Preterm PROM with GDMA2

PPROM

ควมหมาย คือภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์เมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เคยเกิดภาวะ PROM

การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ

👤 ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ ได้แก่ มีไข้ กดเจ็บมดลูก น้ำคร่่ำมีสีขุ่นกลิ่นเหม็น

การติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธ์

👤 VDRL - , HIV -

การตั้งครรภ์แฝดน้ำ แฝดน้ำ

ความผิดปกติของปากมดลูก

ปากมดลูกปิดไม่สนิท

cervix dilate 2 cm. 👤

คอมดลูกสั้น <2.5 cm

จากการตรวจ U/S มีคอมดลูกสั้น <2.5cm. 👤

ภวะรกเกาะต่ำ,รกลอกตัวก่อนกำหนด

ท่าทารกผิดปกติ

VX / ROA

เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน

G1P0

ภาวะแทรกซ้อน (ในระยะตั้งครรภ์)

prolaps cord

เมื่อเกิดการแตกของถุงน้ำคร่ำในขณะที่ส่วนนำยังไม่ลงส่งอุ้งเชิงกราน ทำให้สายสะดือ มีโอกาสย้อยลงต่ำกว่าส่วนนำ

occult

Subtopic 2

กรอักเสบติดเชื้อ

กระตุ้นให้มารดามีกรเจ็บครรภ์คลอด

ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก decidua จะสร้าง prostaglandin เพิ่มขึ้นและกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด

มารดามีการเจ็บครรภ์คลอด

มารดาติดเชื้อหลังคลอด

หญิงตั้งครรภ์ได้รับ Ampicillin 2 gm v q 6 hr. x 48 hr.

ทรกเกิด RDS

การวินิจฉัย

การซักประวัติ

ลักษณะสี กลิ่น ปริมาณน้ำคร่ำที่ออก

วันที่ เวลา ถุงน้ำคร่ำแตก

อายุครรภ์เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอดทารก

SMR AF clear วันที่่ 7 พ.ย. 62 เวลา 04.50 น. GA28+5 wls. by LMP

การตรวจร่างกาย

sterile speculum examination

ประเมิน pooling พบน้ำคร่ำขังอยู่ในช่องคลอด

Coughing

ให้หญิงตั้งครรภ์ไอ จะพบน้ำคร่ำไหลออกจากมดลูก

อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ

มีไข้

กดเจ็บที่มดลูก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Fern test

นำน้ำในช่องคลอดป้ายบนแผ่นสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้งแล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ให้ผลบวกเมื่อพบผลึกรูปใบเฟิร์น

Nitrazine test

ทดสอบความเป็นกรดด่าง

น้ำในช่องคลอดมีฤทธิ์เป็นกรด pH<4.5 และมูกที่ปกมดลูกและปัสสาวะ pH 4.5-5.6 ซึ่งให้ผลลบ โดยกระดาษ nitrazine จะไม่เปลี่ยนสีหรือเปลี่ยนเป็นสีเขียว

น้ำคร่ำมีฤทธิเป็นด่ง pH 7.0-7.3 ซึ่งให้ผลบวก คือกระดาษเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินหรือสีกรมท่า

Nile blue test

ตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์ โดยนำน้ำในช่องคลอดหยดผสมกับ 0.1% nile blue sulfate 1 หยด ใส่ลงไสลด์ ปิดด้วย cover slip ลนไฟเล็กน้อย ส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์

ถ้าเป็นน้ำคร่ำ พบเซลล์ไขมันทารกติดสีแสด ไม่มี nucleus ส่วนเซล์อื่นๆติดสีน้ำเงิน

อาจให้ผลลวงได้กรณีอายุครรภื น้อยกว่ 32-34 สัปดาห์ เนื่องจากเซลล์ไขมันของทารกมีน้อย

Ultrasound

ถ้าพบน้ำคร่ำมีปริมณน้อยมากหรือน้ำคร่ำแห้ง ร่วมกับ มีประวัติถุงน้ำคร่ำแตกอยากชัดเจน จะช่วยยืนยันวินิจฉัย

ตรวจ U/S พบ AFI = 1 cm. (ปกติ 5-20 cm.)

