นายอำนวย แหวนทอง อายุ 55 ปี

เเรกรับ
(03/12/62)

ข้อมูลทั่วไป

  • เพศชาย วัยผู้ใหญ่ อายุ 55 ปี น้ำหนัก 63 ส่วนสูง 167
    ผิวสีคล้ำ ผมสั้น
  • รู้สึกตัวดี สับสนมึนงง
  • รับประทานเหล้าขาว วันล่ะ 3 กั๊ก เป็นเวลามากกว่า 20 ปี (หยุดเหล้ามา6 วันก่อนมาโรงพยาบาลไทรน้อย) สูบบุหรี่มากกว่า 20 ปี หยุดสูบ ตอนเข้าโรงพยาบาล ชอบรัปประทานอาหารหมักดอง อาหารรสจัด

โรคประจำตัว

การประเมินความรู้สึกตัว E4V5M6
ความหมาย ลืมตาได้เอง ถามตอบได้เเต่มีสับสน ทำตามคำสั่งได้

ประวัติการเจ็บป่วย

เบื่ออาหาร ทานได้น้อยลงอาเจียนเป็นเลือด 5 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล ถ่ายเหลว 5-6 ครั้ง ปัสสาวะไม่ออก หอบ หายใจลึก สับสน 4 วันก่อนมาโรงพยาบาลไทรน้อย

ได้รับ Norepinephrine 4:100 rate มาจากโรงพยาบาลไทรน้อย
On mask with bag 10 LPM มาจากไทรน้อย

เก็บสิ่งส่งตรวจ

click to edit

อาการสำคัญ

Refefer มาจากโรงพยาบาลไทรน้อย เพื่อมาฟอกไตชนิด Hemodialysis

ข้อวินิจฉัย

มีไข้สูงเนื่องจากมีการติดเชื้อแบคทีเรีย

ข้อมูลสนับสนุน

O - WBC Count 23.8 ×10^3 cell/uL

O - Lymphocyte(L) 8.2 % ค่าปกติ 20-40 %

O - Neuttophil(H) 86.8 % ค่าปกติ 55-70 %

O - Correct WBC 23.80 ×10^3 cell/uL

ภาวะของเสียคั่งในร่างกายเนื่องจากการทำงานของไตเสียหน้าที่

ข้อมูลสนับสนุน

O - BUN (Blood urea nitrogen) (H) 129.1 ค่าปกติ 7-20 mg/dL

O - Cr (Creatinine) (H) 11.94 mg/dL ค่าปกติ 0.72-1.18 mg/dL

O - eGFR (estimated glomerular fitration rate) (H) 4 ml/min ค่าไตอยู่ระยะที่ 5 ไตวาย

O - K (Potassium) (H) 7.6 ค่าปกติ 3.5-5.1 mmol/L

O - I/O (Intake/Output)(06/ธ.ค/62) 420/100

O - ได้รับอาหารโซเดียมต่ำ (Low salf diet)

O - ใส่สาย Foley catheter (06/ธ.ค/62)

O - ผิวหนังแห้ง

กิจกรรมการพยาบาล

1.บันทึกจำนวนสี ลักษณะของปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินเลือดที่มาเลี้ยงไต จำนวนปัสสาวะควรมากกว่า 0.5-1 ml/hr. หรือ 30ml/hr. ถ้าน้อยกว่านี้ต้องรายงานแพทย์

  1. ประเมินระดับPotassiumในเลือดทุก 4-6 ชั่วโมง

3.ประเมินความชุ่มชื้น ลักษณะของผิวหนัง

4.ติดตามผลการตรวจค่า LAB

กิจกรรมพยาบาล

  1. บันทึกสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย เช่น หนาวสั่น มีไข้
  1. กระตุ้นให้มีการพักผ่อนอย่างเพียงพอและมีการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับภาวะของโรค
  1. ให้ยาตามแผลการรักษาของแพทย์ ให้ para 500mg ทุก 6 ชั่วโมง
  1. ติดตามผลการตรวจทาง LAB

มีภาวะ Hyperglycemia เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง

ข้อมูลสนับสนุน

S:ผู้ป่วยบอกว่าเป็นโรคเบาหวาน

O:(4/12/62)DTX เวลา07.00น 356 mg% 20.00น. 261mg%
(6/12/62)DTX เวลา07.00น 320 mg% 15.00น. 258mg%

กิจกรรมพยาบาล

  1. สังเกตอาการของการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย อ่อนเพลีย ซึม เพ้อ ชัก หมดสติ

3.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง

1.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารตรงตามเวลา ในปริมาณพอเพียงกับความต้องการของร่างกาย

  1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดระดับน้ำตาลในเลือดและฉีดยาอินซูลินRegular insulin(RI)10 U
  1. ติดตามผลเลือดเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือด ถ้ามีค่าสูงมากต้องรีบรายงานแพทย์ทราบเพื่อให้การช่วยเหลือต่อไป
  • เบาหวาน
  • ความดันโลหิตต่ำ เป็นมา 1 ปี

V/S (08:00 น.)

T: 37.8 องศาเซลเซียส

BP: 158/94 mmHg

DTX :167

อาจเกิดอันตรายจากการมีระดับโปตัสเซียมในเลือดสูงกว่าปกติ (Hyperkalemia)

ข้อมูลสนับสนุน

O: K=7.6 mmol/L (H) ค่าปกติ3.5 - 5.1mmol/L

S : ชอบของหมัก ของดอง หน่อไม้ดอง

O: ปัสสาวะออกน้อย(06/12/62) I = 420 ml O = 100 ml

กิจกรรมพยาบาล

  1. ปนะเมินอาการของภาวะ Hyperkalemia อย่างใกล้ชิด
  1. ตรวจสัญญาณชีพเเละติดตามดู EKG ถ้าพบ T wave สูง QRS complex กว้าง
    ต้องรีบรายงานเเพทย์ทันทีเพื่อป้องกันการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะเเละหัวใจหยุดเต้น
  1. ประเมิน Vital signs ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  1. บันทึกปริมาณน้ำเข้าออกทุก 8 ชั่วโมง ถ้าปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มล./ชั่วโมง จะทำให้ขับ K ออกทางปัสสาวะได้น้อย
  1. ติดตามประเมิน ค่าโปตัสเซียม อย่างสม่ำเสมอ

มีภาวะHyperglycemia

มีภาวะสับสนเนื่องจาก Alcohol withdrawal syndrome (AWS)

กิจกรรมการพยาบาล

click to edit

  1. ให้ Vitamin Bco ทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการขาดและรักษาระดับวิตามินบีในร่างกาย
  1. ให้ Haloperidol 2.5 มิลลิกรัม IV ทุก 12 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอาการก้าวร้าว
  1. ให้ Vitamin B1 100 mg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยถอนพิษสุรา
  1. Risperidone ทานครั้งละ ครึ่งเม็ด ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อรักษาโรคจิตเวช
  1. ดูแลให้ยกไม้กั้นเตียงทุกครั้งหลังทำหัตการเสร็จสิ้น เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
  1. ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ พิจารณาผูกยึดผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยมีอาการโวยวายหรือสับสน
  1. ประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว

7.1 โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซึ่งมีคะแนนรวมสูงสุด = 15 คะแนน

การลืมตา (eye opening)

การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (verbal)

ลืมตาเองได้ 4 คะแนน

ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน

ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน

ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน

พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน

พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน

พูดเป็นคำๆ 3 คะแนน

ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน

ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน

การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (movement)

ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน

ทราบตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน

ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน

แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน

แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน

ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน