กรณีศึกษา triple vessel disease (TVD)
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น

CC : Refer จากโรงพยาบาลสกลนครปรึกษาผ่าตัด

PI : 2 เดือน PTA หลังจากออกแรงมาก มีอาการเจ็บแปล๊บๆบริเวณอกซ้ายขึ้นมาทันที เจ็บร้าวไปไหล่ซ้าย เจ็บนาน 20 นาที 12 วัน PTA มีอาการหอบเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม แน่นกลางหน้าอก ไม่เจ็บหน้าอก ไม่มีเจ็บร้าวไปไหนมีอาการไอมากเวลากลางคืน ไอแห้งๆ มีไข้ต่ำๆ ไป clinic ได้ยามากิน แต่ยังมีอาการไอมาก จึงไปโรงพยาบาลสกลนคร admti 18-20/ต.ค./62 Dx.non-ST elevation myocardial infarction +Congestive Heart Failure ทำ Echo : EF 60%,insignificant Valvular Heart Disease จึงมาตามนัด ทำ CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

ข้อมูลพื้นฐาน

ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 58 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
ประกอบอาชีพ รับราชการ รายได้ต่อเดือน 37,000 บาท

ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา

การวินิจฉัยโรคแรกรับ : TVD (triple vessel disease) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น

การผ่าตัด : Coronary Artery Bypass x 4 เส้น
ผ่าตัดวันที่ 15/พ.ย./62

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

มีโรคประจำตัวเป็น DM,HT,CKD เบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นมา 25ปี รับยาที่โรงพยาบาลสกลนคร

เคยผ่าตัด Lt.toe amputation (2 เม.ย. 61)

ข้อมูลแบบแผนด้านสุขภาพ

แบบแผนที่1 การรับรู้สุขภาพและการจัดการสุขภาพ
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง ตรวจร่างกายประจำปีสม่ำเสมอ รู้ว่าตนเองป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น ไม่ค่อยทราบวิธีการดูแลตนเองขณะเจ็บป่วย
สรุปปัญหาที่พบ ผู้ป่วยขาดความรู้ในการดูแลตนเอง

แบบแผนที่2 แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญ
ผู้ป่วยรับประทานอาหารเบาหวานที่โรงพยาบาลจัดให้
การเผาผลาญอาหาร อัตราการเผาผลาญของร่างกายในชีวิตประจำวัน = 1514.1 Kgcal/day พลังงานที่ใช้ในแต่ละวันกรณีผู้ป่วยไม่ออกกำลังกายหรือออกกำลังกายน้อยมาก = 1816.92 Kgcal/day
ปริมาณสารน้ำและอิเล็คโตรลัยด์ ผู้ป่วยจำกัดน้ำวันละ1200 ml/day
สรุปปัญหาที่พบ เสี่ยงต่อภาวะน้ำเกิน

แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย
ผู้ป่วย Retained Foley Catheter ปัสสาวะสีเหลืองใส ขณะอยู่โรงพยาบาล pt.ไม่ขับถ่ายอุจจาระ
สรุปปัญหาที่พบ มีภาวะท้องผูก

แบบแผนที่ 4 กิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย

pt.บอกว่าชอบออกกำลังกายโดยปั่นจักรยาน จากการตรวจร่างกาย ทรวงอกเท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่มีรอยแผลตามร่างกาย อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที EKG พบ ST depression สัญญาณชีพ T= 36.8 , P= 86 bpm , R=20 bpm , BP= 144/75 mmHg
สรุปปัญหาที่พบ เสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่ม

แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ
สรุปปัญหาที่พบ ไม่พบปัญหา

แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้
สรุปปัญหาที่พบ ไม่พบปัญหา

แบบแผนที่ 7 การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์
สรุปปัญหาที่พบ ไม่พบปัญหา

แบบแผนที่ 8 บทบาทและสัมพันธภาพ
สรุปปัญหาที่พบ ไม่พบปัญหา

แบบแผนที่ 10 การปรับตัว และการเผชิญกับความเครียด
สรุปปัญหาที่พบ ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย

แบบแผนที่ 11 ด้านคุณค่าและความเชื่อ
สรุปปัญหาที่พบ ไม่พบปัญหา

แบบแผนที่ 9 เพศและการเจริญพันธุ์
สรุปปัญหาที่พบ ไม่พบปัญหา

การรักษา

การรักษาโดยการผ่าตัด

Coronary Artery Bypass x 4 เส้น

การรักษาโดยการใช้ยา

-Dobutamine 200 mg เพื่อรักษาภาวะ low cardiac output
-losec (20) 1x2 oral ac เพื่อลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร จากการใช้ยาแอสไพริน
-Isosorbide (10) 1x2 oral ac เพื่อขยายหลอดเลือด และลดภาวะเจ็บแน่นหน้าอก
-meptin (25) 1x2 oral pc เพื่อขยายหลอดลม pt.เคยได้รับการใส่ tube
-Glipizide (5) 1x2 oral ac เพื่อรักษาภาวะ hypo-hyperglycemai
-Atorvastatin (40) 1x1 oral hs เพื่อรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง
-Enalapine (5) 1x2 oral pc เพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตสูง

สาเหตุ

ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง มา25ปี ,มีไขมันในเลือดสูง

ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานมา 25 ปี ทำให้มีไขมันสะสมในหลอดเลือด จนกระทั่งหลอดเลือดหัวใจตีบตัน ทำให้เลือดไหลไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

อาการและอาการแสดง

เจ็บและแน่นหน้าอก เพราะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง

การวินิฉัย

การติดเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 24 ชั่วโมง (Holter monitoring)

EKG พบ ST depression และ T wave inversion

การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง (Echocardiogram)

LVEF 60%

การถ่ายภาพรังสีของทรวงอก (Chest x-ray)

การสวนหลอดเลือดหัวใจหรือการฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ (Cardiac catheterization หรือ Coronary angiogram)

LM : insignificant CAD

LAD : 70% stenosis mid LAD,long lesion,diffuse disease of DG1 DG2,give collateral to RCA

LCX : 70% stenosis pLCX, 80% stenosis distal LCX

RCA : CTO from pRCA

ข้อวินิจฉัยและการพยาบาล

เสี่ยงต่อปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง

ประเมินอาการและอาการแสดงของ low cardiac output เช่น ความดันโลหิตต่ำ , pluse presure แคบ,
ชีพจรเบา , ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปลายมือปลายเท้าเย็น

ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง

ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 4ชั่วโมง โดยสังเกตอาการสับสนกระสับการส่าย

ประเมิน capillary refilled

ประเมิน urine output ทุก 8 ชั่วโมง

ติดตามและเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

Absolute bed rest

ดูแลให้รับประทานอารหารย่อยง่าย และรับประทาน low salt diet

เสี่ยงต่อภาวะน้ำเกินเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง

ประเมินภาวะน้ำเกิน ได้แก่ หายใจเร็ว หอบเหนื่อย บวมกดบุ๋ม นอนราบไม่ได้

ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง

ฟังปอด และประเมินลักษณะการหายใจ

ประเมิน urine output ทุก 8 ชั่วโมง

จำกัดน้ำดื่ม 1200 cc/day

ชั่งน้ำหนัก

ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะ และเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยา

รับประทานอาหารประเภท low salt diet