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Greffes (Schémas thérapeutique (Entrée
Bilans sanguins, ECG, radio du…
Greffes
Schémas thérapeutique
Entrée
- Bilans sanguins, ECG, radio du thorax, pose PICC LINE, ou branchement sur PAC
- Organisation, explication des recommandations à mettre en place durant l'hospitalisation, information et éducation
Education thérapeutique
- au long de l’hospitalisation
- se porte sur l'hygiène, l'environnement familial et social, la sexualité, les thérapeutiques, l'alimentation les motifs de consultation en urgence et les différentes personnes ressources à contacter
Pré-greffe
- consultation médicale -> médecin et patient, examens, prise de sang, organisation du bilan pré-greffe
- consultation paramédicale -> explications, déroulement de l'hospitalisation, conseils d'entrée, désignation de la personne de confiance, recommandations anticipées, visite du service
Conditionnement
- désigne TTT à forte dose avant la greffe (chimiothérapie)
- comprend chimio +/- irradiation corporelle totale
- peut entraîner des aplasies prolongé irréversibles sans la greffe
- 2 types de protocoles:
- myélo-ablatif-> objectif éliminer cellules tumorales et permettre une immunosuppression suffisante pour éviter le rejet, patients jeunes, sans comorbidités
- non myélo-ablatif -> conditionnement atténué, doses plus forte pour éviter le rejet mais faibles pour permettre aux cellules du greffon une action contre les cellules tumorales du receveur, patient plus âgés ou avec comorbidités
Greffe
- 1 semaine environ après conditionnement (2j pour les myélomes)
- greffon est contenu dans une poche semblable à celle d’une transfusion et perfusé par voie veineuse
- double vérification avec médecin puis prémédication pour éviter réactions allergiques
- injection réalisée par IDE greffeuse, et dure environ 1h
- incompatibilité ABO: mineur (0->0, IDE reste 15 minutes avec patient), majeures (A -> B, médecin présent 15 première minute et IDE toute la durée)
- constante toute les min (5min) puis toute les 10min
- patients peuvent changer de groupe sanguin selon le groupage du donneur quelque semaine après
Aplasie
- apparaît 7 à 14 jours après le premier jour de la chimio
- se manifeste par des signes cliniques de granulopénie PNN< 500, d'anémie ou de thrombopénie
GVH (Greffon vs Hôte)
- environ 15 jours après la greffe
- Survient lorsque les cellules souches saines du greffon, ont une réaction immunitaire contre les cellules du receveur
- lymphocytes T du greffon détruisent cellules des tissus et organes du receveur, les considérant comme étrangères
- risque de GVH est plus élevé chez les patients âgés et dans les greffes phéno-identiques
Sortie
- une semaine avant sortie: entretient pour reprendre précautions à savoir au domicile, visite, ménage...
- intervenants: kiné, pharmaciens, diététicienne donne conseils à respecter
- après 5 semaines: sortie au domicile, accompagné de l'HAD ou au Mas du Rochet, clinique sur Montpellier
- puis suivi hebdomadaire avec le médecin greffeur
Suivi post greffe
- Selon l'évolution du patient, les consultations s'espacent, les règles hygièno-diététiques s’allègent
- patients ont toujours la possibilité d'appeler le service si problème éventuel
DLI (Donor lymphocyte infusion)
- si rechute: peut etre traités de nouveau par chimio, seconde allogreffe ou par injection de DLI
- consistent à les réinjecter par voie IV le surplus de lymphocytes du donneur prélevé le jour de la prise du greffon et congelé
- inhiber la prolifération des cellules et stimulent les défenses immunitaires -> effet antileucémique
- TTT de référence en cas de rechute post greffe
Risques allogreffe
Hémorragique
- constante
- prélèvement sanguin journalier (NFS)
- transfu régulière de plaquettes et de GR
- surveillance étét cutané (hématome, pâleur)
- bandelette urinaire quotidienne: cystite hématurie
GVH
- Réaction attendue du greffon contre l’hôte (signe de prise de greffe)
- 2 types
- GVH Aigue, dans les 2 à 5 semaines suivant la greffe
- GVH chronique, commence 100 jours après la greffe
