Preterm PROM with GDMA2
PPROM
ควมหมาย คือภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์เมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
เคยเกิดภาวะ PROM
การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
👤 ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ ได้แก่ มีไข้ กดเจ็บมดลูก น้ำคร่่ำมีสีขุ่นกลิ่นเหม็น
การติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธ์
👤 VDRL - , HIV -
การตั้งครรภ์แฝดน้ำ แฝดน้ำ
ความผิดปกติของปากมดลูก
ปากมดลูกปิดไม่สนิท
cervix dilate 2 cm. 👤
คอมดลูกสั้น <2.5 cm
จากการตรวจ U/S มีคอมดลูกสั้น <2.5cm. 👤
ภวะรกเกาะต่ำ,รกลอกตัวก่อนกำหนด
ท่าทารกผิดปกติ
VX / ROA
เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
G1P0
ภาวะแทรกซ้อน (ในระยะตั้งครรภ์)
prolaps cord
เมื่อเกิดการแตกของถุงน้ำคร่ำในขณะที่ส่วนนำยังไม่ลงส่งอุ้งเชิงกราน ทำให้สายสะดือ มีโอกาสย้อยลงต่ำกว่าส่วนนำ
occult
Subtopic 2
กรอักเสบติดเชื้อ
กระตุ้นให้มารดามีกรเจ็บครรภ์คลอด
ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก decidua จะสร้าง prostaglandin เพิ่มขึ้นและกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด
มารดามีการเจ็บครรภ์คลอด
มารดาติดเชื้อหลังคลอด
หญิงตั้งครรภ์ได้รับ Ampicillin 2 gm v q 6 hr. x 48 hr.
ทรกเกิด RDS
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ลักษณะสี กลิ่น ปริมาณน้ำคร่ำที่ออก
วันที่ เวลา ถุงน้ำคร่ำแตก
อายุครรภ์เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอดทารก
SMR AF clear วันที่่ 7 พ.ย. 62 เวลา 04.50 น. GA28+5 wls. by LMP
การตรวจร่างกาย
sterile speculum examination
ประเมิน pooling พบน้ำคร่ำขังอยู่ในช่องคลอด
Coughing
ให้หญิงตั้งครรภ์ไอ จะพบน้ำคร่ำไหลออกจากมดลูก
อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
มีไข้
กดเจ็บที่มดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Fern test
นำน้ำในช่องคลอดป้ายบนแผ่นสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้งแล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ให้ผลบวกเมื่อพบผลึกรูปใบเฟิร์น
Nitrazine test
ทดสอบความเป็นกรดด่าง
น้ำในช่องคลอดมีฤทธิ์เป็นกรด pH<4.5 และมูกที่ปกมดลูกและปัสสาวะ pH 4.5-5.6 ซึ่งให้ผลลบ โดยกระดาษ nitrazine จะไม่เปลี่ยนสีหรือเปลี่ยนเป็นสีเขียว
น้ำคร่ำมีฤทธิเป็นด่ง pH 7.0-7.3 ซึ่งให้ผลบวก คือกระดาษเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินหรือสีกรมท่า
Nile blue test
ตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์ โดยนำน้ำในช่องคลอดหยดผสมกับ 0.1% nile blue sulfate 1 หยด ใส่ลงไสลด์ ปิดด้วย cover slip ลนไฟเล็กน้อย ส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์
ถ้าเป็นน้ำคร่ำ พบเซลล์ไขมันทารกติดสีแสด ไม่มี nucleus ส่วนเซล์อื่นๆติดสีน้ำเงิน
อาจให้ผลลวงได้กรณีอายุครรภื น้อยกว่ 32-34 สัปดาห์ เนื่องจากเซลล์ไขมันของทารกมีน้อย
Ultrasound
ถ้าพบน้ำคร่ำมีปริมณน้อยมากหรือน้ำคร่ำแห้ง ร่วมกับ มีประวัติถุงน้ำคร่ำแตกอยากชัดเจน จะช่วยยืนยันวินิจฉัย
ตรวจ U/S พบ AFI = 1 cm. (ปกติ 5-20 cm.)
