Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ความดันโลหิตสูงในสตรีมีครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension) ANC…
ความดันโลหิตสูงในสตรีมีครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension) ANC
ความหมาย
ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์อาจพบโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีอาการบวมร่วมด้วย
ประเภท
ความดันโลหิตสูงเรือรัง(Chronic hypertension) พบในก่อน 20 wk ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ
ครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก(Preeclampsia) พบหลัง 20 wk พบโปรีตนในปัสาวะร่วมด้วย ครรภ์เป้นพิษในระยะชัก (Eclampsia)
pre-eclamsia
มีโปรตีนในปัสสาวะ (proteinnuria) โดยพบ 500 มก. ใน 24 ชั่วโมง หรือตรวจพบ 1+ หรือมากกว่า (โดยใช้ urine dipstick ตรวจ)
สามารถวินิจฉัยได้จากอาการและอาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
บวมขึ้นแบบทันทีทันใดโดยน้ำหนักเพิ่ม 1 ปอนด์ (0.5 กก) ต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สอง และเพิ่ม 0.9 กก. ต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สาม หรืออาจพบน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่านี้ก็ได้
ความดันโลหิต 140/90 มม.ปรอท หรือค่า systolic pressure เพิ่มขึ้น 30 มม.ปรอท และค่า diastolic pressure เพิ่มขึ้น 15 มม.ปรอท จากระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
eclampsia
ระยะของอาการชัก
ระยะเตือน (premonitory stage) กินเวลา 10-20 วินาที ผู้ป่วยจะมีอาการ กระสับกระส่าย กรอกตา หน้าบูดเบี้ยว ถ้าไม่สังเกตจะไม่รู้ เพราะบางครั้งจะมีอาการกระตุกที่หนังตา มุมปากและคิ้วเท่านั้น
ระยะชัก (clonic stage) กินเวลา 60-90 วินาที คนไข้จะมีอาการเกร็งกระตุก อ้าปากขึ้นลง กัดฟันแน่น กัดลิ้น ซึ่งอาการชักจะเริ่มที่หน้าก่อน ต่อมาแขนและขาชักทั้งตัว มีอาการหน้าเขียวสลับกับหน้าแดง
ระยะไม่รู้สึกตัว (coma stage) เหมือนคนหลับนานเป็นชั่วโมงเป็นวัน อาจมีอาการชักสลับด้วย ยิ่งโคม่านานยิ่งอันตราย
ระยะเกร็ง (tonic stage) กินเวลา 10-20 วินาที กล้ามเนื้อจะเกร็ง หลังแอ่นเกร็ง กัดฟันแน่น ตาถลนออกมาข้างนอกจนกระทั่งหยุดหายใจเพราะกล้ามเนื้อกระบังลมหดรัดตัว ถ้าปล่อยทิ้งไว้ผู้ป่วยจะตายในระยะนี้
อาการชักมีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า Tonoclonic seizures อาการและอาการแสดงที่ชี้นำก่อนการเกิดอาการชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน เจ็บใต้ลิ้นปี่ หรือบริเวณชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อนเร็วเกินไป (hyperreflexia) และอาการสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อ (clonus) โดยเฉพาะบริเวณเข่า (ankle clonus)
ความดันดลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (Gestationnal hypertension)พบในหลัง 20wk ไ่มีน้ำตาลในปัสสาวะ จะกลีบสู่ปกติตอน 12 wk หลังคลอด
ครรภ์เป็นรชนพิษซ้อนกับกับความดันโลหิตสูงเรือรัง ( Superimposed preeclmpsia on chronic hypertension)
ปัจจัยเสี่ยง
ครรภ์แรกหรือตั้งครรภ์แรก
กับคู่สมรสใหม่
สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติครรภ์เป็น
พิษในครรภ์ครั้งก่อน
สตรีตั้งครรภ์แฝด
สตรีตั้งครรภ์ที่มีญาติพี่น้องสายตรง
มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 18 ปี
หรือมากกว่า 35 ปี
ระยะห่างของการตั้งครรภ์ห่าง
จากครรภ์ก่อนมากกว่า 10 ปี
สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัวก่อนตั้ง
ครรภ์เช่น โรคเบาหวาน โรคความดัน
โลหิตสูง โรคไต โรคไตเรื้อรัง
โรคลูปัส/โรคSLE
