Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Study ภาวะสุขภาพเด็กปกติ (การตรวจร่างกาย (สภาพทั่วไปที่รับไว้ในความด…
Case Study ภาวะสุขภาพเด็กปกติ
ข้อมูลส่วนบุคคล
ชื่อ ด.ญ. นราทิพย์ คามวรรณ ชื่อเล่น แก้ม อายุ 3 ปี เพศ หญิง เชื้อชาติ ไทย ศาสนา พุทธ ห้อง 1/1 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กชุมชนดอนหัน บิดาอายุ 24 ปี อาชีพ รับจ้างทั่วไป ระดับการศึกษา ม.3 สถานภาพสมรส คู่ มารดาอายุ 19 ปี อาชีพ รับจ้างทั่วไป ระดับการศึกษา ม.3 สถานภาพสมรส คู่ ผู้ดูแลหลัก เกี่ยวข้องเป็น มารดา
ประวัติทางสุขภาพ
ชนิดวัคซีนที่ได้รับ
1. วัคซีนป้องกันวัณโรค (BCG) เข็มที่ 1 แรกเกิด 2. วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบี (HB) เข็มที่ 1 แรกเกิด 3. วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ (OPV) วัคซีนรวมป้องกันโรคคือตีบ บาดทะยัก ไอกรน ตับอักเสบบี (DTP-HB) เข็มที่1 อายุ 2 เดือน , เข็มที่ 2 อายุ 4 เดือน , เข็มที่3 อายุ 6 เดือน 4. วัคซีนป้องกันโรคหัด คางทูม หัดเยอรมัน (MMR) เข็มที่ 1 อายุ 9 เดือน , เข็มที่ 2 อายุ 2 ปีครึ่ง 5. วัคซีนป้องกันโรคไข้สมองอักเสบเจอี (JE) เข็มที่ 1 อายุ 1 ปี , เข็มที่ 2 อายุ 2 ปีครึ่ง
การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
น้ำหนัก 13 กิโลกรัม (ปกติ 14 กิโลกรัม) แปลผล สมส่วน น้ำหนัก 93 เซนติเมตร (ปกติ 95 เซนติเมตร ) แปลผล สมส่วน เส้นรอบศีรษะ 50 เซนติเมตร การแปลผล ปกติ เส้นรอบอก 53 เซนติเมตร การแปลผล ปกติกระหม่อมหลังปิดเมื่ออายุ 2 เดือนครึ่ง (กระหม่อมหลังปกติปิดเมื่ออายุ 2 เดือน) การแปลผล ปกติ กระหม่อมหน้าปิดเมื่ออายุ 12 เดือน (กระหม่อมหน้าปกติปิดเมื่ออายุ 12-18 เดือน) การแปลผล ปกติ
คำนวณพลังงานที่ต้องการ น้ำหนัก 13 Kg. 10 x 100 = 1000 3 x 50 = 1150 cal/day น้ำที่ต้องการ 100 cal ประมาณ 10 - 20 cc พลังงานที่ต้องการ 1150 cal = (1150 x 10)/100 น้ำที่ต้องการ ประมาร 115 - 230 cc/day
ข้อมูลตามแบบแผนสุขภาพตาม 11 แบบแผนที่มีปัญหา
แบบแผนที่ 2 โภชนาการและการเผาพลาญ
จากการซักถามผู้ดูแล การสังเกตและการตรวจร่างกาย พบว่า เด็กน้ำหนัก 13 Kg. ส่วนสูง 93 cm. ภาวะโภชนาการปกติ เด็กรับประทานอาหาร วันละ 3 มื้อ เวลา เช้า เที่ยง เย็น ตรงเวลา อาหารที่รับประทานเป็นอาหารธรรมดา เช่น ข้าวผัด ปริมาณอาหารที่รับประทาน ได้ คือข้าว 1 จาน/มื้อ ไม่ชอบรับประทานผัก รับประทานขนมขบเคี้ยวเป็นประจำ ไม่รับประทานอาหารแสลง รับประทานอาหารเสริม ได้แก่ นมวันละ 1-2 กล่อง ดื่มน้ำปริมาณวันละ 1-2 แก้ว/วัน ไม่ซีด
สรุปปัญหาที่พบ
ไม่ชอบรับประทานผัก รับประทานขนมขบเคี้ยวเป็นประจำ
แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย
จากการซักถามผู้ดูแล และการตรวจร่างกาย พบว่า เด็กจะปัสสาวะในตอนกลางวัน วันละ 3-4 ครั้ง/วัน ปัสสาวะตอนกลางคืน 1 ครั้ง ก่อนเข้านอน จากการสังเกต เด็กมีปัสสาวะรดที่นอน ปัสสาวะได้ดี ไม่มีอาการแสบขัดขณะปัสสาวะ ปัสสาวะเป็นสีใส การขับถ่ายอุจจาระวันละ 1ครั้ง ในตอนเช้า ไม่แข็ง
