Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
preterm pregnancy with preeclamsia with severe features with HELLP…
preterm pregnancy with preeclamsia with severe features with HELLP syndrome
สาเหตุ
มีความผิดปกติในการทำหน้าที่ของเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (endothelial dysfunction)
มีการหลั่งสารต่างๆ ออกมาในกระแสเลือดซึ่งทำใหเ้กิด endothelial cell injury และ endothelial ischemia ส่งผลกระตุ้นให้ร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ดังกล่าวตอบสนองด้วยภาวะเครียดออกซิเดชันซึ่งส่งผลรบกวนการสร้าง nitric oxide ซึ่งมีหน้าที่สำคัญในการควบคุมความยืดหยุ่นของหลอดเลือดและการฝังตัวของรกและรบกวนสมดลุของสาร prostaglandins ด้วย ส่งผลให้เกิดการสะสมของกลุ่ม เซลล์ lipid-laden macrophages ที่ใต้ชั้นเยื่อบุ โพรงหลอดเลือด และทำให้หลอดเลือดตีบจนเกิดการแข็งตัวของหลอดเลือดขนาดเล็ก
รกและทารกในครรภ์ ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นหรือสารก่อภูมิต้านทาน(antigen) ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบภูมูิคุ้มกันของหญิงตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์บางประเภทมีปริมาณเนื้อ รกมากผิดปกติ เช่น การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก การครรภ์แฝด Rh incompatibilityทารกเป็นtrisomy 13 เป็นต้นทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาไม่สามารถต่อต้านสารก่อภูมิต้านทาน (antigen) ที่ สรา้งจากรกได ้
ความบกพร่องของกลไกยับยั้งการสร้างสารต่อต้านเนื้อรกและทารกในครรภ์แรก
การหลั่งสาร tumor necrosis factor alpha (TNF-α) มากกว่าปกติจนทำให้เกิดการเสื่อมสลายตัวของเซลล์ cytotrophoblast
พันธุกรรม
มีความผิดปกติของการฝังตัว ของรก (abnormal placentation)
การแผ่ขยายของเซลล์ cytotrophoblastเข้าไปในหลอดเลือดแดง spiral จะเกิดขึ้นไม่สมบรูณ์ส่งผลให้หลอดเลือด แดง spiral ไม่ขยายตัวหรือขยายตัวได้น้อยกว่าปกติขาดความยืดหยุ่นและมีแรงต้านทานในหลอดเลือดสูงมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ
มารดา G1P0 GA 30+1 อายุ 23 ปี Dx.preterm pregnancy with preeclamsia with severe features with HELLP syndrome
ประเภทของความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
Pregnancy –induced hypertension เกิดขึ้นโดยตรงจากการตั้งครรภ์คือ เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์จนกระทั่งถึงระยะหลังคลอด และหายไปภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
Gestation Hypertension/Transient hypertension
BP 140/90 mmHg หรือสูงกว่า โดยได้รับวินิจฉัยเป็นครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ไม่มี proteinuria
BP กลับสู่ปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
การวินิจฉัยจะต้องรอหลังคลอดแล้วเท่านั้น
Pre-eclampsia คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป ร่วมกับการตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ ปริมาณโปรตีนมากกว่า 1 กรัมต่อลิตร หรือ 1-2 บวก และมีอาการบวมกดบุ๋ม
Pre-eclampsia without severe features มีค่า dyastolic ไม่เกิน 110 mmHg หรือ systolic ไม่เกิน 160 mmHg ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 5 กรัมต่อลิตร หรือ 1-2 บวกในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมง และ/หรืออาการบวมกดบุ๋ม
Pre-eclampsia without severe features