- traité par immunosuppresseurs (limite phénomène de rejet et atténue ou supprime réactions immunitaires) et corticothérapie
- atteint organes surtout peau (GVH cutanée), système digestif (GVH digestive) et foie ( GVH hépatique)
MVO (Maladie veino-occlusive)
- obstruction des veines hépatique de petit calibre par un épaississement de leur paroi
- favorisé par conditionnement myélo-ablatif et chimio
- Signes: prise de poids, augmentation du périmètre abdo, douleurs hépatiques, œdèmes, ascite, ictère
- TTT prophylactique -> héparine sodique en PSE sur 24h, ou TTT PO -> exerce un effet sur la circulation entérohépatique des acides biliaires endogènes
- Évaluation inf: bilan hépatique 2 fois par semaine, surveillance cutané, pesée quotidienne, mesure du tour de taille, bilan entrées/ sorties, évaluation de la douleur
- Prise en charge: limiter les apports hydriques, antalgiques, transfu, apport d'électrolytes, TTT "le défibrotique" ( rétablit l’équilibre thrombo-fibrinolytique, réduit l’inflammation et protège les cellules endothéliales)
- en rea, si pas rapidement prit en charge dans les 48h risque de décès de 50%
Infectieux
- constante (TA, pouls, sat) -> si hypertermi HAA en VVP et VVC et antibio
- bilan sanguin fait tous les jours
- surveillance de la VVC: réfection psmt et changement rampe tout les 4 jours en stérile, si infla tout les 2 jours
Mucite
- conditionnement ou la réactivation virale (herpès) peuvent
entraîner destruction des cellules de surface de bouche
- douleurs localisées / déglutition, inflammations et ulcérations des muqueuses
- role IDE -> surveillance de l'état buccal, SDB réguliers 6 à 8 fois par jour, ATG palier 3, laser préventif, curatif, lubrifier les lèvres, hydrater régulièrement, proposer des glaces, sorbets, lutter contre dénutrition, régime alimentaire et pose de SNG à J1
-
Allogreffe
Injection par voie IV
- CSH: cellules souches hématoïétiques.
Prélèvement de moelle osseuse en crête iliaque
- CSP: cellules souches périphériques. Prélèvement
veineux après injection de facteurs de croissance
-
Donneur
- familial: greffe géno-identique (fratrie)
- étranger à la famille: phéno-identique (allogreffe sur fichiers)
- cordon: lors d'un accouchement on peut faire dont du cordon pour récupérer les cellules de cordon pour une greffe éventuelle
- depuis peu: greffe haplo (50% de compatibilité) peut être donneurs sur fichiers ou enfants
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Prise en charge
Accompagnement psychologique
- soignant accompagnent patients pendant une longue période difficile
- patients sont confrontés à un isolement permanent, avec peu de visites par jour, la privation des enfants
- port du masque est également une barrière au contact
- incertitude de la prise de la greffe, les restrictions vis à vis de l’alimentation, la modification de l’image corporelle
->interagir sur l’état psychologique du patient
- role IDE: ecoute active, réassurance, informations et explications, définir les personnes ressources et relation d'aide
Soins palliatifs
- présenter des complications postgreffe irréversibles (GVH non contrôlée, une MVO, une pneumopathie, un choc septique) les conduisant à des soins palliatifs, de confort
- unité mobile de soins palliatifs est disponible
Alimentation
- régime alimentaire spécifique en fonction état général et avancée au cours de l'hospit
- apport calorique supérieur à la normal
- IMC calculé dès l'arrivée
- Régime pasteurisé: plats préparés, conserves, aliments testés
- Régime en fonction des troubles digestifs et de la mucite (anti diarrhéique étape 1-4)
- Régime cuit (normal) à la sortie d’aplasie,
- Stimuler prise de compléments nutritionnels
- famille peut amener aliments autorisés et testés (fiche)
- Visite de la diététicienne 24h après l’entrée, pendant l’hospitalisation à la demande du patient et à la sortie
Auto greffe
Réinjection à un patient, par voie sanguine, de sa propre moelle osseuse ou de ses propres cellules souches périphériques (CSP) prélevées qq semaines, voire qq mois auparavant, par cytaphérèse, durant une période de rémission complète de sa maladie
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