การดูแลรักษา

Inhibit contraction โดยพิจารณาอายุครรภ์และความเสี่ยงของมารดาและทารก

ถ้า Inhibit ไม่ได้ให้ Vaginal delivery

ข้อห้ามในการยับยั้ง uterine contraction

สตรีมีครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ควรพิจาณให้คลอด เช่น severe preeclampsia ภาวะตกเลือดก่อนคลอด การติดเชื้อในโพรงมดลูก

ทารกในครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น fetal distress , IUGR ,Fetal death

สตรีมีครรภ์และทารกมีความเสี่ยงต่อการใช้ยายับยั้งมากกว่าความเสี่ยงต่อการคลอด

การคลอดก้าวหน้า cervix dilatation>4 cms. หรือเข้าสู่ระยะ active phase แล้ว

ยาที่ใช้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

Bricanyi

ผสมยา 2.5 mg. in 5%D/W 500 ml. เริ่มที่ขนาด 5-10 μgm/min หลังจากนั้นปรับตมกรหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาทีโดยเพิ่มครั้งละ 5 μgm/min แต่ให้ได้ไม่เกิน 25 μgm/min หยุดปรับยาเพิ่มเมื่อ interval >10 min

การพยาบาล

ประเมินสัญญณชีพ และ intake&output

ประเมินอาการข้างเคียงของยา

ใจสั่น pulse>140/min หรือ FHS>160 bpm.

BPต่ำกว่ 90/60

มีอการแน่นหน้าอก หายใจเร็ว หายใจลำบาก

Fetal distress

ให้หยุดยา, on oxygen,notify แพทย์

Adalat (Nifedipine)

loading dose

nifedipine 10 mg. oral stat หลังจากนั้นอีก 15 นาทีถ้ามดลูกยังคงหดรัดตัว ให้ยาซ้ำอีก 10 mg. ทุก 15 นาที 4 dose

Maintenance dose

หลังจาก loading dose 6 hr. มดลูกยังมีการหดรัดตัว ให้ 20 mg. ทุก 6 hr x 3 วัน และ 60 mg. OD ต่อไปอีก 5-7 วัน

แนะนำให้นอนพักผ่อนบนเตียง

งดทำงานหนัก และยกของหนัก

แนะนำให้งดร่วมเพศ

งดการสูบบุหรี่

ระวังอย่ให้ท้องผูก เพราะการแบ่งจะทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกซ้ำได้

ถ้าพบถุงน้ำคร่ำแตกให้ให้ผู้คลอดนั่งหรือนอนลง เพื่อป้องกันการพลัดต่ำของสายสะดือ

ระวัง Chorioamnionitis ถ้าเกิดทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง

มีไข้

กดเจ็บมดลูก

FHS tachycardia

การตรวจปริมาณน้ำคร่ำ

Preterm labor

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่ปรับแก้ไม่ได้

เคยคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน เพิ่มโอกาสในการคลอดก่อนกำหนดมากขึ้น

อายุ < 18 ปี หรือ >35 ปี

เศรษฐานะทางสังคมไม่ดี

ปกมดลูกผิดปกติ เช่น ปิดไม่สนิท , คอมดลูกสั้น < 2.5 cm.

