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Faringotonsilites e Hipertrofia de Tonsilas (definição (anel de Waldeyer é…
Faringotonsilites e Hipertrofia de Tonsilas
definição
anel de Waldeyer é o nome dado ao tecido linfóide que atua de maneira coletiva como primeira linha de defesa imunológica do trato aero-digestivo
três “tonsilas” diferentes formam literalmente um anel de tecido linfóide
tonsilas palatinas, faríngea e lingual, pelo tecido linfático peritubário e pela granulação parafaríngea
base da língua, acima da valécula, na hipofaringe, ficam as tonsilas linguais
Função primária das tonsilas palatinas parece ser a de um órgão linfoide periférico (produzem as cinco classes de imunoglobulinas: IgG, IgM, IgA, IgD e IgE). Localizadas no trajeto dos sistemas respiratório e digestivo, cuja função é coletar informações antigênicas
nasofaringe estão localizadas as tonsilas nasofaríngeas, “adenóides”
são revestidas pelo epitélio do local em que se encontram: a tonsila palatina é revestida pelo epitélio escamoso não queratinizado da orofaringe, enquanto a tonsila faríngea é revestida pelo epitélio pseudoestratificado ciliado do trato respiratório
maioria das faringotonsilites agudas são de origem viral (75%), quase sempre relacionada aos adenovírus
Tonsilas Palatinas
nas paredes laterais da orofaringe entre os pilares tonsilares anterior e posterior
entre o palato mole e o palato faríngeo
tamanho pode ser descrito através de um sistema de classificação de vai de 0 a 4+
O suprimento sanguíneo é feito pelas Artérias: A. Faríngea Ascendente, A. Lingual e A. Facial (A. Palatina menor citada às vezes) – Ramos da A. Carótida externa
inervação é derivada do gânglio esfenopalatino dos nervos palatino menor e glossofaríngeo
Um órgão linfático secundário sem canais linfáticos aferentes. Os canais linfáticos eferentes drenam para os linfonodos cervicais profundos – Que se apresentam inflamados nos processos infecciosos;
ou “Amígdalas” estão localizadas na entrada da faringe
Tonsilas Nasofaríngea - Adenóides
Ocasionalmente o tecido linfóide do torus tubário sofre uma hipertrofia e oclui a coana nasal posterior, causando uma obstrução. Uma ressecção cuidadosa em casos selecionados evita lesões à tuba auditiva e alivia a obstrução
torus tubário não deve ser violado durante a adenoidectomia, pois isso poderia resultar na formação de cicatrizes na tuba auditiva
associadas ao tecido linfoide do Tórus tubário e às Tubas auditivas;
massa triangular de tecido com sulcos profundos e que está localizada na parede posterior da nasofaringe
supridas pelos ramos distais das mesmas artérias das amígdalas – Hemorragia pós-operatória é rara
Inervada pelos nervos glossofaríngeo e vago
superfície das adenóides é revestida por três tipos diferentes de epitélios (Colunar cilado, escamos e de transição), refletindo suas múltiplas funções - processamento de antígenos, reservatório de bactérias comensais e facilitação da depuração mucociliar
Não tem vasos linfáticos aferentes e os eferentes drenam para os linfonodos retrofaríngeo e cervical profundo
Tonsilas Linguais
massa multinodular desorganizada de tecido linfóide sobre a base da língua.