สรุปปัญหาที่พบ
ปัสสาวะรดที่นอน
การตรวจร่างกาย
สภาพทั่วไปที่รับไว้ในความดูแล
เด็กหญิงไทยวัยก่อนเรียน อายุ 3 ปี 4 วัน รูปร่างสมส่วน ส่วนสูง 93 เซนติเมตร น้ำหนัก 15 กิโลกรัม ผิวขาวเหลือง ผมสั้น แต่งกายด้วยชุดนักเรียนของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กชุมชนดอนหัน แต่งกายสะอาด เรียบร้อย ถามตอบรู้เรื่องเป็นบางครั้ง ท่าทางสดชื่น แจ่มใสสมวัย ไม่เหม่อลอย
ศีรษะและใบหน้า(Head/Face)
จากการสังเกตและการคลำ พบว่า ศีรษะมีความสมมาตรกัน ไม่บิดเบี้ยว ไม่มีแผลเป็น ไม่มีรอยโรค หนังศีรษะสะอาด ผมสั้น ใบหน้าสมมาตรกันทั้งสองซีกหางตาอยู่ระดับเดียวกันกับใบหู ไม่มีรอยโรค ไม่มีจุดจ้ำเลือด คลำไม่พบก้อน กดไม่เจ็บ ขนคิ้วและขนตากระจายตัวสม่ำเสมอ หลับตาได้สนิท ยิงฟัน กัดฟันได้
ตา(Eyes)
เปลือกตาบนสามารถปิดได้สนิทเมื่อหลับตา ลูกตาอยู่กลางเบ้าตา ลูกตาไม่มีการเคลื่นที่ผิดปกติ เยื่อบุตาไม่ซีด ตาขาว สีขาวปกติ โค้งนูนใส
จมูก(Nose)
มีความสมมาตรกันทั้งสองข้าง เยื่อบุจมูกสีชมพู ไม่บวม มีน้ำมูกไหลเล็กน้อย ไม่มีแผล ไม่มีเลือดออก ไม่พบสิ่งแปลกปลอมในจมูก ได้กลิ่นดี ไม่มีกดเจ็บ
คอ
คลำไม่พบก้อน ไม่บวม ไม่ผิดรูป การเคลื่อนไหวปกติ หลอดลมอยู่แนวกึ่งกลางของลำคอ ต่อมไทรอยด์ไม่โต ไม่พบต่อมน้ำเหลืองนูนโต กดไม่เจ็บ
ปาก(Mount)
ไม่มีเหงือกอักเสบ เหงือกสีชมพู ไม่บวม ไม่มีฟันผุ มีฟัน 20 ซี่ ไม่มีเลือดออกตามไรฟันหรือแผลในปากไม่มีริมฝีปากแห้ง ริมฝีปากไม่ซีด ลิ้นไม่มีซีด มีการเคลื่อนไหวของลิ้นได้ปกติ เยื่อบุปากสีชมพู ไม่มีแผล บวม แดง เพดานมีสีชมพูเป็นรูปโค้ง ลิ้นไก่อยู่ตรงกลาง เคลื่อนไหวปกติ ต่อมทอลซิลไม่บวมโต
หู(Ears)
ใบหูทั้งสองข้างสมมาตรกัน ส่วนบนของใบหูอยู่ระดับเดียวกันกับหางตา ไม่มีอาการปวดหูหรือบวม แดง เยื่อแก้วหูมีสีใส การได้ยินชัดเจน ไม่มีสารคัดหลั่งออกจากหู ไม่มีหูอื้อ มีขี้หูเล็กน้อย
ทรวงอกและปอด(Chrst/Lung)
ทรวงอกมีความสมมาตรกัน ไม่พบการบวม การขยายตัวของทรวงอกสัมพันธ์กันกับการหายใจเข้าออก หายใจปกติ RR 23 ครั้ง/นาที การหายใจสม่ำเสมอ เสียงหายใจปกติ เคาะปอดได้ยินเสียงโปร่ง (Resonance) ไม่พบเสียงผิดปกติ
หัวใจและหลอดเลือด(Cardioascular)
ฟังเสียงหัวใจไม่มีเสียง murmur หัวใจเต้นจังหวะสม่ำเสมอ HR 116 ครั้ง/นาที ไม่มีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง
ท้อง(Abdomen)
ผนังหน้าท้องขยายตัวเมื่อหายใจเข้า และยุบเมื่อหายใจออก Bowel sound 8 ครั้ง/นาที เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้สม่ำเสมอ ไม่มีรอยผ่าตัด ได้ยินเสียงโปร่ง (Tympony ) กดไม่เจ็บ ไม่พบตับและม้ามโต
อวัยวะสืบพันธุ์
อวัยวะสืบพันธุ์ปกติ ไม่บวม ไม่พบหนองหรือสิ่งคัดหลัง ปัสสาวะปกติ ไม่แสบขัด
ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก(Muscle/Skeletal)
กล้ามเนื้อแข็งแรงดี ต้านแรงผู้ตรวจได้ กระดูกแขน ขาไม่คดโก่ง ข้อต่างๆไม่ปวดบวม ไม่มีปวดบวมตามข้อ ไม่เคยกระดูกหัก
ระบบประสาท
