Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ใหญ่ที่เจ็บวิกฤตและเฉียบพลันในระบบประสาท (การบาดเจ็บที่ศีรษะ(H…
การพยาบาลผู้ใหญ่ที่เจ็บวิกฤตและเฉียบพลันในระบบประสาท
การบาดเจ็บที่ศีรษะ
(Head Injuries)
อาการและอาการแสดง
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ตรวจร่างกายพบแผลที่ศีรษะ
การมองเห็นลดลง ผิดปกติ ตามัวลง
สิ่งคัดหลั่งออกจากจมูกหรือจากหู
หลังได้รับบาดเจ็บมีอาการ คลื่นไส้อาเจียน หายใจลำบาก
กลไกการบาดเจ็บ
บาดเจ็บจากเแรงเร่ง (Acceleration injuries)
บาดเจ็บจากแรงเร่งและแรงเฉื่อย(Acceleration deceleration injuries )
บาดเจ็บจากแรงเหวี่ยงกลับ (Coupoontre coup injuries )
บาดเจ็บจากแรงหมน (Rotational foce injuries)
บาดเจ็บจากการถูกยิง(Missileinjuries)
พยาธิสภาพ
บาดเจ็บปฐมภูมิ(Primary injuries)
บาดเจ็บที่ศีรษะที่เป็นผลโดยรวมเกิดขึ้นทันทีทันใด
บาดเจ็บทุติยภูมิ (Secondary injuries)
เป็นผลแทรกซ้อนหลังได้รับบาดเจ็บ ทำให้กลไลการควบคุมอัตโนมัติในสมองเสียไป
การวินิจฉัยโรค
ซักประวัติ ตรวจร่างกาย CT-scan ตรวจ X-ray computer tomography Scan คลื่นแม่เหล็ก MRI
ประเมินความรู้สึกตัว (Glasgow coma scale :GCS)
การลืมตา (Eye opening)
การพูดที่ดีที่สุด (Best verbal respone)
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor respone)
การรักษา
1.บาดเจ็บศีรษะเล็กน้อย (Mild head injuries) คะแนนกลาสโกว์ 13-15 คะแนน ประเมินความรุนแรง ให้คำแนะนำก่อนจำหน่าย ให้ความรู้
2.บาดเจ็บศีรษะปานกลาง (Moderate head injuries) คะแนนกลาสโกว์ 9-12 คะแนน สังเกตอาการและเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ปฏิกิริยารูม่านตาอย่างใกล้ชิด
3.บาดเจ็บศีรษะรุนแรง (Severe Head injuries)คะแนนกลาสโกว์ ต่ำกว่า 8 คะแนน ดูแลระบบทางเดินหายใร ให้ออกซิเจน การจัดการกับความดันโลหิต ยาสเตียรอยด์ การใช้ hyperomsolar agent ลดสมองบวม การให้ยาสงบระงับปวด
ประเภทของการบาดเจ็บที่ศีรษะ
บาดเจ็บที่ศีรษะ Scalp injury
บาดเจ็บต่อกะโลกศีรษะ ( Skull injury ) - กะโหลกแตกร้าว(Linear fracture) -กะโหลกแตกยุบ(Depressed fracture ) -ฐานกะโหลกแตก Base of skull fracture
บาดเจ็บต่อเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve injury )
บาดเจ็บต่อสมอง trumatic brain injuries -สมองกระทบกระเทือน -สมองช้ำ -สมองฉีกขาด -บาดเจ็บกระจายทั่วสมอง
เลือดออกภายในกะโลหกศีรษะสูง (Intracranial hemorrhge) -เลือดออกนอกชั้นดูรา -เลือดออกใต้เยื่อดูรา -เลือดออกในเนื้อสมอง -เลือดออกในโพรงสมอง - เลือดออกใต้ชั้นอะแร็กนอยด์
ภาวะสมองเคลื่อน (Brain herniation)
คือ ภาวะที่สองเคลื่อนจากตำแหน่งเดิมลงสู่ด้านล่างทำให้อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงซึ่งอาการแทรกซ้อนของความดันในกะโหลก
แบ่งภาวะสมองเคลื่อนลักษณะต่าง ๆ
Cingulate herniation คือการที่สมองส่วน cingulate เคลื่อนลอดใต้เยื่อ falx cerebri ไปทางสมองซีกตรงข้าม จึงอาจเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า subfalcine herniation โดยสมองเคลื่อนลักษณะนี้มักเกิดจากพยาธิสภาพเฉพาะจุด โดยเฉพาะบริเวณส่วนบนของ cerebral hemisphere เช่น บริเวณ frontal lobe หรือ parietal lobe เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีสมองเคลื่อนลักษณะนี้จะมีอาการเฉพาะที่ของตำแหน่งที่รอยโรคอยู่ ร่วมกับอาการที่เกิดจากสมองเคลื่อนที่ไปกดเนื้อสมองฝั่งตรงข้าม เช่น กดบริเวณ motor cortex ส่วนที่อยู่บริเวณแนวกลาง (parasagittal area) ทำให้มีอาการอ่อนแรงของขามากกว่าแขน อีกทั้งยังอาจกดหลอดเลือดแดง anterior cerebral ทำให้เกิดสมองขาดเลือดได้
