นายอำนวย แหวนทอง อายุ 55 ปี
เเรกรับ
(03/12/62)
ข้อมูลทั่วไป
- เพศชาย วัยผู้ใหญ่ อายุ 55 ปี น้ำหนัก 63 ส่วนสูง 167
ผิวสีคล้ำ ผมสั้น - รู้สึกตัวดี สับสนมึนงง
- รับประทานเหล้าขาว วันล่ะ 3 กั๊ก เป็นเวลามากกว่า 20 ปี (หยุดเหล้ามา6 วันก่อนมาโรงพยาบาลไทรน้อย) สูบบุหรี่มากกว่า 20 ปี หยุดสูบ ตอนเข้าโรงพยาบาล ชอบรัปประทานอาหารหมักดอง อาหารรสจัด
โรคประจำตัว
การประเมินความรู้สึกตัว E4V5M6
ความหมาย ลืมตาได้เอง ถามตอบได้เเต่มีสับสน ทำตามคำสั่งได้
ประวัติการเจ็บป่วย
เบื่ออาหาร ทานได้น้อยลงอาเจียนเป็นเลือด 5 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล ถ่ายเหลว 5-6 ครั้ง ปัสสาวะไม่ออก หอบ หายใจลึก สับสน 4 วันก่อนมาโรงพยาบาลไทรน้อย
ได้รับ Norepinephrine 4:100 rate มาจากโรงพยาบาลไทรน้อย
On mask with bag 10 LPM มาจากไทรน้อย
เก็บสิ่งส่งตรวจ
click to edit
อาการสำคัญ
Refefer มาจากโรงพยาบาลไทรน้อย เพื่อมาฟอกไตชนิด Hemodialysis
ข้อวินิจฉัย
มีไข้สูงเนื่องจากมีการติดเชื้อแบคทีเรีย
ข้อมูลสนับสนุน
O - WBC Count 23.8 ×10^3 cell/uL
O - Lymphocyte(L) 8.2 % ค่าปกติ 20-40 %
O - Neuttophil(H) 86.8 % ค่าปกติ 55-70 %
O - Correct WBC 23.80 ×10^3 cell/uL
ภาวะของเสียคั่งในร่างกายเนื่องจากการทำงานของไตเสียหน้าที่
ข้อมูลสนับสนุน
O - BUN (Blood urea nitrogen) (H) 129.1 ค่าปกติ 7-20 mg/dL
O - Cr (Creatinine) (H) 11.94 mg/dL ค่าปกติ 0.72-1.18 mg/dL
O - eGFR (estimated glomerular fitration rate) (H) 4 ml/min ค่าไตอยู่ระยะที่ 5 ไตวาย
O - K (Potassium) (H) 7.6 ค่าปกติ 3.5-5.1 mmol/L
O - I/O (Intake/Output)(06/ธ.ค/62) 420/100
O - ได้รับอาหารโซเดียมต่ำ (Low salf diet)
O - ใส่สาย Foley catheter (06/ธ.ค/62)
O - ผิวหนังแห้ง
กิจกรรมการพยาบาล
1.บันทึกจำนวนสี ลักษณะของปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินเลือดที่มาเลี้ยงไต จำนวนปัสสาวะควรมากกว่า 0.5-1 ml/hr. หรือ 30ml/hr. ถ้าน้อยกว่านี้ต้องรายงานแพทย์
- ประเมินระดับPotassiumในเลือดทุก 4-6 ชั่วโมง
3.ประเมินความชุ่มชื้น ลักษณะของผิวหนัง
4.ติดตามผลการตรวจค่า LAB
กิจกรรมพยาบาล
- บันทึกสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย เช่น หนาวสั่น มีไข้
- กระตุ้นให้มีการพักผ่อนอย่างเพียงพอและมีการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับภาวะของโรค
- ให้ยาตามแผลการรักษาของแพทย์ ให้ para 500mg ทุก 6 ชั่วโมง
- ติดตามผลการตรวจทาง LAB
มีภาวะ Hyperglycemia เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
ข้อมูลสนับสนุน
S:ผู้ป่วยบอกว่าเป็นโรคเบาหวาน
O:(4/12/62)DTX เวลา07.00น 356 mg% 20.00น. 261mg%
(6/12/62)DTX เวลา07.00น 320 mg% 15.00น. 258mg%
กิจกรรมพยาบาล
- สังเกตอาการของการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย อ่อนเพลีย ซึม เพ้อ ชัก หมดสติ
3.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
1.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารตรงตามเวลา ในปริมาณพอเพียงกับความต้องการของร่างกาย
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดระดับน้ำตาลในเลือดและฉีดยาอินซูลินRegular insulin(RI)10 U
- ติดตามผลเลือดเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือด ถ้ามีค่าสูงมากต้องรีบรายงานแพทย์ทราบเพื่อให้การช่วยเหลือต่อไป
- เบาหวาน
- ความดันโลหิตต่ำ เป็นมา 1 ปี
V/S (08:00 น.)
T: 37.8 องศาเซลเซียส
BP: 158/94 mmHg
DTX :167
อาจเกิดอันตรายจากการมีระดับโปตัสเซียมในเลือดสูงกว่าปกติ (Hyperkalemia)
ข้อมูลสนับสนุน
O: K=7.6 mmol/L (H) ค่าปกติ3.5 - 5.1mmol/L
S : ชอบของหมัก ของดอง หน่อไม้ดอง
O: ปัสสาวะออกน้อย(06/12/62) I = 420 ml O = 100 ml
กิจกรรมพยาบาล
- ปนะเมินอาการของภาวะ Hyperkalemia อย่างใกล้ชิด
- ตรวจสัญญาณชีพเเละติดตามดู EKG ถ้าพบ T wave สูง QRS complex กว้าง
ต้องรีบรายงานเเพทย์ทันทีเพื่อป้องกันการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะเเละหัวใจหยุดเต้น
- ประเมิน Vital signs ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- บันทึกปริมาณน้ำเข้าออกทุก 8 ชั่วโมง ถ้าปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มล./ชั่วโมง จะทำให้ขับ K ออกทางปัสสาวะได้น้อย
- ติดตามประเมิน ค่าโปตัสเซียม อย่างสม่ำเสมอ
มีภาวะHyperglycemia
มีภาวะสับสนเนื่องจาก Alcohol withdrawal syndrome (AWS)
กิจกรรมการพยาบาล
click to edit
- ให้ Vitamin Bco ทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการขาดและรักษาระดับวิตามินบีในร่างกาย
- ให้ Haloperidol 2.5 มิลลิกรัม IV ทุก 12 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอาการก้าวร้าว
- ให้ Vitamin B1 100 mg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยถอนพิษสุรา
- Risperidone ทานครั้งละ ครึ่งเม็ด ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อรักษาโรคจิตเวช
- ดูแลให้ยกไม้กั้นเตียงทุกครั้งหลังทำหัตการเสร็จสิ้น เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
- ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ พิจารณาผูกยึดผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยมีอาการโวยวายหรือสับสน
- ประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว
7.1 โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซึ่งมีคะแนนรวมสูงสุด = 15 คะแนน
การลืมตา (eye opening)
การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (verbal)
ลืมตาเองได้ 4 คะแนน
ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน
ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน
ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน
พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน
พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน
พูดเป็นคำๆ 3 คะแนน
ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน
ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (movement)
ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน
ทราบตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน
ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน
แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน
แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน
ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน