GLAUCOMA
generalidades
perda caracteristicac no campo visual
perda difusa de sensibilidade é incomum
alterações localizadas (+ comum)
escotoma paracentral (vizinho a macula)
escotoma de seidel - aumento da mancha cega
degrau nasal -- perda da sensibilidade nasal
escotoma arqueado
principal FR = PIO elevada
sede da lesao = n optico
campo visual 'traduz' funcionalmente o n. optico
drenagem
via trabecular (80-90%)
via uveoescleral
íris
PIO
10-21mmHg (normal)
variação diurna media normal de 5 mmHg
fatores que influenciam na flutuação da pressao
periodo do dia
FC
PA e FR
manha -- PIO mais alta -- maior pressao venosa escleral durante o decubito -- diminui a drenagem
tonometria de aplanação de goldman
aspectos imp na avaliação do n optico
o tamanho do DO
lâmpada de fenda
variar o tamanho de feixe de luz, e cada tamanho corresponde a um número
tamanho da escavação do DO
quantificada a partir de quanto a área do nervo óptico corresponde à area da escavaçao
avaliação subjetiva
Olha-se essa escavação no sentido horizontal e vertical
até 0,4 é dito ser um valor normal, mas isso é relativo
aspecto da faixa neural
aspecto bem regular fala contra glaucoma
irregularidade, como uma foceta, fala a favor de uma lesão
aspecto da camada de fibras nervosas na região peridiscal
Quando se usa a luz verde do oftalmoscopio, as linhas discretas que aparecem são as fibras nervosas, e quando há destruiçao nesse setor essas linhas tênues ficam apagadas
presença de hemorragias
presença de assimetria entre as escavações dos DO D e E
exame de DO
oftalmoscopoa direta
Biomicroscopia de fundo de olho
consegue ver o nervo óptico em maior aumento, tem noção de profundidade, binocularidade, e consegue avaliar as fibras nervosas em torno do nervo
exame ideal para observar o N. óptico e diagnosticar o glaucoma
Gonioscopia
exame para observar o ângulo da câmara anterior
Tomografia de coerência óptica
estudo quantitativo da papila, diz a área que o disco óptico ocupa, a área que a escavação ocupa, como está a camada de fibras nervosas da retina em torno do N. optico
importante porque se há destruição de fibras nervosas, sua faixa estará com espessura menor
Campimetria
dx tardio
para confirmar o diagnóstico por esse exame precisaria de pelo menos 40% das fibras do nervo estejam destruídas
destruição do campo de visão começa em geral na periferia
quanto ao mecanismo
de angulo aaberto
de angulo fechado
quanto a associação c/ outros transtornos
1º
2º
1º de angulo aberto (GPAA)
Doença neurodegenerativa caracterizada pela morte acelerada de céls ganglionares da retina com perda axonal e dano ao NO e eventual perda de CV
uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo
tipo mais freq de glaucoma
patogenese
teoria da isquemia
anormalidade da microvascularização do DO
perda de capilares, alteração do fluxo capillar, falencia na regulação do fluxo sanguineo
aporte de subst vasoativas nocivas
interferencia no aporte de nutrientes ou remoção de produtos metabolicos toxicos
teoria mecanica
dano diretos às fibras nervosas em sua passagem através da lâmina crivosa
FR
idade (+ comum >65a)
raça (+ comum e severo entre negros)
HF
redução da pressao-perfusao (desequilibrio entre PA e PIO)
DM
miopia
oclusao de veia central da retina
clinica
bilateral
PIO > 21(exceto glaucoma de pressao normal)
dano 'glaucomatoso' do DO
angulo aberto e de aspecto normal
perda de campo visual
neuropatia
alterações nas camadas de fibras nervosas da retina visiveis a luz verde
alterações peripapilares ---- desnudamento do canal escleral (tanto aumenta a cupula como a escavaçao central), além do surgimento de áreas peripapilares e atrofia
alterações nos DO -- faixa neural sup e inf parecem ter a mesma espessura ou um pouco + estreita que a temporal
DX
tonometria
limitada pois 16% dos pcts c/ GPAA tem PIO < 22
maioria dos pcts c/ PIO > 21 NAO tem glaucoma
fundoscopia
Escavação/Disco vertical>0,4, apenas 60% dos pacientes com GPAA são identificados
campimetria
criterios DX
HF +
raça negra
aspecto do DO
presença de defeito no campo visual
perfil da PIO
DO francamente alterado (pequeno, c/ escavação imp) = glaucoma
DO suspeito + PIO normal + CV normal + CFN normal = mantem suspeita, não trata, reavalia em 1 ano (todos os exames novamente)
graaus de severidade
defeitos no CV e n. optico
grau 1
defeitos iniciais de campo visual e alterações leves do DO
grau 2
escotoma arqueado + afiniamento da rima neural
grau 3
perda extensa do CV, marcante estreitamento da rima neural, grande escavação do DO
grau 4
peq ilha de campo visual + minima rima neural residual
TTO
PIO alvo
grau 1
grau 2
grau 3/4
<20
<16
<12
colirios hipotensores
de pressao normal
PIO o mais baixo possivel
diminui produção de humor aquoso
B-bloq
nao seletivos e seleticos
Agonistas a2-adrenergicos
inibidores da anidrase carbonica
aumento da drenagem trabecular
agentes mioticos
Pilocarpina
aumento da drenagem uveoescleral
analogo de prostaglandina
agonista a2-adrenergico
não conseguiu chegar a PIO alvo
trabeculoplastia a laser
aplicação de laser na malha trabecular
melhora a passagem do HA
método acessório, e não definitivo
tendência de com o passar do tempo (1 ou 2 anos) volta a dificuldade na drenagem
ontrai os poros da malha trabecular
trabeculectomia
Criação de uma fístula de drenagem
indicações
PIO resistente à medicação máxima
indicação social
indicações
PIO resistente aos hipotensores e trabeculoplastia
glaucoma avançado