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Cancer du sein (Tumeurs bénignes (Papillome intra galactophorique
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Cancer du sein
Tumeurs bénignes
Papillome intra galactophorique
- prolifération bénignes, végétante dans la lumiere d'un canal galactophore
- vers 45-50 ans
- écoulement sero-sanglant
- CAT: exérèse (pyramidectomie) : but diagnostic (DD avec CCIS) et thérapeutique
Maladie fibro-kystique
- masthopathie trés fréquente associant fibrose du tissu conjonctif, éléments kystiques et hyperplasie
- périménopause sur terrain d'hyper oestrogénie relative
- Echo: kystes + fibrose
- CAT: rajouter progestérone -> progestatifs
Tumeur phyllode bénigne
- vers 45 ans
- 3 grades:
- grade 1: bénin
- grade 2: borderline
- grade 3: sarcome
- CAT: exérèse large
Kyste
- formation liquidienne bien limité, souple ou multiple
- écho: lacune anéchogène
- CAT: cytoponction si gène (diagnostic et thérapeutique)
Fibroadénome
- la + fréquente
- femme jeune
- bien limité, mobile, consistance élastique
- rassurer patiente, chirurgie si augmente de volume et devient gênante
Lésions frontières
- cicatrice radiaire -> Lésion stellaire mammographique spiculée et exérèse chirurgicale
- lésion fibro-épithéliale -> FA (tumeur phyllode maligne), exérèse chirurgical
- Hyperplasie à cellule cylindrique atypique
- hyperplasie canalaire atypique
- hyperplasie lobulaire atypique
- papillome intra galactophorique
Traitement
Radiothérapie
- irradiation externe sein restant si TTT conservateur ou paroi thoracique pour mammectomie
- généralement aires ganglionnaires aussi en post opératoire
- complications
- immédiates: érythème, épithélite exsudative
- retardées: fibrose sous-cutanée responsable d'une déformation du sein, toxicité cardiaque si sein gauche
Chimiothérapie
- néoadjuvante
- grosse lésion -> TTT conservateur
- diminue volume tumeur pour TTT conservateur
- adjuvantes:
- ganglions ++,
- facteurs de mauvais pronostic, risque décès à 10 ans > 10%
- indication: age, taille, grade, statut ggr, RH (récepteur hormonaux), HER 2+
- diminue risque de rechute et augmente chance guérison
- si métastase: améliore les symptômes, retarde progression tumorale et améliore survie
- Anthracyclines : Adriamycine, Farmorubicine
-> Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs
- Taxanes : Taxol (hebdo), Taxotère
-> Neurotoxicité, œdème, diarrhée
Chirurgie
TTT conservateur
- lésion limitée unifocale
- ablation tumeur (tumorectomie)
- radiothérapie après mais pas pour radical
- pour petites tumeurs inférieures à 3cm
- examen histologique pour vérifier résection complète
- oncoplastie:
- associe une exérèse de la tumeur, le traitement des adénopathies axillaires et une irradiation du sein conservé
- adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie
- traitement conservateur possible pour des lésions plus importantes avec peu de préjudice esthétique
TTT radical (mammectomie)
- mastectomie, lésions volumineuses ou multifocale
- exérèse de la totalité de la glande mammaire
- RMI (reconstruction mammaire immédiate)
- secondairement proposée
- prothèses: définitive, épandeur nécessite une 2eme intervention
- lambeau de grand dorsal: résultat naturel, nécessite un tissu grand dorsal de qualité
Creux axillaire (aisselle)
- Curage axillaire
- exérèse des ganglions du creux axillaire
- complication
- pré-op: plaie veine axillaire, pédicule gd dorsal, nerf du gd dentelé
- précoces: hématome, lymphocèle, tb sensitifs
- tardives: cicatrice rétractile et douloureuse, enraidissement de l'épaule, lymphœdème ++
- Ganglion sentinelle:
- possibilité d'enlever que celui ci s'il est pas envahi
- 1er ganglion du creux axillaire qui draine la tumeur
- Méthode colorimétrique : bleu patenté
- Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué
- Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn)
- Rémanence du bleu, modification oxymétrie
- Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire
- 99% de intensité reste sur site injection et 1% au ganglion sentinelle
- scintigraphie pré-opératoire: nombre de localisation et sites extra-axillaire (CMI)
En fonction du type de tumeur (résultat anapath) et pronostic
- 2 étapes
- TTT local: éradication total de la tumeur (= chirurgie + radioT)
- TTT systémique adjuvant qui vise à détruire les micro-métastases non détectables (= chimioT +/- hormonoT)
Hormonothérapies
- vise à empêcher l'action sur la tumeur des œstrogènes, produits par l'organisme
- indiquées quand récepteurs hormonaux ont été détectés dans la tumeurs -> tumeurs hormonosensible
- 2 classes thérapeutiques