อาการ
ความดันโลหิตสูง
ปวดบริเวณลิ้นปี่
ปัสสาวะออกลดลง
มองเห็นเป็นจุดดำๆ และ
เห็นภาพเปลี่ยนแปลงไป
มีโปรตีนในปัสสาวะ
การทำงานของตับผิดปกติ
เกล็ดเลือดต่ำ
คลื่นไส้และอาเจียนในช่วง
ไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
ปวดหัวตลอดเวลา
หายใจลำบาก
หน้าหรือมือบวม
น้ำหนักขึ้นอย่างรวดเร็ว
ผลกระทบ
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อทารก
ทารกที่คลอดมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด หรือถ้าทารกที่ได้รับแมกนีเซียมซัลเฟตในระยะคลอดมากเกินอาจเกิดภาวะhypermagnesenia กล่าวคือทารกจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนล้า ไม่หายใจ เป็นผลทำให้ apgar score ต่ำ แต่จากการศึกษาพบว่า ภายใน 36-48 ชั่วโมงหลังคลอด ทารกจะสามารถขับแมกนีเซยมซัลเฟตออกทางไตได้ และกลับคืนสู่สภาวะปกติได้
รกเสื่อม (placental insufficiency) ทำให้แท้งได้ (spontaneous abortion) หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอ ทำให้รกเสื่อมเร็ว
รกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้ทารกขาดออกซิเจนและอาหาร ทำให้เสียชีวิตได้
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์เนื่องจากได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอ
ผลต่อมารดา
การกลับเป็นความดันโลหิตซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) จากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
เกิดภาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC มักพบในหญิงตั้งครรภ์โดยเป็น severe-pre eclampsia และมักเกิดก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
ภาวะหัวใจทำงานลมเหลว (congestive heart failure) จากภาวะ preload ลดลง และ afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
อันตรายจากภาวะชัก อาจทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่เสียชีวิต ทั้งนี้เป็นผลเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง และการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
พยาธิสภาพ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มของเลือดที่ออกจากหัวใจอย่างมากในระยะต้น ๆ ของการดำเนินของโรค ประกอบกับการมีภาวะเส้นเลือดบีบรัดตัวและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นนี้ จะส่งผลให้ preload ลดลงและ afterload เพิ่มขึ้น จึงทำให้เกิดเส้นเลือดหดรัดตัวทั่วร่างกาย มีผลทำให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) และการกำซาบของเนื้อเยื่อในสมองและไตลดลง
ระบบการทำงานของตับ
จากการถูกทำลายของ endothelial มักพบว่ามีการเกิดรอยโรคในตับ ได้แก่ มีเลือดออกและเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ การมีเลือดออกจากรอยโรคมักเกิดบริเวณแคปซูนของตับ หรือถ้ารุนแรงก็อาจเกิดภาวะแคปซูนแตก (capsule rupture) ซึ่งมักพบว่าผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนนี้จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่ ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อป้องกันการเสียชีวิตทั้งมารดาและทารก
การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก
จากการถูกทำลายของ endothelial มีผลทำให้เส้นเลือดในแนวเฉียงของมดลูก (spiral arteries) มีการเปลี่ยนแปลง โดยพบว่าเส้นเลือดแคบลงและเหยียดออกจาก intervillous space ซึ่งเป็นส่วนที่รกสัมผัสกับกล้ามเนื้อ มีผลทำให้มีเส้นเลือดไปเลี้ยงบริเวณรกน้อยกว่าปรกติ จึงมีผลต่อทารกทำให้ทารกได้รับเลือดจากแม่น้อยลง ทำให้ทารกในครรภ์มีขนาดเล็กกว่าปรกติ (IUGR)
ระบบประสาท