มดลูกผิดปกติหรือมีเนื้องอก

การหดรัดตัวของมดลูกมากผิดปกติ

มดลูกยืดขยายมาก ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ

ภาวะเลือดออกก่อนคลอด จากรกเกาะต่ำ,รกลอกตัวก่อนกำหนด

ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด

ครรภ์แรก

ทารกพิกรแต่กำเนิด ทารกตายในครรภ์

ปัจจัยที่มีโอกาสปรับแก้ได้

ไม่ได้ฝกครรภ์

การเสพสารเสพติด

ขาดสารอาหาร ภวะทุพโภชนาการ

Anemia

น้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์น้อย ( <50 g. )

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ

การติดเชื้อระบบสืบพันธุ์

การทำงานหนัก

ความเครียดสูงหรือเรื้อรัง

การวินิจฉัย

GA ≥ 28 wks. แต่ ≤ 37 wks. มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมง นานอย่างน้อย 30 วินาที

ร่วมกับ ปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน โดยปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 2 cm. หรือ บางตัวตั้งแต่ ร้อยละ 80 ขึ้นไป

ภาวะแทรกซ้อน

ทารกคลอดก่อนกำหนดมีควมสเี่ยงต่อการเสียชีวิต สูง 15 เท่าเมื่อเทียบกับทารกครบกำหนด

ทารกขาดออกซิเจนระหว่างคลอด

กรติดเชื้อของทั้งมารดาและทารก

การรักษา

ประเมินอายุครรภ์และสภาพของทารกในครรภ์

ประเมินหาสาเหตุที่ชัดเจนในการวางแผนการดูแล

แนวทางการรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

GA 24-34 wks.

ให้ดูแลรักษาตามอาการ

Bed rest

ให้ยา tocolytic drugs

ให้ยา steroid

GA > 34 wks

Expectant management

ไม่ให้ steroid

Ultrasound

หาสาเหตุและให้การรักษาตามสาเหตุ

ไม่สำเร็จ

NPO และ IV fluid

เฝ้ระวังภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์

ตรวจวัดการหดรัดตัวของมดลูก

ให้ ABO ป้องกัน GBS

ดำเนินการคลอดทารกอย่างนุ่มนวล

ตามทีมช่วยชีวิตทารก

GA 28+5 wks. by LMP มี uterine contraction interval = 9' Duration = 30'' PV : Cx = 2 cm no effacement

GDMA2

การคัดกรองเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

น้ำหนัก ≥ 70 kg. หรือ BMI >26.1 kg/m2

BMI = 27.59

อายุ > 35 ปี

Cronic HT / PIH

urine sugar 2+

Polyhydramnios

มีประวัติญาติสายตรงสตรีตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน

ย่าเป็นเบาหวาน

ประวัติ GDM ในครรภ์ก่อน

เคยคลอดทารกตัวโต นน. ≥ 4000 กรัม

ทารกพิการแต่กำเนิด ตายคลอด โดยไม่ทราบสาเหตุ

การประเมินและการวินิจฉัย

การซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจ น้ำตาลในปัสสาวะจะให้ผลบวก

การตรวจน้ำตาลในเลือด

Glucose challenge test (GCT)

ไม่ต้องงดน้ำงดอาหาร

เจาะเลือดตรวจหลังรับประทานกลูโคสแล้ว 1 ชั่วโมง

Oral glucose tolerance test (OGTT)

ตรวจเพื่อวินิจฉัยเบาหวาน โดยทำหลังตรวจคัดกรองด้วย GCT แล้วพบว่าผิดดปกติ

ให้รับประทานอาหารโดยไม่จำกัดอาหาร 3 วันก่อนทดสอบ และรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 150-200 กรัม งดน้ำงดอาหารทางปากอย่างน้อย 8 hr. โดยเจาะเลือดตรวจกลูโคสและหลังดื่มน้ำตาล

FBS < 105

1 hr < 190

2 hr < 165

3 hr < 145

ชนิดของ GDM

ClassA1

FBS < 105

2hr ppd <120

ClassA2

FBS>105

ค่าอื่นๆผิดปกติตั้งแต่ 2ใน3 ค่าหลังขึ้นไป

ถ้าระดับน้ำตาล > 140 mg/dL ผิดปกติ

ภาวะแทรกซ้อน

ผลต่อการตั้งครรภ์

PIH

Hydramnios

คลอดยาก เนื่องจาก macrosomia

ตกเลือดหลังคลอด

เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

Hypoglycemia,Hyperglycemia

วิตกกังวลกลัวอันตรายจะเกิดกับตนเองและทารก

ผลต่อทารก

Macrosomia

IUGR

พิการแต่กำเนิดจากการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ในช่วง GA 3-6 wks.