การดูแลรักษา
Inhibit contraction โดยพิจารณาอายุครรภ์และความเสี่ยงของมารดาและทารก
ถ้า Inhibit ไม่ได้ให้ Vaginal delivery
ข้อห้ามในการยับยั้ง uterine contraction
สตรีมีครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ควรพิจาณให้คลอด เช่น severe preeclampsia ภาวะตกเลือดก่อนคลอด การติดเชื้อในโพรงมดลูก
ทารกในครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น fetal distress , IUGR ,Fetal death
สตรีมีครรภ์และทารกมีความเสี่ยงต่อการใช้ยายับยั้งมากกว่าความเสี่ยงต่อการคลอด
การคลอดก้าวหน้า cervix dilatation>4 cms. หรือเข้าสู่ระยะ active phase แล้ว
ยาที่ใช้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
Bricanyi
ผสมยา 2.5 mg. in 5%D/W 500 ml. เริ่มที่ขนาด 5-10 μgm/min หลังจากนั้นปรับตมกรหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาทีโดยเพิ่มครั้งละ 5 μgm/min แต่ให้ได้ไม่เกิน 25 μgm/min หยุดปรับยาเพิ่มเมื่อ interval >10 min
การพยาบาล
ประเมินสัญญณชีพ และ intake&output
ประเมินอาการข้างเคียงของยา
ใจสั่น pulse>140/min หรือ FHS>160 bpm.
BPต่ำกว่ 90/60
มีอการแน่นหน้าอก หายใจเร็ว หายใจลำบาก
Fetal distress
ให้หยุดยา, on oxygen,notify แพทย์
Adalat (Nifedipine)
loading dose
nifedipine 10 mg. oral stat หลังจากนั้นอีก 15 นาทีถ้ามดลูกยังคงหดรัดตัว ให้ยาซ้ำอีก 10 mg. ทุก 15 นาที 4 dose
Maintenance dose
หลังจาก loading dose 6 hr. มดลูกยังมีการหดรัดตัว ให้ 20 mg. ทุก 6 hr x 3 วัน และ 60 mg. OD ต่อไปอีก 5-7 วัน
แนะนำให้นอนพักผ่อนบนเตียง
งดทำงานหนัก และยกของหนัก
แนะนำให้งดร่วมเพศ
งดการสูบบุหรี่
ระวังอย่ให้ท้องผูก เพราะการแบ่งจะทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกซ้ำได้
ถ้าพบถุงน้ำคร่ำแตกให้ให้ผู้คลอดนั่งหรือนอนลง เพื่อป้องกันการพลัดต่ำของสายสะดือ
ระวัง Chorioamnionitis ถ้าเกิดทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
มีไข้
กดเจ็บมดลูก
FHS tachycardia
การตรวจปริมาณน้ำคร่ำ
Preterm labor
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยที่ปรับแก้ไม่ได้
เคยคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน เพิ่มโอกาสในการคลอดก่อนกำหนดมากขึ้น
อายุ < 18 ปี หรือ >35 ปี
เศรษฐานะทางสังคมไม่ดี
ปกมดลูกผิดปกติ เช่น ปิดไม่สนิท , คอมดลูกสั้น < 2.5 cm.