Central herniation กิดได้ทั้งจากพยาธิสภาพที่อยู่ใกล้กับบริเวณ tentorial incisura หรือเกิดจากพยาธิสภาพที่สมองทั้งสองซีก เช่น เลือดออกใต้ชั้นดูราทั้งสองฝั่ง (bilateral subdural hematoma) เนื้องอกสมองขนาดใหญ่บริเวณแนวกลางสมอง (midline brain tumor) ส่งผลให้สมองส่วน diencephalon และ midbrain เคลื่อนลงมาทางด้านล่าง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว ซึม รูม่านตาเล็กทั้งสองข้าง หายใจผิดปกติแบบ Cheyne-Strokes และเสียการกลอกตาในแนวบน-ล่าง
Lateral trans-tentorial herniation (uncal herniation) ป็นลักษณะสมองเคลื่อนที่พบบ่อย พบได้กรณีมีพยาธิสภาพบริเวณโพรงสมองส่วนหน้าและ/หรือส่วนกลาง (anterior and/or middle cranial fossa) ส่งผลให้เกิดการเคลื่อนของสมองส่วน uncus ซึ่งอยู่บริเวณ infero-medial ของ temporal lobe ไปกดก้านสมองส่วน midbrain และบริเวณ cistern โดยรอบ
2.1. การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว (alteration of consciousness) เกิดจากการกดเบียด reticular activating system ที่ก้านสมองส่วน rostral
2.2 สูญเสียการทำงานของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ข้างเดียว กับสมองเคลื่อน (ipsilateral oculomotor nerve palsy) ตรวจร่างกายพบหนังตาตก รูม่านตาขยายและไม่ตอบสนองต่อแสง รวมถึงมีกล้ามเนื้อกลอกลูกตาอัมพาตเป็นเหตุให้ตาเขไปทางด้านข้างและมองลงด้านล่าง
2.3. มีการอ่อนแรงของร่างกายด้านตรงข้ามกับพยาธิสภาพ (contralateral hemiparesis) เกิดจากการกดเบียด corticospinal tract บริเวณ cerebral peduncle ของ midbrain ข้างเดียวกับรอยโรค
Tonsillar herniationพยาธิสภาพบริเวณ infratentorial compartment เช่น cerebellum หรือ ก้านสมอง เมื่อมีขนาดใหญ่ขึ้นจะทำให้สมองเคลื่อนไปทั้งทางด้านบนและด้านล่าง โดยมากจะเกิดการเคลื่อนไปทางด้านล่างคือ foramen magnum ทำให้ tonsil (ส่วนของ cerebellum) เคลื่อนลงและอาจกดก้านสมองบริเวณ medullar และไขสันหลังส่วนบน
พบอาการคอแข็ง (stiffness of neck) หรือหลังแอ่น (opisthotonic position) ซึ่งทำให้สับสนกับอาการที่ตรวจพบในภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) นอกจากนี้อาจพบความผิดปกติที่ระบบการทำงานของการหายใจและการทำงานของหัวใจ (cardiopulmonary impairment) ลักษณะการหายใจผิดปกติ
การประเมินผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ IICP
สิ่งสำคัญของการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ IICP คือการประเมินอาการหรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วยก่อน10 ซึ่งนิยมใช้ขั้นตอนการประเมินตามแนวทางของ basic life support ตามลำดับ “ABC” ดังนี้
A: Airway patency
คือการประเมินผู้ป่วยว่าสามารถคงทางเดินหายใจได้เป็นปกติ หรือไม่ ในผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท ที่มีการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัวอย่างรวดเร็ว หรือมีระดับความรู้สึกตัวต่ำ เช่น มี GCSน้อยกว่าหรือเท่ากับ 8 ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ
B: Breathing and ventilation
เมื่อทางเดินหายใจเปิดโล่งแล้วควรพิจารณาถึงความสามารถในการหายใจและความเพียงพอของการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์เป็นลำดับถัดมา โดยสามารถให้ O2 supplement ในขนาดต่ำก่อนได้ขณะประเมินอาการที่ห้องฉุกเฉิน
C: Circulation
คือการประเมินการหมุนเวียนของเลือดในระดับมหภาค (macrocirculation) และระดับจุลภาค (microcirculation) ได้แก่ การวัดความดันโลหิต การวัดปริมาณปัสสาวะ และการประเมิน tissue perfusion (capillary refill และการวัดระดับ lactate) การประเมินภาวะช็อก และการresuscitation อย่างเหมาะสม
