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O acidente organizacional em alguns exemplos image (Corrosão intensa da…
O acidente organizacional em alguns exemplos
O acidente de trens de paddington
Colisão frontal de dois trens
Transporte ferroviário
Paddington (oeste de Londres)
5 outubro 1999
Lord Cullen
Mostra a degradação da segurança do sistema ferroviário britânico
“turbotrem”
Desregulação
Privatização das ferrovias britânicas
Ineficiência na circulação dos trens
Pressões produtivas
Impotência dos grupos de trabalho
Fator humano
Situações de trabalho
Falta de visibilidade e de legibilidade do sinal SN103
Falhas técnicas
Rede organizacional
Sistema técnico
Disfunções técnicas
Segurança ferroviária
Organização da segurança
Tomadas de ações e decisões
Facilitar ou complicar a tarefa dos operadores
Identificação de “pontos críticos”
Controles e meios de recuperação das ações do operador
Garantir aos condutores um melhor nível profissional e de competências
O acidente revela o fracasso da organização da segurança.
Desintegração de uma nave espacial
Perda da nave espacial (columbia)
Morte de sete astronautas que estavam a bordo
Falha no sistema de proteção térmica da nave
Falta de prevenção
Causas técnicas ou humanas
Comissão de inquérito
(CAIB – Comitê de Investigação do Acidente da Columbia)
Processos de decisão
NASA
Conjunto de aspectos organizacionais
“microscópicos”
Reuniões de pequenos grupos
Mensagens eletrônicas
“macroscópicos”
Pressões de produção
Cultura de segurança
Conhecimentos sobre a segurança
O acidente da refinaria BP de texas city
Degradação da segurança
Degradação do material
Instrumentação
Numerosos incidentes
O papel do gerenciamento
O objetivo da direção era de gerenciar custos
Maximizar os lucros
catástrofe da história industrial americana
CSB
Causas técnicas e organizacionais
Cortes de orçamento
exame do gerenciamento da segurança
Política geral da empresa
Impacto sobre a segurança industrial de todas as usinas.
Grandes perdas
Falhas técnicas
Degradação do sistema
Pressões de produção
Medo
Pressões temporais
Reação maciça de pacientes durante o tratamento contra o câncer
Acidentes de radioterapia
ligados à máquina therac-25
Acelerador linear para tratamentos oncológicos de radioterapia.
Inteiramente comandada por computador
Construtor AECL
problemática da responsabilidade dos construtores e projetistas de sistemas
Papel negativo
Problemática da responsabilidade dos construtores e projetistas de sistemas
Muitos bugs de software
Superirradiação de pacientes
Kennestone, Georgia, Centro de Oncologia
Queimadura grave da paciente e paralisia dos braços
Hamilton, Ontario (Canadá)
Fundação para o câncer
Grave queimadura da paciente, que morreu de câncer
Washington, Hospital de Yakima
Eritema desenvolvido pela paciente; tratamento continuado e terminado
Tyler, Texas, ETCC Centro de cancerologia
Morte do paciente 5 meses mais tarde
Falhas na radioproteção dos pacientes
Corrosão intensa da tampa de um reator nuclear
Davis Besse
Central nuclear
Insuficiência das soluções propostas pela central
Produção de eletricidade de origem nuclear
Problema de avaliação falha do retorno de experiência.
Quase acidente
Troca de gerenciamento desfavorável à segurança
Problemática das autoridades de controle
Conformismo e à autoconformidade dos gestores
Patologia da organização
Fissurações
Vulnerabilidade
NRC
FENOC
Subestimação do impacto dos defeitos constatados
Erros repetidos de análise dos problemas técnicos
Nada do programa de inspeção em serviço
Desmoronamento de uma galeria destinada ao metrô Meteor
Construção do metrô meteor
Razões geológicas
Insuficiência de sustentação nesse lugar
um relatório de inquérito que não permite compreender o acidente
Ausência de erro humano flagrante
Análise organizacional aprofundada da segurança em um canteiro de obras subterrâneo.
Acidente totalmente enigmáticos
Hipóteses sobre as causas desse acidente
Ausência ou falta de atualização das análises de riscos, falhas de comunicação
Discente: Rayane Mirelly Pereira Barbosa
Docente: Monalisa Ernesto Silva