มดลูกผิดปกติหรือมีเนื้องอก
การหดรัดตัวของมดลูกมากผิดปกติ
มดลูกยืดขยายมาก ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ
ภาวะเลือดออกก่อนคลอด จากรกเกาะต่ำ,รกลอกตัวก่อนกำหนด
ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ครรภ์แรก
ทารกพิกรแต่กำเนิด ทารกตายในครรภ์
ปัจจัยที่มีโอกาสปรับแก้ได้
ไม่ได้ฝกครรภ์
การเสพสารเสพติด
ขาดสารอาหาร ภวะทุพโภชนาการ
Anemia
น้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์น้อย ( <50 g. )
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อระบบสืบพันธุ์
การทำงานหนัก
ความเครียดสูงหรือเรื้อรัง
การวินิจฉัย
GA ≥ 28 wks. แต่ ≤ 37 wks. มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมง นานอย่างน้อย 30 วินาที
ร่วมกับ ปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน โดยปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 2 cm. หรือ บางตัวตั้งแต่ ร้อยละ 80 ขึ้นไป
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกคลอดก่อนกำหนดมีควมสเี่ยงต่อการเสียชีวิต สูง 15 เท่าเมื่อเทียบกับทารกครบกำหนด
ทารกขาดออกซิเจนระหว่างคลอด
กรติดเชื้อของทั้งมารดาและทารก
การรักษา
ประเมินอายุครรภ์และสภาพของทารกในครรภ์
ประเมินหาสาเหตุที่ชัดเจนในการวางแผนการดูแล
แนวทางการรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
GA 24-34 wks.
ให้ดูแลรักษาตามอาการ
Bed rest
ให้ยา tocolytic drugs
ให้ยา steroid
GA > 34 wks
Expectant management
ไม่ให้ steroid
Ultrasound
หาสาเหตุและให้การรักษาตามสาเหตุ
ไม่สำเร็จ
NPO และ IV fluid
เฝ้ระวังภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
ตรวจวัดการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ ABO ป้องกัน GBS
ดำเนินการคลอดทารกอย่างนุ่มนวล
ตามทีมช่วยชีวิตทารก
GA 28+5 wks. by LMP มี uterine contraction interval = 9' Duration = 30'' PV : Cx = 2 cm no effacement
GDMA2
การคัดกรองเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์
น้ำหนัก ≥ 70 kg. หรือ BMI >26.1 kg/m2
BMI = 27.59
อายุ > 35 ปี
Cronic HT / PIH
urine sugar 2+
Polyhydramnios
มีประวัติญาติสายตรงสตรีตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
ย่าเป็นเบาหวาน
ประวัติ GDM ในครรภ์ก่อน
เคยคลอดทารกตัวโต นน. ≥ 4000 กรัม
ทารกพิการแต่กำเนิด ตายคลอด โดยไม่ทราบสาเหตุ
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจ น้ำตาลในปัสสาวะจะให้ผลบวก
การตรวจน้ำตาลในเลือด
Glucose challenge test (GCT)
ไม่ต้องงดน้ำงดอาหาร
เจาะเลือดตรวจหลังรับประทานกลูโคสแล้ว 1 ชั่วโมง
Oral glucose tolerance test (OGTT)
ตรวจเพื่อวินิจฉัยเบาหวาน โดยทำหลังตรวจคัดกรองด้วย GCT แล้วพบว่าผิดดปกติ
ให้รับประทานอาหารโดยไม่จำกัดอาหาร 3 วันก่อนทดสอบ และรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 150-200 กรัม งดน้ำงดอาหารทางปากอย่างน้อย 8 hr. โดยเจาะเลือดตรวจกลูโคสและหลังดื่มน้ำตาล
FBS < 105
1 hr < 190
2 hr < 165
3 hr < 145
ชนิดของ GDM
ClassA1
FBS < 105
2hr ppd <120
ClassA2
FBS>105
ค่าอื่นๆผิดปกติตั้งแต่ 2ใน3 ค่าหลังขึ้นไป
ถ้าระดับน้ำตาล > 140 mg/dL ผิดปกติ
ภาวะแทรกซ้อน
ผลต่อการตั้งครรภ์
PIH
Hydramnios
คลอดยาก เนื่องจาก macrosomia
ตกเลือดหลังคลอด
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
Hypoglycemia,Hyperglycemia
วิตกกังวลกลัวอันตรายจะเกิดกับตนเองและทารก
ผลต่อทารก
Macrosomia
IUGR
พิการแต่กำเนิดจากการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ในช่วง GA 3-6 wks.
