GLAUCOMA

generalidades

perda caracteristicac no campo visual

perda difusa de sensibilidade é incomum

alterações localizadas (+ comum)

escotoma paracentral (vizinho a macula)

escotoma de seidel - aumento da mancha cega

degrau nasal -- perda da sensibilidade nasal

escotoma arqueado

principal FR = PIO elevada

sede da lesao = n optico

campo visual 'traduz' funcionalmente o n. optico

drenagem

via trabecular (80-90%)

via uveoescleral

íris

PIO

10-21mmHg (normal)

variação diurna media normal de 5 mmHg

fatores que influenciam na flutuação da pressao

periodo do dia

FC

PA e FR

manha -- PIO mais alta -- maior pressao venosa escleral durante o decubito -- diminui a drenagem

tonometria de aplanação de goldman

aspectos imp na avaliação do n optico

o tamanho do DO

lâmpada de fenda

variar o tamanho de feixe de luz, e cada tamanho corresponde a um número

tamanho da escavação do DO

quantificada a partir de quanto a área do nervo óptico corresponde à area da escavaçao

avaliação subjetiva

Olha-se essa escavação no sentido horizontal e vertical

até 0,4 é dito ser um valor normal, mas isso é relativo

aspecto da faixa neural

aspecto bem regular fala contra glaucoma

irregularidade, como uma foceta, fala a favor de uma lesão

aspecto da camada de fibras nervosas na região peridiscal

Quando se usa a luz verde do oftalmoscopio, as linhas discretas que aparecem são as fibras nervosas, e quando há destruiçao nesse setor essas linhas tênues ficam apagadas

presença de hemorragias

presença de assimetria entre as escavações dos DO D e E

exame de DO

oftalmoscopoa direta

Biomicroscopia de fundo de olho

consegue ver o nervo óptico em maior aumento, tem noção de profundidade, binocularidade, e consegue avaliar as fibras nervosas em torno do nervo

exame ideal para observar o N. óptico e diagnosticar o glaucoma

Gonioscopia

exame para observar o ângulo da câmara anterior

Tomografia de coerência óptica

estudo quantitativo da papila, diz a área que o disco óptico ocupa, a área que a escavação ocupa, como está a camada de fibras nervosas da retina em torno do N. optico

importante porque se há destruição de fibras nervosas, sua faixa estará com espessura menor

Campimetria

dx tardio

para confirmar o diagnóstico por esse exame precisaria de pelo menos 40% das fibras do nervo estejam destruídas

destruição do campo de visão começa em geral na periferia

quanto ao mecanismo

de angulo aaberto

de angulo fechado

quanto a associação c/ outros transtornos

1º de angulo aberto (GPAA)

Doença neurodegenerativa caracterizada pela morte acelerada de céls ganglionares da retina com perda axonal e dano ao NO e eventual perda de CV

uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo

tipo mais freq de glaucoma

patogenese

teoria da isquemia

anormalidade da microvascularização do DO

perda de capilares, alteração do fluxo capillar, falencia na regulação do fluxo sanguineo

aporte de subst vasoativas nocivas

interferencia no aporte de nutrientes ou remoção de produtos metabolicos toxicos

teoria mecanica

dano diretos às fibras nervosas em sua passagem através da lâmina crivosa

FR

idade (+ comum >65a)

raça (+ comum e severo entre negros)

HF

redução da pressao-perfusao (desequilibrio entre PA e PIO)

DM

miopia

oclusao de veia central da retina

clinica

bilateral

PIO > 21(exceto glaucoma de pressao normal)

dano 'glaucomatoso' do DO

angulo aberto e de aspecto normal

perda de campo visual

neuropatia

alterações nas camadas de fibras nervosas da retina visiveis a luz verde

alterações peripapilares ---- desnudamento do canal escleral (tanto aumenta a cupula como a escavaçao central), além do surgimento de áreas peripapilares e atrofia

alterações nos DO -- faixa neural sup e inf parecem ter a mesma espessura ou um pouco + estreita que a temporal

DX

tonometria

limitada pois 16% dos pcts c/ GPAA tem PIO < 22

maioria dos pcts c/ PIO > 21 NAO tem glaucoma

fundoscopia

Escavação/Disco vertical>0,4, apenas 60% dos pacientes com GPAA são identificados

campimetria

criterios DX

HF +

raça negra

aspecto do DO

presença de defeito no campo visual

perfil da PIO

DO francamente alterado (pequeno, c/ escavação imp) = glaucoma

DO suspeito + PIO normal + CV normal + CFN normal = mantem suspeita, não trata, reavalia em 1 ano (todos os exames novamente)

graaus de severidade

defeitos no CV e n. optico

grau 1

defeitos iniciais de campo visual e alterações leves do DO

grau 2

escotoma arqueado + afiniamento da rima neural

grau 3

perda extensa do CV, marcante estreitamento da rima neural, grande escavação do DO

grau 4

peq ilha de campo visual + minima rima neural residual

TTO

PIO alvo

grau 1

grau 2

grau 3/4

<20

<16

<12

colirios hipotensores

de pressao normal

PIO o mais baixo possivel

diminui produção de humor aquoso

B-bloq

nao seletivos e seleticos

Agonistas a2-adrenergicos

inibidores da anidrase carbonica

aumento da drenagem trabecular

agentes mioticos

Pilocarpina

aumento da drenagem uveoescleral

analogo de prostaglandina

agonista a2-adrenergico

não conseguiu chegar a PIO alvo

trabeculoplastia a laser

aplicação de laser na malha trabecular

melhora a passagem do HA

método acessório, e não definitivo

tendência de com o passar do tempo (1 ou 2 anos) volta a dificuldade na drenagem

ontrai os poros da malha trabecular

trabeculectomia

Criação de uma fístula de drenagem

indicações

PIO resistente à medicação máxima

indicação social

indicações

PIO resistente aos hipotensores e trabeculoplastia

glaucoma avançado