BP systolic มากกว่าหรือเท่ากับ 160 mmHg หรือ diastolic มากกว่าหรือเท่ากับ 110 mmHg ในการวัด 2 ครั้งที่ห่างกันอย่างน้อย 6 hr
พบโปรตีนในปัสสาวะมากกว่าหรือ เท่ากับ 5 g ใน 24 hr หรือตรวจ urine dipstick พบมากกว่าหรือเท่ากับ 3+ ติดต่อกันสองครั้งในปัสสาวะที่เก็บห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
มีปัสสาวะน้อยกว่า 400-500 ml ใน 24 hr หรือน้อยกว่า 100 ml ใน 4 hr
ตามัว ปวดศีรษะ (cerebral or visual disturbance) จุกแน่นใต้ลิ้นปี่หรือปวดใต้ช้ายโครงขวา
การทำงานของตับผิดปกติ พบระดับเอนไซม์ตับสูงผิดปกติ
thrombocytopenia (เกร็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 cell/mm3
pulmonary edema หรือเกิด cyanosis
ทารกโตช้าในครรภ์
แนวโน้มที่จะเกิดภาวะ EclampsiaและภาวะHELLP syndromeได้ในระยะต่อมา
Eclampsia คือ การที่มีภาวะ Pre-eclampsia without severe features และมีอาการชัก เกร็ง ร่วมด้วย ทั้งนี้อาการชักจะต้องไม่มีสาเหตุจากภาวะอื่นๆ เช่น ลมบ้าหมู โรคทางสมอง
Chronic hypertensive disorders
Chronic hypertension คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นเรื้อรังมาก่อนการตั้งครรภ์20สัปดาห์ และมีภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่นานเกิน 6สัปดาห์หลังคลอด(12 สัปดาห์) หรือมีโปรตีนในปัสสาวะมาก่อนการตั้งครรภ์
Pregnancy – aggravated hypertension คือ การที่มีภาวะ Chronic hypertension และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ Pre-eclampsia และ Eclampsiaได้ในระยะต่อมามี2 ชนิดคือ Superimposed pre-eclampsia และ Superimposed eclampsia
การวินิจฉัย
จากอาการแสดง
BP มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHgหรือ systolic pressureเพิ่มขึ้นจากเดิม 30 mmHg หรือ diastolic pressure เพิ่มขึ้นจากเดิม 15 mmHg
มีโปรตีนในปัสสาวะ มากกว่า 300 mg/L ใน 24 ชั่วโมงหรือ
มากกว่า 1 gm/L ในการสุ่มเก็บปัสสาวะ 2 ครั้งห่างกัน6 ชั่วโมง
บวม นํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้นมากกว่า 1 kg ในหนึ่งสัปดาห์หรือ 2.25 kg ในหนึ่งเดือน
ขาบวมสองข้าง BP แรกรับ 145/104 urine stip 2+
อาการ
ปวดศรีษะ : เกิดจากสมองบวมและความดันเลือดสูงโดยมักปวดบริเวณด้านหน้า (frontal) แต่อาจปวดด้านหลัง(occipital) ได้
สายตาผิดปกติ เชjน ตามัว มีแสงในตา หรือมอง
ไม่เห็น
จุกแน่นลิ้นปี่หรือ ปวดท้องด้านขวาใต้ชายโครง
เกิดจากตับบวมหรือเลือดออกใต้เยื่อหุ้มตับ
คลื่นไส้อาเจียน เกิดจากการบวมของ gastricmucosa หรือ cerebral edema
ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออกเกิดจากไตวาย
หอบ หายใจลําบาก เกิดจาก ปอดบวมนํ้า
(pulmonary edema)
มีจํ้าเลือดออกตามผิวหนัง เกิดจากเกล็ดเลือดตํ่า
ตัวเหลือง (juandice) เกิดจาก ตับวาย
ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี
การตรวจ Lab
การตรวจนับเม็ดเลือด (complete blood cell count; CBC)
ระดับเอ็นไซม์ตับในเลือด (serum alanine aminotransferase
(ALT)and aspartate
aminotransferase (AST) levels)
AST >70 U/L
(17/12/62) AST : 95 U/L, 18/1/2/62 AST : 145 U/L
(18/12/62) ALT : 89 U/L ,18/12/62 ALT : 148 U/L
Kidney function test
การตรวจปัสสาวะ เพื่อดู proteinuria, pus cells,red blood cells, casts, specifi c gravity, culture and sensitivity
urine protein-creatinine ratio; UPCR) > 0.3
UPCR 0.356
proteinuria > 300 mg ใน 24 hr
urine protein 2,128 mg/24 hr
