Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การศึกษากรณีศึกษาเฉพาะราย (การซักประวัติและการตรวจร่างกาย (ศรีษะและใบหน้า…
การศึกษากรณีศึกษาเฉพาะราย
ข้อมูลส่วนบุคคล
ด.ช.อัฐพร พิลาบุตร อายุ4ปี1เดือน เพศ ชาย
ประวัติทางสุขภาพ
การตั้งครรภ์และการคลอด
คลอดโดยแพทย์แผนปัจจุบัน คลอดโดยธรรมชาติ ทารกเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3240 กรัม
ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกัน
วัคซีนป้องกันวัณโรค BCG ได้รับเมื่อวันที่ 12 กันยายน 2558
วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบี HB ได้รับเมื่อวันที่ 12ักันยายา2558
วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ OPV , วัตซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ บาดทะยัก ไอกรนตับอักเสบบี DTP-HB ได้รับเมื่อวันที่ 19 พฤศจิกายน 2558 ,14 มกราคม 2559 , 17 มีนาคม 2559
วัคซีน้องกันโรคหัด คางทูม หัดเยอรมัน MMR ได้รับเมื่อวันที่ 16มิถุนายน2559,3พฤษภาคม2561
วัคซีนป้องกันโรคไข้สมองอักเสบ เจอี JE ได้รับเมื่อวันที่6ตุลาคม2559(เชื้อเป็น),3พฤษภาคม2561
วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอOPV ได้รับเมื่อวันที่ 26เมษายน 2560,ุ 6ธันวาคม2561
วัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน DTP เมื่อวันที่7พฤศจิกายน2562
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
แม่ให้ประวัติว่าน้องมีพฤติกรรมล่าช้า ได้ทำการรักษาโดยการพาไปทำกายภาพบำบัด
ปฏิเสธ ประวัติโรคประจำตัว การแพ้อาหารและการใช้ยา
ข้อมูลครอบครัว
ลักษณะครอบครัว
เป้นแบบ single parent family ครอบครัวที่มีบิดามารดาเลี้ยงเดี่ยวเป็นครอบครัวที่มีคู่สมรสหย่าหรือเป็นหม้ายฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเลี้ยงบุตรอยู่คนเดียว
บทบาทหน้าที่
มารดาเป็นหัวหน้าครอบครัว รายได้ส่วนใหญ่มาจากมารดาโดยการทำงานรับจ้างทั่วไป
ความสัมพันธ์ในครอบครัว
รักใคร่กมเกลีวกัน เมื่อเกิดปัญหาภายในครอบครัวจะร่วมกันช่วยกันแก้ไขปัญหา ไม่ทะเลาะเบาะแว้งกัน
ข้อมูลที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม
เด็กและมารดาอาศัยอยู่ห้องแถวใกล้ๆกับศูนย์พัฒนาเด็กเล็กดอนหัน ห่างประมาณ5กิโลเมตร
แหล่งประโยชน์ของครอบครัว
ด้านเศรษฐกิจ ครอบครัมีฐานะปานกลาง พอมีพอกิน รายได้ส่วนใหญ่มาจากมารดา แหล่งประโยชน์ด้านสุขภาพที่ใช้บริการเมื่อมีการเจ็บป่วยจะไปใช้บริการที่โรงพยาบาลศูนย์อุดรธานี
การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
การเจริญเติบโต
น้ำหนัก 15 กิโลกรัม การแปลผล สมส่วน
ส่วนสูง 100 เซนติเมตร การแปลผล สมส่วน
ขนาดกระหม่อมหน้า 47 เซนติเมตร ปิดเมื่ออายุ 1ปี4เดือน 15วัน
สรุปพัฒนาการแรกเกิดจนถึงปัจจุบัน โดยใช้คู่มือพัฒนาการ DenverII และการแปลผล
