Alterations in Function of the Liver, Gallbladder and Pancreas (p.804-901)
Structure and Function of the Pancreaticobiliary system
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膽汁主要成分是膽汁酸、色素、膽固醇和磷脂、由肝臟中的肝細胞產生並儲存在膽囊中。
膽鹽對小腸脂肪的消化和吸收很重要。
膽汁是排泄廢物、特別是膽紅素排泄的重要途徑。
膽囊接受來自肝臟的膽汁，通過吸收水分濃縮膽汁，然後收縮，將儲存的膽汁排出到膽總 管，膽總管終止於十二指腸
胰腺既是一個內分泌器官(向血流中分泌胰島素、胰高血糖素和生長抑素)又是一個外分 泌腺(向十二指腸分泌消化液)。
一些胰酶以活性形式(澱粉酶、脂肪酶)分泌，而另一些是在十二指腸中被啟動的原酶 (胰蛋白酶原)。
膽囊收縮素和分泌素刺激胰腺酶的釋放。
Functional Anatomy of the Pancreas
膽囊功能
卵磷脂是膽汁的重要組成部分，有助於防止膽固醇沉澱成晶體。
膽固醇晶體可能引發膽石形成。膽固醇、卵磷脂和膽汁酸的相對濃度似乎决定了膽固醇結石形成的可
女性膽結石的發生率高於男性。種族、肥胖和快速减肥。
慢性膽囊炎的症狀包括上腹部或右上腹部向背部輻射的疼痛、噁心、嘔吐、出汗、脂肪不耐受、腹 脹和脹氣
急性膽囊炎是膽囊的急性炎症，伴有腹痛、白細胞增多和發熱。
大約90%的病人有膽石症，幾乎所有的病人都有膽囊管阻塞
膽囊炎的治療包括膽囊切除術(膽囊切除術)、化學溶解、結石的ESWL(碎石)、抗生素(如有需要) 和疼痛的處理。膽囊切除術是治療的主要手段。
膽管癌是一種罕見的惡性腫瘤，預後差。手術是唯一的治療方法
疾病
急性胰臟炎
治療
Chronic Pancreatitis
治療
胰臟癌
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胰腺癌是一種具有挑戰性的惡性腫瘤，預後普遍不佳。
➢ 目前的發病率約為每10萬分之9，約占所有癌症的2%
➢ 吸烟和肥胖是胰腺癌的危險因素，與普通人群相比，兩者都新增了約50%的風
➢ 絕大多數胰腺腫瘤是腺癌，但重要的腫瘤是神經內分泌腫瘤。
➢ 胰腺頭部的病變數量超過身體和尾部的3:1
➢ 胰頭腫瘤的症狀包括黃疸、吸收不良和體重減輕
➢ 尾部腫瘤的症狀通常包括腹痛和噁心
➢ 大多數癌症在出現時是晚期的，只有15%到20%的病例是手術切除的候選病例
➢ 梗阻性胰頭病變所致無痛性黃疸為表現的患者預後最好。
➢ 治療:外科手術、化療、支持療法
Liver Diseases
Liver DiseasesStructure and
Function of the Liver
Hepatic Encephalopathy
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Grade 1: Confusion, subtle behavioral changes, no flap present(-)
2) Grade 2: Drowsy, clear behavioral changes, flap present(+)
3) Grade 3: Stuporous but can follow commands, marked confusion, slurred speech, flap present (+)
4) Grade 4: Coma, no flap
Treatment:
1.correcting any identifiable precipitating factors
2.Restriction of dietary protein (30~40gm/qd) ➢Lactulose and Amoxicillin
Cerebral Edema
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1.brain (cerebral edema) often develops in patients with grade 3 or 4 hepatic encephalopathy and results in an increase in intracranial pressure.
2.increasing intracranial pressure, blood perfusion of the brain is decreased with resulting cerebral hypoxia.
3.Cerebral edema is a major cause of death in patients with acute hepatic failure.