การแท้ง
การคลอดก่อนกำหนด
neonatal hypoglycemia
อัตราการเกิด RDS เพิ่มขึ้น
การรักษา
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
ควบคุมอาหาร โดยได้แคลอรี่จาก คาร์โบไฮเดรต : ไขมัน : โปรตีน อัตราส่วนร้อยละ 50:30:20 แบ่งให้ 7 มื้อ คือ 3 มื้อหลัก (เช้า กลางวัน เย็น) อาหารว่าง 3 มื้อ โดยแบ่งสัดส่วนแคลอรี่ในแต่ละมื้ออย่างเหมาะสม หลีกเลี่ยง คาเฟอีน อาหารมัน อาหารรสจัด แนะนำให้ดื่มน้ำระหว่างมื้ออาหารให้มากกว่าการดื่มน้ำขณะรับประทานอาหาร
การควบคุมน้ำหนักโดยการออกกำลังกายอย่งสม่ำเสมอ เน้นการออกกำลังกายที่กระตุ้นระบบหลอดเลือดและหัวใจ ยกเว้นรายที่มีข้อห้าม ระวังอาจเกิด hypoglycemia ควรรับประทานอาหารก่อนออกกำลังกาย
ควบคุมโดยใช้ insulin
การตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ควรตรวจอย่งน้อยสัปดาห์ละครั้ง
เกณฑ์เป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือด
ก่อนอาหารเที่ยง,เย็น 60-105 mg%
ตื่นนอน 60-90 mg%
ก่อนนอน 90-120 mg%
1 hr. ppd 100-120
2 hr. ppd 90-120 mg%
14.00 - 16.00 น. 60-120 mg%
👤 28+5 wks.
👤G1P0
ข้อห้ามในการยับยั้ง uterine contraction
สตรีมีครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ควรพิจาณให้คลอด เช่น severe preeclampsia ภาวะตกเลือดก่อนคลอด การติดเชื้อในโพรงมดลูก
ทารกในครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น fetal distress , IUGR ,Fetal death
สตรีมีครรภ์และทารกมีความเสี่ยงต่อการใช้ยายับยั้งมากกว่าความเสี่ยงต่อการคลอด
การคลอดก้าวหน้า cervix dilatation>4 cms. หรือเข้าสู่ระยะ active phase แล้ว
ยาที่ใช้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
Bricanyi
ผสมยา 2.5 mg. in 5%D/W 500 ml. เริ่มที่ขนาด 5-10 μgm/min หลังจากนั้นปรับตมกรหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาทีโดยเพิ่มครั้งละ 5 μgm/min แต่ให้ได้ไม่เกิน 25 μgm/min หยุดปรับยาเพิ่มเมื่อ interval >10 min
การพยาบาล
ประเมินสัญญณชีพ และ intake&output
ประเมินอาการข้างเคียงของยา
ใจสั่น pulse>140/min หรือ FHS>160 bpm.
BPต่ำกว่ 90/60
มีอการแน่นหน้าอก หายใจเร็ว หายใจลำบาก
Fetal distress
ให้หยุดยา, on oxygen,notify แพทย์
Adalat (Nifedipine)
loading dose
nifedipine 10 mg. oral stat หลังจากนั้นอีก 15 นาทีถ้ามดลูกยังคงหดรัดตัว ให้ยาซ้ำอีก 10 mg. ทุก 15 นาที 4 dose
Maintenance dose
หลังจาก loading dose 6 hr. มดลูกยังมีการหดรัดตัว ให้ 20 mg. ทุก 6 hr x 3 วัน และ 60 mg. OD ต่อไปอีก 5-7 วัน