พัฒนาการทางด้านสังคมจากการทดสอบพบว่า เด็กมีพัฒนาการสงสัยว่าล่าช้า เนื่องจาก มีข้อทดสอบสงสัย1ข้อในช่วงเส้นอายุลากผ่าน และมีข้อทดที่ปฏิเสธไม่ทำ1ข้อในช่วงเส้นอายุที่ลากผ่านมาแล้ว
คำแนะนำ ส่งเสริมให้เด็กทำกิจวัตรประจำวัน เน้นการช่วยเหลือตนเองตามวัยและอนามัยส่วนบุคคล เช่น แต่งตัว แปรงฟัน ขับถ่าย ล้างมือก่อนกินอาหารและหลังเข้าห้องน้ำ ปิดปากเมื่อไอจาม และให้ความรู้เอาใจใส่ต่อเด็ก ตอบสนองอย่างพอเหมาะ ไม่ตามใจจนเกินไปและชื่นชมเด็กเมื่อมีความพยายาม
พัฒนาการทางด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กจากการทดสอบพบว่า เด็กมีพัฒนาการส่งสัยว่าล่าช้า เนื่องจากมีข้อทดสอบที่สัย1ข้อในช่วงเส้นอายุลากผ่านและมีข้อทดสอบปฏิเสธ2ข้อในช่วงเส้นอายุที่ลากผ่านมาแล้ว
คำแนะนำ ส่งเสริมเด็กโดยพัฒนาการทำงานของกล้ามเนื้อมือมีความซับซ้อน ผ่านการทำงานที่ยากขึ้น เช่น ฝึกใช้หรรไกรปลายทู่ตัดกระดาษ กระตุ้นให้วาดภาพที่มีองค์ประกอบจากรูปทรงพื้นฐาน เช่น ทรงกลม สามเหลี่ยม สี่เหลี่ยม เป็นต้น ผ่านการวาดรูปคนหรือภาพใกล้ตัว เช่น บ้านหรือโรงเรียนเป้นต้น สังเกตการจับดินสอและจับแบบถูกต้องให้ดูเป้นตัวอย่าง วาดรูปสี่เหลี่ยมให้ดูและวาดตาม
พัฒนาการทางด้านภาษา จากการทดสอบพบว่าเด็กมีพัฒนาการที่สงสัยว่าล่าช้า เนื่องจากมีข้อทดสอบสงัย3ข้อในข้อทดสอบที่ช่วงเส้นอายุลากผ่านและมีข้อทดสอบที่ปฏิเสธไม่ทำและทำไม่ได้ในช่วงเส้นอายุที่ลากผ่านมาแล้ว
คำแนะนำ ส่งเสริมโดยการกระตุ้นให้เด็กพุโคุยเล่าเรื่องตนเอง เช่น กิจกรรมที่โรงเรียน อารมณ์หรือความรู้สึกเป็นต้น เมื่อเด็กทำได้ควรเสริมแรงใหเกำลังใจผ่านการชื่นชมอย่างเหมาะสม การอ่านหนังสือกับเด็กหรือเล่านิทานให้เด็กฟังอย่างเหมาะสม จะเสริมสร้างพัฒนาการ จินตนาการ ส่งเสริมคุณธรรมหรือพฤตินิสัยที่ดี และสมาธิจดจ่อในการติดตามเรื่องราวของเด็ก
พัฒนาการทางด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก จากการทดสอบพบว่าเด็กมีพัฒนาการสงสัยว่าล่าช้า เนื่องจากมีข้อทดสอบสงสัย2ข้อในช่วงเส้นอายุลากผ่านและไม่สามารถทำได้2ข้อในช่วงเส้นอายุที่ลากผ่านมาแล้ว
คำแนะนำ ส่งเสริมให้เด็กโดยพัฒนาทักษะการเคลื่อนไหวตามความสามารถของเด็กผ่านกิจกรรมกลางแจ้ง โดยการเริ่มจากระดับความสามารถที่เด็กทำได้ แล้วจึงเพิ่มความยากขึ้นทีละน้อย เล่นเกมส์เขย่งขาเดียวโดยให้เด็กกระโดดขาเดียวไล่จับผู้อื่น ให้เด็กได้ออกกำลังกายและทำกิจกรรมกลางแจ้งทุกวัน
การซักประวัติและการตรวจร่างกาย
ศรีษะและใบหน้า ศีรษะสมมาตรไม่พบรอยโรค ผมตรง สีน้ำตาล ผมไม่มันไม่มีรังแค คลำไม่พบก้อนบริเวณศีรษะ ไม่มีตำแหน่งกดเจ็บ
ตา ตา2ข้างไม่อยู่ในแนวตรงกลางตามธรรมชาติ มีลักษณะเหล่เข้าข้างใน
จมูก มูกทั้ง2ข้างมีความสมมาตรกัน ปีกจมูกไม่บาน ขณะหายใจไม่มีน้ำมูกหรือสิ่งคัดหลั่งออกมาจากจมูก กดไม่เจ็บ คลำไม่พบก้อน การได้กลิ่นปกติ
คอ ลำคอตั้งตรง ขนาดปกติ ไม่พบรอยโรค คลำไม่พบต่อน้ำเหลืองบริเวณคอโต
ปาก ริมฝีปากสีชมพูเล็กน้อย ชุ่มชื่นดี ไม่มีตุ่มผื่นในช่องปากฟันไม่ผุ มี20ซี่