Spontaneous Bacterial
Peritonitis
Acute Viral hepatitis
治療
Chronic persistent hepatitis
•
慢性活動性肝炎是一種進行性的、破壞性的炎症性疾病，其範圍超過門靜脈三聯征(portal triads ) 到肝小葉範圍超過門靜脈三聯征到肝小葉(碎屑樣壞死)
急性肝炎的典型症狀經常出現，包括疲勞、不適、噁心、厭食、腹水、肝腫大、腹痛和黃疸。
• ➢ 慢性活動性肝炎患者可根據病因分為幾類。
第一類:少數新感染的HBV患者，但大多數HCV患者將進展為慢性活動性肝炎。 第二類:(主要是年輕女性)表現為自身免疫性肝炎，表現出多種免疫標記物，包括抗核抗體和抗平 滑肌抗體。這些患者經常患有第二種自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎。 第三類:酒精或其他毒素引起的慢性肝炎患者，包括Minocycline或Nitrofurantoin等治療藥物。 第四類:代謝性肝病患者，如肝豆狀核變性或血色素沉著症。這一組的晚期肝病通常被稱為隱源性肝 硬化
• ➢ LAB:血清學研究有助於篩選病毒性肝炎和自身免疫性肝炎 血清鐵和鐵蛋白研究以診斷血色素沉著症，並測定血清銅藍蛋白水准以篩查肝豆狀核變性。 如果病因不明確，可以進行肝活檢以確認診斷並排除其他特殊原因。
治療: CAH的治療取決於病因，對HBV和HCV感染的處理已被討論。 中毒性肝炎包括停止使用違禁藥物，包括酒精。有些情况下可以使用特定的解毒劑或治療方法
疾病
Biliary Cirrhosis
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膽汁性肝硬化是膽管持續性炎症的最終結果，可能是由肉眼或顯微鏡下的膽道梗阻引起 的。
持續性膽道梗阻導致肝臟炎症和瘢痕形成，膽管閉塞，結果是彌漫性和廣泛性纖維化， 形成再生結節
原發性膽汁性肝硬化(PBC)，這是一種自身免疫性疾病，常與系統性紅斑狼瘡和其他自 身免疫性疾病有關。
通常與抗核抗體和抗線粒體抗體(AMAs)的陽性試驗有關
膽管梗阻的例子包括膽石症、慢性膽道吸蟲感染和原發性硬化性膽管炎(PSC)。亞洲特
有的膽道吸蟲(Opisthorchis)，阿片吸蟲(Clonorchis)和華支睾吸蟲(Clonorchis
species)，是通過食用帶有幼蟲囊型的生魚而獲得的。
診斷依賴於適當的血清學和肝活檢結果
Primary SclerosingCholangitis
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1.酒精性脂肪肝(酒精性脂肪性肝炎)是脂肪在肝細胞中的積累。 是由於傳遞給肝細胞的脂肪多於正常代謝或細胞內脂肪代謝的缺陷
2.脂肪性肝炎不僅僅與酒精有關。確實，糖尿病，肥胖，蛋白質營養 不良，腸胃外營養，藥物和許多其他因素可能導致相似的病理過程
3.它通常是輕度無症狀的，ECHO或CT檢查或由於其他原因通過肝活檢 被偶然診斷出。
4.有時會出現明顯的肝臟腫大，腹部不適甚至門脈高壓症。 治療: 停止飲酒並提供適當的營養。
Alcoholic Hepatitis
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1.酒精性肝炎是肝臟中葉的活躍炎症。
2.肝細胞顯示中性粒細胞浸潤和稱為Mallory體的細胞內包裹體，引起肝細胞壞死的病理變化。
3.通常發生在慢性酗酒者中，暴飲暴食，其攝入量大大超過了他們通常的攝入量。
- 臨床上，疾病的範圍從輕度到非常嚴重，最壞的情況是肝腫大，發燒，急性肝功能衰竭和腦病。
5.治療:Thiamine 100 mg daily, 硫胺素每天100毫克，維生素B12和葉酸的含量應進行測量並根據需要補充。
6.凝血酶原時間延長或國際標準化比率(INR)升高的患者應接受皮下維生素K。
7.對於重症患者，尤其是肝功能和昏迷患者，建議使用Corticosteroid therapy with prednisolone治療。
Liver Abscess
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1.化膿性肝膿腫是世界範圍內非常普遍的疾病。
- 膽結石的升支性膽管炎的並發症，與腸道感染相關的過敏性反應(例如，通過門靜脈的闌尾炎)或由血管內感染導致的血源性。
3.症狀:任何發燒和右上腹疼痛的患者均應考慮肝膿腫。
4.化膿性感染的典型體徵通常存在，包括白細胞增多，紅細胞沉降率升高和肝酶水平升高
- 診斷考慮因素包括急性膽囊炎，膽管炎或肝腫瘤
6.建議使用超聲引導或CT引導的膿腫細針抽吸術，以提供革蘭氏染色和培養所需的材料及血液細菌培養 ◆菌種-腹部來源的化膿性肝膿腫通常含有Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides fragilis 。
7.金黃色葡萄球菌見於心內膜炎或廣泛的菌血症。
◆治療: third-generation cephalosporin ( ceftriaxone;Rocephin) or add metronidazole β-lactam with β-lactamase inhibitor(例如UNASYN(ampicillin/sulbactam)
8.Ertapenem是每日一次的carbapenem 通常需要3至4週的抗生素給藥，因此可以使用口服levofloxacin + metronidazole
Malignancy
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1.肝臟中的惡性腫瘤通常會隨著轉移而發展。
2.肝臟的血管性和淋巴引流性，器官是食道，胃，結腸，直腸，乳腺癌和肺癌等原發癌轉移的常見部位。
3.原發性肝惡性腫瘤(起源於肝臟的惡性腫瘤)例如非洲，由於慢性乙型肝炎病毒感染率很高，它是最常見的惡性 腫瘤之一。原發性肝惡性腫瘤最常見的形式是肝細胞癌(HCC)，通常稱為肝癌。
4.肝癌是中年人的惡性腫瘤，男性多於女性。
5.肝癌的體徵和症狀包括肝腫大，腹痛，體重減輕，噁心，在晚期病例中，還包括黃疸和腹水。
6.肝癌具有多種副腫瘤綜合症，包括高鈣血症，紅細胞增多症，低血糖症，甲狀腺毒症和肥厚性骨關節炎(手指杵 狀指)
7.治療:肝癌的唯一治療方法是肝切除術,首選部分切除術，但是對於定位於肝臟的腫瘤，完全肝切除術然後進行肝 移植是一種根本選擇。
8.其他治療方法包括全身化療和通過門靜脈或肝動脈環切術直接針對肝臟的化療。
9.姑息治療包括肝動脈結紮，將酒精直接經皮注射到肝腫瘤中，冷凍療法和其他熱療技術。
10.新藥Sorafenib;Nexavar® 已被批准用於治療不適合根治性手術的HCC，並且顯示出適度的生存獲益。