urine dipstick > 1+
urine stip 2+
ระดับครีอะตินีนในเลือด (serum creatinine) มากกว่า 1.2 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
serum uric acid > 6 mg% (มีความจําเพาะต่อ
pre-eclampsia มากกว่าค่า creatinine
Coagulation status ได้แก่ platelet count,fi brinogen, fibrin degradation product (FDP) เนื่องจากอาจเกิด DIC ได้
platelet count) น้อยกว่า 100,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
PT และ aPTTนานขึ้น
ระดับ fibrinogen ลดลง
Eye fundus examination
Assess fetal well being: ultrasound for fetal
growth, NST
serum lactate dehydrogenase (LDH) มากกว่า 600 ยูนิตต่อลิตร
HELLP syndrome
Hemolysis
LDH > 600 U/L
17/12/62 LDH : 388 U/L
มีภาวะ microangiopathic hemolysis (MAHA)
Low platelet : เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
Elevated liver enzyme : AST/ALT สูงกว่า2เท่าของค่า upper normal limit
เดิม 35 (17/12/62) AST : 95 U/L, 18/1/2/62 AST : 145 U/L
เดิม 40 (18/12/62) ALT : 89 U/L ,18/12/62 ALT : 148 U/L
ภาวะแทรกซ้อนของ PIH
ผลต่อมารดา
HELLP syndrome /DIC
PPH
Abruption placenta
intracerebral hemorrhage
มีภาวะน้ำท่วมปอด/น้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด
เกิดอาการชัก
ตาบอดอาจเป้นชั่วคราวหรือถาวร
ผลต่อทารก
fetal distress
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
คลอดก่อนกำหนด
ทารกเสียชีวิตในครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด
แนวทางการรักษา
Admit
MgSO4
o Antihypertensive drug เมื่อ SBP >160 หรือ DBP >110
ประเมินมารดาCBC, Coagulogram, Cr, LDH, AST, ALT,UA, 24hr urine protein
ประเมินทารกในครรภ์ NST or BPP, U/S for fetal growth/AF/placenta, Doppler ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ : LRS
vital sign ทุก 1 ชั่วโมง
retained Foley’cath, record I/O ทุก 4 ชั่วโมง
เฝ้าระวังภาวะชัก
record FHS
GA < 24wk
แนะนำยุติการตั้งครรภ์
GA 24-31wk
รักษาแบบประคับประคอง
หากไม่มีข้อบ่งห้าม
ให้ corticosteroids
ให้ยากันชักนาน 48 ชั่วโมง
เฝ้าระวังมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
ส่งตรวจ CBC, Coagulogram, Cr, AST,
ให้คลอดเมื่อ GA≥32wk หรือมารดา
หรือทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง
เจ็บจุกแน่นลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวาและมีค่าของ AST หรือ ALT สูงกว่า2เท่าของค่าที่มากในค่าปกติ
ควบคุม BPไม่ได้
on EFM พบ category 2 พบ minimal variability FHR 125 bpm มี early DC ได้ IUR repeat EFM พบ moderate variability
GA > 32-34wk
ยุติการตั้งครรภ์
GA<34wk ให้corticosteroids
ควรให้คลอดภายใน24ชม.หลังจากวินิจฉัย
หลังคลอด
ให้ยากันชักต่อจนครบ24ชม.หลังคลอดหรือ
หลังชักครั้งสุดท้าย
เฝ้าระวังภาวะชักหลังคลอด
ควบคุมความดันให้ DBP<110
ประวัติผู้ป่วย
มารดา G1P0A0L0 GA 30+1 by u/s อายุ 23 ปี
CC : ขาบวมสองข้าง ตาพร่ามัว 1 wks ก่อนมา
HPI : วันที่ 15 ธันวาคม 2562 มีเท้าบวมทั้งสองข้าง จึงไป รพสต.ผักตบ ตรวจพบBP 145/104 mmHg จึงได้ส่งตัวไปรพ.หนองหาน แพทย์วินิจฉัยเป็น severe pre-eclamsia มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว พบUrine strip 2+,UPCR 0.356 BP 160/110 mmHg จึงได้ NSS 1000 ml+MgSO4 20 gm vein drip 100 cc/hr วันที่ 16 ธันวาคม 62 ยังมีอาการปวดศีรษะ BP 140/90 mmHg จึง referมารพ.อุดรธานี