Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
นายอำนวย แหวนทอง อายุ 55 ปี (ผลเเลป (ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่อง…
นายอำนวย แหวนทอง อายุ 55 ปี
แรกรับ (03/12/62)
ข้อมูลทั่วไป
เพศชาย วัยผู้ใหญ่ อายุ 55 ปี น้ำหนัก 63 ปี ส่วนสูง 167 ผิวสีคล้ำ ผมสั้น
รู้สึกตัวดี สับสนมึนงง
รับประทานเหล้าขาว วันละ 3 กั๊ก เป็นเวลามากกว่า 20 ปี (หยุดเหล้ามา 6 วันก่อนมาโรงพยาบาลไทรน้อย) สูบบุหรี่มากกว่า 20ปี หยุดสูบตอนเข้าโรงพยาบาล ชอบรับประทาน
มีภาวะสับสนเนื่องจาก Alcohol withdrawal syndrome (AWS)
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ Vitamin Bco ทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการขาดและรักษาระดับวิตามินบีในร่างกาย
ให้ Haloperidol 2.5 มิลลิกรัม IV ทุก 12 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอาการก้าวร้าว
ให้ Vitamin B1 100 mg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยถอนพิษสุรา
Risperidone ทานครั้งละ ครึ่งเม็ด ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อรักษาโรคจิตเวช
ดูแลให้ยกไม้กั้นเตียงทุกครั้งหลังทำหัตการเสร็จสิ้น เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ พิจารณาผูกยึดผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยมีอาการโวยวายหรือสับสน
ประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว
7.1 โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซึ่งมีคะแนนรวมสูงสุด = 15 คะแนน
การลืมตา (eye opening)
• ลืมตาได้เอง 4 คะแนน
• ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน
• ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน
• ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน
การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (verbal)
• พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน
• พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน
• พูดเป็นคำๆ 3 คะแนน
• ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน
• ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (movement)
• ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน
• ทราบตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน
• ชักแขน ขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน
• แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน
• แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน
• ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน
ประเมินผล 1. ผู้ป่วยไม่มีอาการก้าวร้าว สับสน 2. ระดับความเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ได้ E4V5M6 3. ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุ
โรคประจำตัว
เบาหวาน
มีภาวะHyperglycemia
เนื่องจากมีการบริโภคที่ไม่เหมาะสม
กิจกรรมพยาบาล
1.สังเกตอาการของการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย อ่อนเพลีย ซึม เพ้อ ชัก หมดสติ
2.ติดตามผลตรวจDTX ก่อนอาหาร 3 มื้อ เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในช่วง 80-200mg%หากมีค่าเกินเกณฑ์ให้รายงานแพทย์
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับฉีดยาอินซูลินNeutral protamine hagedorn insulin(NPH) 10U เข้าทางชั้นใต้ผิวหนังทุกเช้าและRegular insulin(RI) เข้าทางใต้ชั้นผิวหนังตามระดับน้ำตาล scaleกลางคือ
180-250=5U
250-350=10U
350ขึ้นไป=15U เพื่อลดระดันน้ำตาลในเลือด
4.แนะนำเกี่ยวกับอาหารที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ เช่น
-ผักใบเขียวเพราะมีใยอาหารสูง ทำให้การดูดซึมน้ำตาลช้าลง ได้แก่ ผักกาด คะน้า กวางตุ้ง ผักบุ้ง เป็นต้น
-ผลไม้ที่มีน้ำตาลน้อย เช่น ฝรั่ง แก้วมังกร กีวี่ เป็นต้น
-ควรหลีกเลี่ยงผลไม้ที่มีน้ำตาลสูง เช่น ทุเรียน มะม่วงสุก น้อยหน่า ลำไย เป็นต้น
ประเมินผล
-DTX(11/12/62)
11.00น 169 mg%
15.00น. 158 mg%
ข้อมูสนับสนุน
S:ผู้ป่วยบอกว่าเป็นโรคเบาหวานมา1ปี
S:ญาติผู้ป่วยบอกว่ากินยาไม่ต่อเนื่อง
O:(4/12/62)DTX เวลา07.00น 356 mg% 20.00น. 261mg%(6/12/62)DTX เวลา07.00น 320 mg% 15.00น. 258mg%
ความดันโลหิตสูง
อาการสำคัญ
เบื่ออาหาร ทานได้น้อยลง อาเจียนเป็นเลือด 5 ครั้ง ถ่ายเหลว 5-6 ครั้ง ปัสสาวะไม่ออก หอบหายใจลึก สับสน 4 วันก่อนมาโรงพยาบาลไทรน้อย Refer มาจากโรงพยาบาลไทรน้อยเพื่อฟอกไต ชนิด Hemodialgsis
ภาวะของเสียคั่งในร่างกาย เนื่องจากการทำงานของไตเสียหน้าที่อย่างเฉียบพลัน
S: เวียนศรีษะ อ่อยเพลีย
O: มีอาการสับสน มึนงงถามตอบไม่รู้เรื่อง
O: Intake/Output เท่ากับ 420/100O - BUN(H)
129.1 mg/dL ค่าปกติ 7-20 mg/dL
O: BUN(H) 129.1 mg/dL ค่าปกติ 7-20 mg/dL
O: Cr(H) 11.94 mg/dL ค่าปกติ 0.72-1.18 mg/dL
O: eGFR(H) 4ml/min ค่าไตอยู่ระยะที่5 (ไตวาย)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม(Hemodialysis) ตามแผนการรักษา
บันทึกปริมาณน้ำที่ได้รับและปริมาณน้ำปัสสาวะที่ออกทุกๆ 8 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับอาหารเฉพาะโรค อาหารประเภทโซเดียมต่ำ (Low salt diet)
ประเมินอาการสับสน มึนงง เพื่อรายงานแพทย์
ติดตามผลการตรวจทาง LAB ติดตามค่า BUN ,Cr
ประเมินผล
ผู้ป่วยได้รับการฟอกไตตามแผนการรักษา
การขับถ่ายปัสสาวะปกติปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่ขุ่น ไม่มีตะกอน
ไม่มีโปรตีนคั่งค้าง
จำนวนปัสสาวะมากกว่า 50 ml/hr.