จากภาวะที่เส้นเลือดในสมองหดเกร็ง ประกอบกับมีการทำลายของ endothelial cells ในสมอง จึงทำให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตายขึ้นในสมอง ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์จะมีอาการปวดศีรษะ เห็นภาพเบลอ เห็นภาพซ้อน หรืออาจมองไม่เป็น เกิดปฏิกิริยาสะท้อนที่เร็วเกินไป (hyperreflexia) มีการกระตุกสั่นของกล้ามเนื้อ (clonus) ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง และมักพบว่ามีการชักเสมอเมื่อเกิดพยาธิสภาพที่สมอง
ระบบการทำงานของปอด
ทำให้เกิดภาวะปอดบวม ซึ่งเป็นผลมาจากการลดลงของ plasma oncotic pressure และการเพิ่ม permeability ในเส้นเลือดชั้น endothelial จึงทำให้มีน้ำเข้าสู่ pulmonary interstitial space ได้
ระบบปัสสาวะ
มีการทำลายชั้น endothelial ของเส้นเลือดในไต ซึ่งมีผลทำให้เซลล์ของโกลเมอร์รูล่าร์รวม (glomerular cells) แคพพีราร่า ลูพส์ (capillary loops) ขยายและหดรัดจากภาวะเส้นเลือดหดรัดตัวนี่เองจะทำให้เกิดภาวการณ์กำซาบและการไหลผ่านของหลอดในไตลดลง ดังนั้น จึงทำให้ creatinine และ uric acid เพิ่มขึ้น พบโปรตีนในปัสสาวะ
ระบบโลหิตวิทยา
จากการถูกทำลายของ endothelial cells พบว่าว่ามีผลทำให้เม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลือดถูกทำลายมากขึ้น ดังนั้น จึงทำให้ปริมาณเม็ดเลือดแดงแตกและเกร็ดเลือดลดน้อยลง ซึ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า HELLP syndrome ( H : Hemolysis of red blood cell, EL : Elevated liver enzymes, LP : Low platelet count)
การพยาบาล
การรักษา
eclampsia
ดูแลให้ออกซิเจน 8-12 ลิตร/นาที
ให้ MgSO 4-6 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้า ๆ อย่างน้อย 5 นาที ถ้าการให้ ให้ MgSO ไม่ได้ผล ควรให้ Diazepam 5-10 มก. หรือ Phenobarbital 125 มก. หรือให้ dilantin 10 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ฉีดในอัตรา 50 มก.ต่อ 1 นาที
ตรวจสอบภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
อาการและอาการแสดงของเลือดออกในสมอง
สังเกตการณ์เต้นของหัวใจทารกทุก 15 นาที
สังเกตการณ์เกิดภาวะปอดบวมน้ำ
severe pre-eclampsia
การคลอด การเร่งคลอด ถ้ากระตุ้นให้เจ็บครรภ์ล้มเหลว แพทย์อาจตัดสินให้ผ่าตัดคลอดทางน่าท้อง
ดูแลให้ได้รับ
Retained foley’s catheter
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม furosemide
ยานอนหลับ (diazepam หรือ valium)
ได้รับ lactated ringer’ solution
แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4)
ถ้าพบอาการเหล่านี้อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้หยุดการให้ MgSO ได้แก่ปัสสาวะออกน้อยกว่า 20-30 มล./ชั่วโมง หรือน้อยกว่า 100 มล. ใน 4 ชั่วโมง อัตราการหายใจน้อยกว่า 12 ครั้ง/นาที และไม่พบ Deep tendon reflex (DTRs)
ยาลดความดันโลหิต
ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวด โดยควบคุมให้เค็มปานกลางและโปรตีนให้ได้รับ 80-100 กรัม/วัน ติดตามดูอาการคลื่นไส้อาเจียนซึ่งเป็นอาการนำสู่ภาวะชัก
การนอนพักในท่านอนอตะแคงตลอดเวลา
mild pre-eclampsia
ควรสังเกตอาการและอาการแสดง
สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์
แนะนำการรับประทานอาหาร โดยควบคุมอาหารเค็มให้อยู่ระดับปานกลาง (moderate salt diet) โดยควบคุมไม่เกิน 6 กรัม/วัน และรับประทานโปรตีนมากขึ้นประมาณ 80-100 กรัม/วัน
ภาวะ mila pre-eclampsia รุนแรงขึ้น
ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 กิโลกรัมภายใน 24 ชั่วโมง หรือ 1.8 กิโลกรัมภายใน 3 วัน ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลทันที
นอนพักในท่านอนตะแคง เพื่อลดอาการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava