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Cancer colorectal (Parcours patient (Consultation d'annonce IDE,…
Cancer colorectal
Parcours patient
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Importance d'un bilan nutritionnel
- perte de poids > 10%
- albuminémie < 35g/L
Eviter stress chirurgical -> jeun limité, mobilisation précoce, ablation des cathéters, SU.., réalimentation précoce, chirurgie mini invasive, analgésie multimodale
entre 2 et 4 jours d'hospitalisation dépend de l'adhésion du patient et des soignants (chir, anesth, kiné, formation des soignants)
Technique chirurgicale
Gestes chirurgicaux
- des marges > 5 cm de part et d'autre
- un curage ganglionnaire
- bonne vascularisation des segments restants
Cœlioscopie
- moins traumatique de la paroi abdo
- moins de douleurs à la mobilisation
- moins conso antalgique
- retour plus rapide à des fonctions normales
-> respiratoire et digestive
- même résultat que TTT onco
- moins d'éventration
objectifs: anastomose de bonne qualité (bien vascularisé et sans tension)
Altération de la fonction
- Colectomie droite -> RAS après 1 à 3 mois
- Colectomie gauche -> entre 1 à 3 selles par jours
- Résection antérieure du rectum -> syndrome de la résection rectale, variable++ (urgences, diarrhée, incontinence et difficultés d'évacuation)
Anastomose
- problème de cicatrisation = fistule anastomotique
- responsable +++ des complication post opératoire
- Anastomose colorectale
- Anastomose ileocolique
Spécificité rectum
- Avec conservation sphinctérienne -> irradiation préop, peu d'espace, importante mobilisation du colon, contamination bactérienne
- Iléostomie de protection ->
Evite une exposition aux flux fécal de l'anastomose
Diminue gravité des complications
Risques: perte autonomie, déshydratation, 2eme anesthésie
Pour anastomoses colo rectales basses ou colo anales
- Amputation abdomino périnéale -> si sphincter non conservable ou mauvais pronostic fonctionnel
Diagnostic
-
Au dela du stade TNM -> la biologie tumorale
- Type Mucineux, localisation
- Mutation kRAS, bRAF statut MSI/MSS
Associés à
- diffusion métastatique
- sensibilité aux TTT anticancéreux
- récidive
Symptômes:
- saignement
-> symptomatique (rectorragie/ mealena)
-> asymptomatique (dépistage par hémocult/anémie)
- Troubles du transit
-> constipation++/ diarrhée
-> occlusion colique
- douleur abdominale
- syndrome rectal
diarrhée, faux besoins, glaires-sanglante, tenesmes (contraction rectales douloureuse)/épreintes
Examens complémentaires:
- coloscopie: en ville, visualise/ localise les lésions, permet ablation des polypes, biopsie (confirme diag et oriente TTT)
- TDM
- échographie
Bilan d'extension -> TDM thoraco abdomino pelvien
- évolution locale
- métastase à distance (foie, poumons, carcinome péritonéale
- si doute -> IRM hépatique, petscanner
Psychopathologie
Histoire
- dans 80% des cas -> évolution progressive d'un polype initialement bénin
-> puis dysplasie (anomalie dans le développement des tissus, des organes, se traduisant par des malformations) -> carcinome in situ -> carcinome invasif
- autre: apparition spontanée ou syndrome génétiques (syndrome de Lynch et polypose adenomateuse familiale)
- 60% des cas siège est colique et 40% rectal
Progression tumorale
- hématologique -> cellule circulante, fonction du volume tumoral, génétique tumorale, immunité ... -> foie (par circulation porte), poumons ++
- lymphatique -> vers les ganglions régionaux péri-coliques et péri-rectaux
- loco régionale vers organes de voisinage et péritoine (carcinose péritonéale), la + fréquente dans K rectum
- 3eme rang des cancers
- age moyen 70 ans H et 73 ans F
- 4200 cas/ ans
- survie: 79% à 1an , 56% à 5 ans et 50% à 10 ans
- si métastase espérance de vie entre quelque mois et 3 ans
Facteur de risque:
- alimentation riche en graisse et pauvre en fibres, fruits et légumes
- antécédent perso de polype adénomateux
- colite inflammatoire
- hérédité (5%)
Traitements
TTT Néo-adjuvant puis chirurgie
- métastase
- cancer du moyen/ bas rectum -> T3 et/ ou N+
- Tumeur T' difficilement ré-sécable
Après chirurgie
- évaluation du risque de récidive -> anatomopathologie +++, génétique tumorale
- chimiothérapie adjuvante si ganglions envahis (N+) diminue de moitié risque de récidive
- surveillance -> 5 ans, imagerie tout les 3 à 6 mois pdt 2 ans puis tout les 6 mois, coloscopie à 2 à 3 ans
Chirurgie pour résection "curative"
- en premier par laparotomie médiane
- absence de métastases
- pas de contre indication anesthésique
- sous AF + ou - analgésie péridurale
- entre 1h30 et 4 h
- sondage urinaire, VVP, habituellement pas drainage
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K du rectum
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Traitement
- radio-chimiothérapie Néo adjuvante
-> tumeurs N+ et/ ou avec marge > 1mm et/ ou envahissement du sphincter anal
- permet de conserver la fonction
- limite le risque de récidive locale
- souvent avant intervention chirurgicale
- 5 semaines puis chirurgie 7 semaines plus tard
- complication
chir -> troubles urinaires et impuissance
radioT -> urinaire ou digestive
Complications
Médicales
- Divers -> bronchite/pneumopathie, infection urinaire, thromboses et phlébites, décompensation de tare
- Tout le corps est concerné: impact des comorbidités, retentissement de la chirurgie, de l'anesthésie, des soins annexes
Chirurgicales
- Infectieuses -> fistules anastomotique (fièvre, abcès, péritonite) et abcès de paroi
- Hémorragiques -> digestive, pariétale et intra abdominale
- iléus prolongé
Gestion
- recherche diagnostic -> fièvre (BU/ECBU, veinite, phlébite, hémoc si >38,5), tachycardie/désaturation (ECG)
- Biologie -> valeur de la CRP à partir de J3-J4 ++
- Si signes gravité -> NFS, BI, CRP, TP/TCA, voire RAI, prévenir interne (temps est facteur pronostic)
Récidive
- polychimiothérapie +++
- chirurgie -> à visé curative dès qu'elle est réalisable (hépatectomies, résections pulmonaires, TTT radiologiques)
- soins de support
Physiologie
Rectum:
- organe de la défécation -> continence et évacuation (ampoule rectal)
- en synergie avec le canal anal -> sphincter interne et externe
Chirurgie colorectale:
- chirurgie lourde avec un risque mortel
- morbidité : 35%
- progrès +++ depuis 15 ans
- colectomie droite + ou - élargie, traverse, gauche
- sigmoidectomie
- résection antérieur du rectum
- hartmann
- amputation abnomino périnéale
- TEM
Colon:
- très vascularisé
- fin de la digestion des glucides
- réabsorption d'eau
- réservoir
- région nerf ++
- beaucoup de bactérie -> flore