hipertrofia pode resultar em sua extensão para a valécula e pode se tornar uma causa pouco reconhecida de obstrução das vias aéreas ou dor de garganta crônica
aumento de volume das tonsilas linguais é considerado um marcador de refluxo extra-esofágico
recobertas por epitélio escamoso
Microorganismos e Outros Estimulantes do Tecido Linfóide
tonsilas e adenoides são colonizadas por bactérias comensais - Streptococcus viridians e difteróides
tonsilas com doença recorrente podem estar infectadas por estreptococos do grupo A (Streptococcus pyogenes), embora outras bactérias como o Haemophilus influenzae, o Streptococcus pneumoniae, a Moraxella catarrhalis e o Staphylococcus aureus possam ter um papel na infecção
Cripitite crônica ou recorrente – aprisionamento de bactérias – formação de micro-abscessos – doença crônica
adenoides normalmente são infectadas pelos mesmos patógenos da efusão da orelha média
mucoestase pode resultar na manutenção do estímulo antigênico e consequentemente no aumento de volume. O muco pode ficar tão espesso que fica preso na nasofaringe, apoiado sobre as adenóides, causando uma obstrução, o que contribui para os sintomas clínicos de obstrução
maior parte das infecções virais é benigna e autolimitada, exceto no caso do vírus Epstein-Barr (EBV).
Avaliação Clínica - duas respostas anormais são responsáveis pela grande maioria das doenças encontradas nessa área - inflamações crônicas ou recorrentes e hiperplasia obstrutiva
infecção recorrente
secreção e a congestão nasal + otite média são mais frequentemente 2ª à inflamação das adenóides
rinofaringite (inflamação das adenóides) recorrente/crônica deve ser avaliada no contexto da associação com a doença da orelha média
número de episódios de rinofaringite a partir do qual se pode considerar o caso clínico como crônico ou como conduta cirúrgica não é universalmente aceito
tonsilite aguda recorrente--> infecções repetidas das tonsilas palatinas --> dor de garganta, febre, halitose, odinofagia e dor no pescoço,sendo comum que os linfonodos cervicais estejam doloridos e palpáveis
bactérias mais virulentas que causam tonsilite aguda
(Streptococcus pyogenes
potencial de causarem complicações graves como a febre reumática e a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
dias perdidos na escola/trabalho, a intensidade da doença, a presença de complicações e os efeitos sobre outros membros da casa ou da comunidade --> devem ser levados em consideração
infecções recorrentes ou crônicas das tonsilas linguais são de difícil dx no atendimento básico -- otorrinolaringologista deve visualizar diretamente as tonsilas para verificar eritema e secreção purulenta por laringoscopia flexível direta ou do fotóforo
livro: Relacionadas às formas obstrutivas por hipertrofia de tecido tonsilar, ou crípticas, com formação crônica de caseum
Infecção Crônica
infecção crônica nas adenóides
congestão nasal crônica, rinorréia e algumas vezes tosse crônica
Normalmente associada a inflamação da orelha média
Em alguns países da Europa, a remoção das adenóides é a primeira linha de tratamento para os problemas otológicos crônicos
tamanho das adenoides não é um fator em relação a seu efeito sobre a doença da orelha média
infecções crônicas das tonsilas palatinas
constantes dores de garganta, halitose e exsudatos espessos e viscosos sob a forma de tonsilolitos (“bolas brancas” ou caseum).
Linfonodos cervicais sensíveis são comuns
tonsilas podem ter estar normais ou podem estar aumentadas
dor de garganta crônica
tonsilas linguais devem ser visualizadas
infeccioso ou por refluxo
obstrução das vias aéreas
interação complexa entre tecidos moles, estruturas ósseas e linfóides
problema mais comum é o distúrbio respiratório durante o sono, variando desde ronco e sono agitado até a síndrome da apnéia obstrutiva do sono.
Quando as adenoides se tornam grandes demais para o espaço ocorre a obstrução nasal, caracterizada pela tríade da respiração oral, ronco e hiponasalidade
exame intranasal pode estar normal, mas algumas vezes revela um muco espesso que não drena posteriormente
obstrução das tonsilas
clinica
dificuldade para respirar, deglutir ou falar
ocorrem distúrbios do sono
crianças podem relatar dificuldade para comer carne
obstrução hipofaringeana
problemas nas tonsilas palatinas ou linguais
voz de quem comeu uma "batata quente"
livro: >5 infeccõs/ano ou 4 infecções em 2 anos consecutivos
exames complementares
ferramentas diagnósticas por imagem devem ter seu uso reservado para situações nas quais é difícil estabelecer se as adenóides estão causando o problema, quando uma nasofaringoscopia não pode ser feita
A atenção à ressonância vocal, especialmente a nasal, é muito importante para a avaliação das tonsilas e adenóides, principalmente quando se considera a possibilidade de cirurgia
cultura
padrão-ouro na avaliação da flora bacteriana da orofaringe, está indicada nos casos de faringotonsilites refratárias ao tratamento clínico, em imunocomprometidos, faringotonsilites ulceradas e pesquisa de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, para fins de vigilância epidemiológica de meningite.
