาพถ่ายรังสีของปอด

4.ผลการวิเคราะห์ก๊าซในเลือด

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ(Hyperglycemia)

อาการและอาการแสดง

ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา(Jitteriness) อาการสั่น(tremor) ตากรอกไปมา(Eye rolling) เหงื่อออก เป็นต้น

การวินิจฉัย

1.การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด : น้อยกว่า 40-45 มก.ดล.

2.Serum Glucose Test :

การรักษา

ในทารกที่มีภาวะน้ำตาลต่ำ : DTX ทุกๆ30นาที-1ชม. ในรายที่ไม่แสดงอาการให้กกินสารละลายกลูโคสหรือนม รายที่แสดงอาการทุกรายให้สารละลาย10% Dextrose ทางหลอดเลือดดพำ 2 มล./กก.

ในทารกที่มีภาวะเสี่ยง : ฺDTX ภายใน 1-2 ชม.หลังเกิด และติดตามทุกๆ 1-2ชม. ใน 6-8ชม.แรก ถ้าระดับน้ำตาลปกติให้อาหารทางปาก หรือทางสายให้อาหาร หากไม่สามารถทานได้ให้ Dextrose 5% ทางหลอดเลือดดำ เริ่มที่อัตรา 4 มก./กก./นาที

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

1.ทารกมีภาวะเสี่ยงจากอันตรายจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

2.บิดา มารดามีความวิตกกังวลต่อการเจ็บป่วยของบุตร

กิจกรรมการพยาบาล

1.การซักประวัติ : ประวัติการตั้งครรภ์ การเจ็บป่วย การเป็นเบาหวาน อายุครรภ์ และการคลอดของมารดา เป็นต้น

2.การตรวจร่างกาย : ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานทารกจะมีตัวใหญ่ อ้วน แก้มยุ้ย ผิวแดงเข้ม ผมและขนดกดำ สายสะดือและรกใหญ่

3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : การตรวจหาระดับน้ำตาลในกระแสเลือดและอื่นๆที่เกี่ยวข้อง

1.สังเกตุการณ์ที่มีโอกาสเกิด NEC

2.บันทึก V/S มีการเปลี่ยนแปลงหากทารกมีภาวะ NEC ระวังทารกเสี่ยงต่อภาวะช็อค

3.จัดท่าทารกนอนศรีษะสูงเล็กน้อย เนื่องจากทารกมีอาการท้องอืด

4.ดูแลสารน้ำให้เพียงพอ

การพยาบาล

1.ล้างมือให้สะอาดทั้งก่อนและหลังปฏิบัติการพยาบาล

2.ทำการพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique

3.ดูแลทำความสะอาดร่างกายทารก เพื่อป้องกันผิวจากเชื้อจุลินทรีย์ต่างๆ

4.แยกทารกที่มีการติดเชื้อ

5.ดูแลให้ได้รับภูมิคุ้มกันที่จำเป็น

6.ส่งเสริมให้ได้รับน้ำนมแม่เพื่อให้ทารกได้รับ IgG IgA antibody เฉพาะ

7.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา

การพยาบาล

1.เปิดโอกาสให้มารดาได้ถามหรือได้ระบายความรู็สึก

2.ให้มารดา บิดา ได้พูดคุยกับแพทย์เพื่อให้ทราบแผนการรักษา

3.ให้ความรู้บิดา มารดา เกี่ยวกับอาการสุขภสพของทารก

4.ให้มารดา บิดา ได้เข้าเยี่ยม ดูแลทารก