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Requerimientos Perioperatorios (La nota preoperatoria debe integrar:…
Requerimientos Perioperatorios
El expediente clínico es el documento esencial para evaluar el acto médico, en particular en casos médico-legales, en los cuales este documento tiene sólido valor probatorio, ya que en la mayoría de las ocasiones determina las decisiones de quien tiene a su cargo la resolución del confl icto.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para el derecho a la protección de la salud.
El médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente y anota todo aquello que es útil para establecer un diagnóstico correcto,
El consentimiento informado es el documento por medio del cual el paciente debe expresar por escrito su conformidad, cuando acepta someterse con fines diagnósticos o terapéuticos a procedimientos que impliquen riesgo y para lo cual debe ser informado
La nota preoperatoria debe integrar:
Fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo de intervención quirúrgica,
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
Pronóstico.
La nota posoperatoria debe contener
Diagnóstico posoperatorio, descripción de la técnica quirúrgica, hallazgos transoperatorios
Informe del recuento de gasas, compresas e instrumental quirúrgico, incidentes y accidentes, cuantifi cación de sangrado si lo hubo y en su caso transfusiones
Operación planeada, procedimiento realizado,
Tratamiento transoperatorio, ayudantes, instrumentista, anestesiólogo y circulante, estado posquirúrgico inmediato, plan de atención y tratamiento posoperatorio inmediato, pronóstico
Envío de biopsias o piezas quirúrgicas para estudios macroscópicos e histopatológicos,
El resumen médico debe contener padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete
Herlindo Cervantes Calderón