Atentar para a informação do artigo que 40% doas patógenos não são detectados nas culturas por estarem aderidos mais profundamente nas tonsilas
Cirurgia: Técnica indicada e complicações
Realizadas para diminuir o tamanho do tecido linfóide do anel de Waldeyer. A abordagem clínica deve preceder a cirurgia, mas ela é imprevisível e muitas vezes não ajuda
Adenoidectomia
procedimento tecnicamente complicado devido à localização das adenóides na nasofaringe
obj
remover o máximo possível de tecido linfóide sem danificar os toros tubários laterais e os orifícios da tuba auditiva (TA)
remover totalmente o tecido adenoideano na coana posterior
evitar lesão aos tecidos moles da região tais como palato mole e a musculatura subjacente
Complicações
estenose da TA pode resultar na continuação da doença na orelha média
lesão ao palato mole pode resultar em formação de tecido cicatricial e estenose obstrutiva da nasofaringe
invasão dos músculos subjacentes pode levar a espasmos musculares com subluxação das vértebras C1 e C2 e seqüelas neurológicas
tecnicas
aspirador eletrocautério monopolar (maioria dos cirurgioes)
Aspirador Cautério
Microdebridador
Coblation
Tonsilectomia
remoção das tonsilas talvez seja o procedimento cirúrgico mais discutido e controverso
complicações
Hemorragias que podem levar a aspiração
tonsilectomia parcial apresenta poucos benefícios, ate o momento
formas clínicas das faringotonsilites
Eritematosa
congestão e hiperemia difusa da mucosa da faringe
principalmente das tonsilas palatinas
Normalmente viral
Eritematopultáceas
hiperemia e da congestão difusa da mucosa faríngea, caracterizam-se pela presença de exsudato esbranquiçado ou purulento na superfície das tonsilas palatinas
Normalmente ocasionada por Bactérias (SBHGA);
Pseudomembranosa
presença de pseudomembranas, que são placas aderentes às tonsilas palatinas, com caráter invasor sobre os pilares anteriores, à semelhança da difteria
agente etiológico é o estreptococo ou o pneumococo
congestão intensa da mucosa faríngea e febre muito elevada (39 a 40°C).
TTO
clinico
viral = sintomáticos
bacteriana = antibioticoterapia empírica ou baseada nos testes rápidos
amoxicilina, amoxicilina associada a ácido clavulânico ou cefalosporina de segunda geração por 7 a 10 dias
Eritromicina para alérgicos
penicilina benzatina intramuscular em dose única ainda pode ser considerada uma boa opção de tratamento
cirúrgico
indicações
Faringotonsilites recorrentes
Hipertrofia tonsilar obstrutiva, com presença de respiração oral, roncos e apneia obstrutiva
Abscesso peritonsilar
Halitose por faringotonsilite caseosa
Hipertrofia tonsilar unilateral, pela possibilidade de neoplasia
Forma específica = Mononucleose Infecciosa
causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV)
acomete mais adolescentes e adultos jovens
clínica
cefaleia
mal-estar
odinofagia
febre
linfonodomegalia
sinais
comum o aparecimento de exsudato em tonsilas palatinas
Também pode cursar com esplenomegalia
DX
exames sorológicos
monoteste (pesquisa de anticorpos heterófilos)
pesquisa de anticorpos anticapsídio do EBV por imunofluorescência direta
TTO
suporte/sintomático