หู ใบหูทั้ง2ข้างอยู่ระดับเดียวกับตา รูหูไม่มีี้หู คลำไม่พบก้อน ไม่พบรอยโรค การได้ยินปกติ
ทรวงอกและปอด ทรวงอกสมมาตรกันทั้ง2ข้าง คลำไม่พบก้อน หรือกดเจ็บบริเวณทรวงอก
ท้อง ขนาดท้องสมมาตรกัน ไม่มีรอยโรค ไม่มีรอยแผลผ่าตัด การกระจายตัวของขนสม่ำเสมอ สีผิวเป็นสีเดียวกันกับผิวกาย คลำไม่พบก้อนหรือบริเวณกดเจ็บ
อวัยวะสืบพันธุ์ อวัยเพศปกติเป็นไปตามวัย ไม่พบรอยโรค
ระบบกระดูกและกล้ามและกระดูก สามารถเคลื่อนไหวได้ทุกทิศทาง ไม่มีข้อติด กำลังของกล้ามเนื้อขาไม่ค่อยแข็งแรง กระโดดได้ไม่ไกล
สรุปปัญหาที่พบตามแบบแผนสุขภาพ11แบบแผน
แบบแผนที่4เรื่องแบบแผนกิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย
จากการซักประวัติและการสอบถามญาติ เด็กทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองไม่ได้ทำได้แค่ถอดกางเกง การแปรงฟันต้องมีคนช่วยบีบยาสีฟันให้ การแต่งตัวต้อมีงผู้ช่วยเหลือตลอด ส่วนกิจกรรมการเคลื่อนไหวร่างกายโดยส่วนใหญ่คือการทำกิจกรรมภายในห้องเรียน
จากการสังเกตและการตรวจร่างกาย เด็กมีรูปร่างสมส่วนตามวัย จากการตรวจร่างกายพบกำลังของกล้ามเนื้อขาแข็งแรงไม่เต็มที่ อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ง่าย
แบบแผนที่8 การมีบทบาทและสัมพันธภาพ
จากการสอบถามญาติและครูประจำชั้น มารดาเป็นหัวหน้าครอบครัว รายได้ครอบครัวมาจากมารดา สัมพันธภาพในครอบครัวรักใคร่กลมเกลียวกัน ไม่มีปัญหาภายในครอบครัว สัมพันธภาพตัวเด็กและเพื่อนภายในห้อง เข้ากับเพื่อนในห้องได้ดีแต่อาจมีการทะเลาะกันบ้างเมื่อให้จับกลุ่มเล่น
จากการสังเกต เมื่อให้ทำกิจกรรมร่วมกับเพื่อน น้องจะมีทะเลาะและตีเพื่อน เมื่อให้เข้าแถวจะชอบแซงคิวแล้วผลักเพื่อนออกจากแถว มีแย่งของเล่นเพื่อนบ้าง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เด็กอาจมีปัญหาด้านสัมพันธภาพและการเข้าสังคม
1.ผู้ปกครองควรมีสัมพันธภาพที่ดีต่อกันเพื่อเป็นแบบแย่างที่ดี
2.หัดให้เด็กเรียนรู้การสร้างสัมพันธภาพกับผู้อื่นอย่างค่อยเป็นค่อยไป เช่น เริ่มจากคนใกล้ตัว เพื่อสร้างสัมพันธภาพกับผู้อื่น
3.ให้เด็กเรียนรู้กฎเกณฑ์ของสังคมเช่นการเล่นกับผู้อื่น กติกาของสังคมเพื่อให้เด็กสามารถเข้ากับคนอื่นได้ง่าย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ส่งเสริมการป้องกันอันตรายจากอุบัติเหตุในการเล่น
1.ผู้ดูแลและผู้ปกครองควรสังเกตพฤติกรรมและดูแลเด็กไม่ให้เด็กเล่นคนเดียวตามลำพังเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
2.ผู้ดูแลและผู้ปกครองควรอธิบายและแนะนำก่อนและขณะเล่นเพื่อให้ปฏิบัติตัวได้ถูกต้องและปลอดภัยจากอุบัติเหตุ
3.ผู้ดูแลและผู้ปกครองควรเก็บของมีคมเช่น มีด กรรไกร ของมรคมทุกชนิดให้พ้นมือเด็กเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุขณะเล่น
4.เมื่อเด็กได้รับบาดเจ็บจากการเล่นควรให้เด็กหยุดพักการเล่นในขณะนั้นเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุซ้ำ