ได้รับอาหารประเภทโซเดียมต่ำ(Low salt diet)
ผลการตรวจทางLAB มีค่าปกติ
BUN มีค่า 10 mg/dL
Cr มีค่า 1.10 mg/dL
ผลเเลป
ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะซีด
ข้อสนับสนุน
S: เวียนศรีษะ อ่อนเพลีย
O: ผลเเลปทางห้องปฏิบัติการ
RBC Count 3x10^6 cell/uL (L)(4.7-6.1)
Hct 30.5 % (L)(42-52)
การพยาบาล
1.ดูเเลให้ได้รับเลือดLPRC,PRCตามแผนการรักษาของเเพทย์
2.ดูเเลให้ได้รับ oxygen canula 3 LPM ตามแผนการรักษาของเเพทย์
3.ประเมิน O2 Saturation ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินระดับออกซิเจนในร่างกาย
4.วัดอัตราการหายใจทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการหายใจ
5.ประเมินอาการภาวะพร่องออกซิเจน เช่น เหนื่อย อ่อนเพลีย สังเกตปลายมือปลายเท้าเขียว เพื่อรายงานแพทย์
6.ดูเเลให้ได้รับยา Folic acid tab 5 mg oral tid pc ตามแผนการรักษาของเเพทย์
7.ติดตามผล Hct, RBC Count ทางห้องปฏิบัติการ
8.ดูเเลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรม
ประเมินผล
ผู้ป่วยได้รับ PRC 2 unit
(8/12/62)LPRC 2 unit (9/12/62)
SpO2 98%- อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
มีอาการอ่อนเพลียน้อยลง ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว
ผู้ป่วยทำกิจกรรมบนเตียงและนอนหลับเวลากลางวัน
มีไข้เนื่องจากติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
กิจกรรมพยาบาล
1.วัดอุณหภูมิทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะมีไข้ หนาวสั่น
2.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ
3.ติดตามผลแลป WBC Lymphocyte Neuttophil
4.ให้ยา Ceftriaxone
ประเมินผล
1.ประเมินอุณหภูมิ อุณหภูมิวันที่ 7/12/62 อุณหภูมิ37.6 องศาเซลเซียส แพทย์สั่งให้ยา Vancomycin 1g ทาง vine ทุก12ชั่วโมง
อุณหภูมิวันที่8/12/62 อุณหภูมิ 38.4 องศาเซลเซียสแพทย์สั่งให้ยา Meropemum 1g ทาง vine ทุก24 ชั่วโมง อุณหภูมิดีขึ้นอยู่ในช่วง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
ข้อมูลสนับสนุน O=Lymphocyte (L)8.2%ค่าปกติ20-40% O=Neuttophil(H)86.8%ค่าปกติ55-70% O=ผลตรวจ Hemoculture ขึ้นเชื้อ Staphylococus aureus (MRSA) O=37.8 องศาเซลเซียส
มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเนื่องจากระดับโปตัสเซียมในเลือดต่ำ
ข้อมูลสนับสนุน
O: K =2.8 mmol/L (L) ค่าปกติ 3.5-5.1 mmol/L
S: ชอบทานของหมักของดอง ชอบทานหน่อไม้
กิจกรรมพยาบาล 1. ประเมินอาการของภาวะ Hypokelemia เช่น ท้องผูก อ่อนล้า หน้ามืด คลื่นไส 2. ประเมิน Pulse เเละ Heartrate ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 3. ติดตามประเมินค่าโปตัสเซียมอย่างสม่ำเสมอ 4. เเนะนำให่รับประทานอาหารที่มีโปตัสเซียมสูง เช่น กล้วย ส้ม เละบล็อกคอลีเป็นต้น
ประเมินผล
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีไม่มีอาการ Hypokelemia ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ P = 100 ครั้ง/นาที (10/12/62)