การแท้ง

การคลอดก่อนกำหนด

neonatal hypoglycemia

อัตราการเกิด RDS เพิ่มขึ้น

การรักษา

ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

ควบคุมอาหาร โดยได้แคลอรี่จาก คาร์โบไฮเดรต : ไขมัน : โปรตีน อัตราส่วนร้อยละ 50:30:20 แบ่งให้ 7 มื้อ คือ 3 มื้อหลัก (เช้า กลางวัน เย็น) อาหารว่าง 3 มื้อ โดยแบ่งสัดส่วนแคลอรี่ในแต่ละมื้ออย่างเหมาะสม หลีกเลี่ยง คาเฟอีน อาหารมัน อาหารรสจัด แนะนำให้ดื่มน้ำระหว่างมื้ออาหารให้มากกว่าการดื่มน้ำขณะรับประทานอาหาร

การควบคุมน้ำหนักโดยการออกกำลังกายอย่งสม่ำเสมอ เน้นการออกกำลังกายที่กระตุ้นระบบหลอดเลือดและหัวใจ ยกเว้นรายที่มีข้อห้าม ระวังอาจเกิด hypoglycemia ควรรับประทานอาหารก่อนออกกำลังกาย

ควบคุมโดยใช้ insulin

การตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ควรตรวจอย่งน้อยสัปดาห์ละครั้ง

เกณฑ์เป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือด

ก่อนอาหารเที่ยง,เย็น 60-105 mg%

ตื่นนอน 60-90 mg%

ก่อนนอน 90-120 mg%

1 hr. ppd 100-120

2 hr. ppd 90-120 mg%

14.00 - 16.00 น. 60-120 mg%

👤 28+5 wks.

👤G1P0

ข้อห้ามในการยับยั้ง uterine contraction

สตรีมีครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ควรพิจาณให้คลอด เช่น severe preeclampsia ภาวะตกเลือดก่อนคลอด การติดเชื้อในโพรงมดลูก

ทารกในครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น fetal distress , IUGR ,Fetal death

สตรีมีครรภ์และทารกมีความเสี่ยงต่อการใช้ยายับยั้งมากกว่าความเสี่ยงต่อการคลอด

การคลอดก้าวหน้า cervix dilatation>4 cms. หรือเข้าสู่ระยะ active phase แล้ว

ยาที่ใช้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

Bricanyi

ผสมยา 2.5 mg. in 5%D/W 500 ml. เริ่มที่ขนาด 5-10 μgm/min หลังจากนั้นปรับตมกรหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาทีโดยเพิ่มครั้งละ 5 μgm/min แต่ให้ได้ไม่เกิน 25 μgm/min หยุดปรับยาเพิ่มเมื่อ interval >10 min

การพยาบาล

ประเมินสัญญณชีพ และ intake&output

ประเมินอาการข้างเคียงของยา

ใจสั่น pulse>140/min หรือ FHS>160 bpm.

BPต่ำกว่ 90/60

มีอการแน่นหน้าอก หายใจเร็ว หายใจลำบาก

Fetal distress

ให้หยุดยา, on oxygen,notify แพทย์

Adalat (Nifedipine)

loading dose

nifedipine 10 mg. oral stat หลังจากนั้นอีก 15 นาทีถ้ามดลูกยังคงหดรัดตัว ให้ยาซ้ำอีก 10 mg. ทุก 15 นาที 4 dose

Maintenance dose

หลังจาก loading dose 6 hr. มดลูกยังมีการหดรัดตัว ให้ 20 mg. ทุก 6 hr x 3 วัน และ 60 mg. OD ต่อไปอีก 5-7 วัน