รู้ตัวรู้เรื่องดี รับรู้ เข้าใจภาษา พูดคุยสื่อสารได้ รับกลิ่นได้ มองเห็นชัด กลอกตาได้ 6 ทิศทาง ลิ้นรับรสชาติได้ กล้ามเนื้อใบหน้าทำงานได้ปกติ หูได้ยินชัด กลืนได้ปกติ การเคลื่อนไหวได้ปกติ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปัสสาวะรดที่นอนเนื่องจากอยู่ในสิ่งแวดล้อมใหม่ที่ไม่คุ้ยเคย
ข้อมูลสนับสนุน
: SD : ผู้ดูแลบอกว่า เด็กไม่เคยปัสสาวะรดที่นอนนานมาแล้ว OD : จากการสังเกต ขณะอยู่โรงเรียน เด็กมีปัสสาวะรดที่นอน 2 ครั้ง
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันปัสสาวะรดที่นอน
เกณฑ์การประเมิน
1. ปัสสาวะรดที่นอนน้อยลง 2. เด็กบอกปวดปัสสาวะเข้าห้องน้ำได้เอง
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินการปัสสาวะรดที่นอนของเด็กในแต่ละวัน
งดการดื่มน้ำ ก่อนนอนประมาณ 1-2 ชั่วโมง
พาเด็กไปปัสสาวะก่อนเข้านอนทุกครั้ง
ให้ผู้ดูแลเป็นแบบอย่างการเข้าห้องน้ำให้กับเด็ก
กล่าวคำชมเชิญเมื่อเด็กไม่ปัสสาวะรดที่นอน
ผู้ดูแลไม่ควรตำหนิ ลงโทษเด็กเวลาปัสสาวะรดที่นอน
ส่งเสริมการรับสารอาหารให้ครบ 5 หมู่
ข้อมูลสนับสนุน
SD :ผู้ดูแลบอกว่า เด็กไม่ชอบรับประทานผัก เลือกรับประทาน และชอบทานขนมเป็นประจำ
OD :จากการสังเกตขณะอยู่ที่ศูนย์เด็กเล็ก พบว่า เด็กไม่รับประทานผัก หากมีผักเด็กจะเขี่ยทิ้ง
วัตถุประสงค์
เพื่อให้เด็กได้รับสารอาหารไม่ครบ 5 หมู่
เกณฑ์การประเมิน
1. เด็กรับประทานผักได้มากขึ้น
เด็กรับประทานอาหารได้มากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะพร่องโภชนาการในเด็ก สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
2.อนุญาตให้เด็กบ้วนอาหารออกมาได้ถ้าเด็กไม่ชอบ ไม่ควรบังคับคะยั้นคะยอหรือติดสินบนให้กินอาหาร
3.ผสมผักในอาหารปริมาณน้อยๆลงในอาหารที่เด็กยอมกินและค่อยๆเพิ่มปริมาณมากขึ้นเรื่อยๆ
4.ผู้ดูแลต้องเป็นแบบอย่างในการรับประทานอาหารให้เด็ก
การประเมินพัฒนาการโดยใช้ Denver II และการแปลผล
ด้านการช่วยเหลือตนเองและสังคม
เด็กมีพัฒนาการสังสัยว่าล่าช้า เนื่องจาก มีผลข้อทดสอบที่เด็กปฏิเสธไม่ทำ 1 ข้อ และมีข้อทดสอบที่สงสัยว่าเด็กจะทำไม่ได้โดยข้อทดสอบมีเส้นอายุลากผ่าน 75%-90% ของข้อทดสอบ
คำแนะนำ นัดมาตรวจอีก 2 สัปดาห์ เพื่อประเมินและติดตามพัฒนาการของเด็กอย่างต่อเนื่อง
ด้านการเลียนแบบและการใช้กล้ามเนื้อมัดเล็ก
เด็กมีพัฒนาการสังสัยว่าล่าช้า เนื่องจาก มีผลข้อทดสอบที่เด็กปฏิเสธไม่ทำ 2 ข้อ และมีข้อทดสอบที่เด็กจะทำไม่ได้โดยข้อทดสอบมีเส้นอายุลากผ่าน 75%-90% ของข้อทดสอบ
คำแนะนำ นัดมาตรวจอีก 2 สัปดาห์ เพื่อประเมินและติดตามพัฒนาการของเด็กอย่างต่อเนื่อง
ด้านภาษา
เด็กมีพัฒนาการด้านภาษาปกติ เนื่อง ข้อทดสอบที่เส้นอายุลากผ่าน มีทั้งหมด 11 ข้อ เด็กสามารถทำได้ผ่าน 5 ข้อ ไม่ผ่าน 3 และเด็กปฎิเสธไม่ทำ 3 ข้อ โดยมีเส้นลากผ่านอยู่ระหว่าง25%-75%
ด้ารการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่
เด็กมีพัฒนาการด้านการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ปกติ เนื่อง ข้อทดสอบที่เส้นอายุลากผ่าน มีทั้งหมด 5 ข้อ เด็กสามารถทำได้ผ่าน 5 ข้อ