- anti-aromatases chez la femme ménopausée, inhibition de la synthèse des œstrogènes par blocage de l'enzyme aromatase stéroïdiens ou non stéroïdiens
-> ES: bouffées de chaleur, douleurs des articulations, ostéoporose
- antiœstrogènes pour les autres inhibition compétitive des récepteurs aux œstrogènes (tamoxifène et fulvestrant)
-> ES: aménorrhée, bouffées de chaleur
Autres
- anti HER2: anticorps monoclonaux indiqués avec la chimio
- Trastuzumab (Herceptin) : si surexpression de HER 2
- Tamoxifene : Surveillance -> échographie pelvienne annuelle (risque de cancer de l’endomètre)
Définition
Vascularisation
- réseau antérieur cutanéo glandulaire, réseau rétro-glandulaire, réseau anastomotique intraglandulaire
- vaisseaux mammaires internes et externes
- Drainage lymphatique : réseau superficiel et profond, ganglions axillaire +++, ganglions mammaires internes
Embryologie: origine ectodermique
- tissu glandulaire épithélial et conjonctif + tissu adipeux
- 10-15 lobes
- S’étend de la 2e à la 6e côte et du bord interne du sternum à la ligne axillaire antérieure
Drainage lymphatique
- réseau superficiel et profond
- 70% du drainage va se faire par voie axillaire
- mais aussi mammaires internes
Cancer hormono-dépendant
- 1ere cause de mortalité et de morbidité par K chez la femme en France
- 10% des femmes touchées
- age moyen: 58,4
- Taux de survie : 73 % à 5 ans, 59 % à 10 ans
- 30 à 40 % de métastases en cours d’évolution
- affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme
- nombre de cancer du sein à doublé en 20 ans mais pas le nombre de décès
- 90% guéris lorsque petite tumeur (moisn 2cm) sans atteinte ganglions axillaires
- si métastase chimio permet espérence de vie de quelque mois à 3 ans
Anatomopathologie
- Carcinome in situ: limité, pas franchissemet de la membrane basale
-> adénocarcinome: développé au dépend du tissu glandulaire (le + souvent)
- Carcinome infiltrants
- Carcinomes canalaires infiltrants (90%)
- Carcinomes lobulaires infiltrants (10%)
- Autres: carcinomes mucineux, médullaire, papillaire, tubuleux
- sarcomes, lymphome, cylindromes, mélanomes, métastases (ovaires, digestifs)
Facteurs de risque
Autres cancer -> endomètre, colon
Génétique
- ATCD personnel ou familiaux
- facteur génétiques -> BRCA 1 et 2
-
Histologiques
- hyperplasie canalaire atypique
- néoplasie intracanalaire
(CCIS: Carcinomes Canalaires In Situ)
Facteurs hormonaux
- puberté précoce
- ménaupose tardive (moyenne 53 ans)
- nulliparité (pas eu de grossesse)
- 1ere grossesse tardive
- absence d'allaitement
- THS prolongé -> TTT donné au personne ménopausée
- obésité
- utilisation de la contraception ne semble pas augmenté le risque de K du sein
Dépistage
Mammographie
- 2 incidence (face et oblique externe)
- tout les 2 ans
- de 50 à 69 ans voir 74 ans
- double lecture des clichés
- 1ere intention, sensibilité 90%
- Sensation inconfortable, voir douloureuse mais momentanée (15min)
- recherche lésions infracliniques (non palpable)
-
-
-
Diagnostic
Diagnostic
- classification ACR
- interrogatoire
- examen clinique: les 2 cotés + aires ganglionnaires
- examen complémentaires
- bilan sémio -> mammo+écho
- +/- IRM
- biopsies
- bilan d'extension (>T2)-> scan scinti ou tepscan
Signes cliniques
- apparition d'une boule/rougeur/
écoulement coloré de sang par le mamelon
- nodule du sein dur et incolore
- sang dans le mamelon
- rétractation peau
- Micro calcifications
- Opacité stellaire spiculée
Biopsie
- Mammotome: appareil qui permet de faire les biopsies du sein
- biopsie plus dispositif assisté par aspiration macrobiopsie (aiguille de 11 G)
- indispensable pour diagnostic de certitude
- voie percutanée sous anesthésie locale
- précise le pronostic, guide la thérapeutique
Principales indication
Cancer du sein localisé de grande taille (>3cm)
- si la patiente souhaite conserver son sein: chimio néoadjuvante puis tumorectomie si tumeur suffisament diminué -> sinon mastectomie
- autres TTT identiques
- si cancer du sein inflammatoire: chimio première puis mastectomie
Cancer du sein métastatique
- chmioT: améliore les symptômes et prolonger la survie mais apporte pas guérison
- hormonoT: efficace si la tumeur présente des récepteurs aux œstrogènes
- radioT: soulage douleurs surtout si métastase osseuse
Cancer du sein localisé de petite taille (< 3cm)
- cas le plus fréquent
- tumorectomie et curage axillaire
- chimiothérapie adjuvante pendant 4 à 6 mois (si existe facteur de mauvais pronostic ->métastase)
- radioT sur sein et aires ganglionnaires
- Trastuzumab en association avec chimio si tumeur HER2+
- hormonothérapie pendant 5 ans si présence de récepteurs aux œstrogènes dans la tumeur