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PROBLEMA 8 (Retinoblastoma (Dx (DD (Tumores unilaterais: hamartomas…

- - - - Decorrente da infiltração neoplásica (linfoblastos) na medula óssea e da disseminação dessas cél pela corrente sanguínea p/ outros órgãos
      - Evolução de dias ou semanas, c/ piora gradativa ou súbita
      - Dor óssea: frequente; principalmente em MMII; pode ser intensa e impedir a deambulação; ocorre em qlqr horário; difícil controle c/ analgésicos habituais
      - Artralgias ou artrites: dd c/ doenças reumatológicas!
      - Dor em coluna toracolombar + colapso vertebral
      - Febre: manifestação prevalente e relacionada à produção de citocinas pelas cél normais ou leucêmicas. Pode estar associada à infecção bacteriana relacionada à neutropenia
      - Palidez, astenia, petéquias e equimoses
      - Hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias
      - Timo, rins, pele, gônadas e SNC tbm podem ser acometidos (mas os sintomas neurológicos são raros!)
      - Subtipo L2: sintomas respiratórios (tosse, taquipneia e dispneia) causados pela presença de massa (aglomerados de linfonodos) no mediastino. RX TX
    - - Hemograma: anemia normo-normo, c/ :arrow_down: de reticulócitos. Pode ser leve, moderada ou grave
      - Leucograma:leucocitose; blastos em porcentagens variadas; linfocitose; neutropenia
      - Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/mm3)
      - Solicitar na 1ª avaliação: ureia, creatinina, eletrólitos, ác úrico, gasometria, enzimas hepáticas, albumina, desidrogenase lática e sorologias
      - Se febre: hemocultura, urocultura e PCR
      - RX TX sempre! RX de esqueleto de acordo c/ as queixas dolorosas
      - Manifestações extra-medulares: solicitar exames de acordo c/ o acometimento (SNC - LCR, RM, TC; testículo - biópsia unilateral)
      - Confirmado pelo mielograma! (aspirado de MO) - No mínimo 25% de linfoblastos na MO
      - Imunofenotipagem confirma o dx e detecta doença residual mínima
      - Citogenética complementa a análise dos blastos, podendo evidenciar alterações cromossômicas e indicadores de prognóstico
    - - Favoráveis
        
        Idade entre 1 e 9 anos
        
        Leucometria < 50.000/mm3
        
        Linfoblastos precursores de cél B
        
        Hiperdiploidia > 50 cromossomos
        
        ETV6-RUNX1
        
        Doença residual mínima após terapia < 0,01%
      - Desfavoráveis
        
        Idade < 1 ano e > 9 anos
        
        Leucometria > 50.000/mm3
        
        Linfoblastos precursores de cél T
        
        Hipodiplidia < 44 cromossomos
        
        BCR-ABL1 t(9;22) (q34;q11), Ph1; MLL-AF4; t(4;11)
    - - Quimioterapia
      - Tx de MO é pouco indicado
  - - - Decorrente da infiltração neoplásica (mieloblastos) na medula óssea
      - Palidez, astenia e fenômenos hemorrágicos. Início súbito e piora gradativa
      - Dor óssea é menos frequente
      - Febre secundária à infecção associada
      - Sintomas extramedulares: hipertrofia gengival, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias, alterações de pele (lesões nodulares, avermelhadas ou purpúricas), SNC e testicular (raro), sarcoma granulocítico ou cloroma
    - - Anemia normo-normo, leucocitose, plaquetopenia e presença de mieloblastos
      - Tempo de trombina e tromboplastina parcial prolongados
      - Pesquisa de hipofibrinogenemia
      - Se febre: hemoculturas, uroculturas e PCR
      - Mielograma confrima dx! - No mínimo 20% de mieloblastos na MO
    - - Terapia de suporte imediata!
      - Quimioterapia intensiva seguida de vários ciclos c/ altas doses de citarabina após a remissão
      - Subtipo M3 - ác transretinoico (ATRA)
      - Tx de célula-tronco hematopoética pode ser efetivo nas recidivas e grupos desfavoráveis
    - - Sobrevida livre de eventos variando de 25 a 50%
  - - - Pcte clinicamente estável por vários anos
      - Evolução de 3 a 4 anos
      - Pode ser assintomático ou inespecífico (astenia, cefaleia, perda de peso, sudorese, febrícula)
      - Esplenomegalia (70% dos casos) - dor e aumento do volume abdominal
      - Hb 8 a 12 g/dl; leucocitose > 50.000/mm3, s/ blastos ou pequena porcentagem; plaquetas normais ou aumentadas
      - MO hipercelular, c/ hiperplasia das séries granulocítica e megacariocítica, frequentemente c/ aumento de precursores mieloides, eosinófilos e basófilos
      - Blastos em torno de 5% no mielograma
      - Fase acelerada
        
        Pode ocorrer gradual ou abruptamente, c/ piora dos sintomas
        
        Duração média de 3 a 6 meses
        
        Sintomas acentuados: anemia, hemorragia e dor óssea
        
        Aumento da esplenomegalia, fígado pode estar aumentado
        
        Piora da anemia, nº de leucócitos aumenta, nº de blastos aumenta e de plaquetas diminui (entre 50.000 e 100.000/mm3)
        
        Mielograma: blastos entre 10 e 30%
        
        Fase blástica
        
        Ocorre subitamente, c/ piora da sintomatologia
        
        Hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias
        
        Não há resposta eficaz ao tto
        
        Pctes podem sobreviver, no máx, 6 meses
        
        Anemia grave, leucocitose c/ aumento de blastos (30% ou mais); plaquetas < 20.000/mm3
        
        Ác úrico e desidrogenase lática aumentados
        
        Mielograma: blastos > 30%
    - - Tx de MO precoce
      - Sobrevida de 40 a 80% se tx realizado no primeiro ano da fase crônica
      - Fase blástica: resistência aos quimioterápicos, c/ sobrevida de 3 a 6 meses. Tx de MO - sobrevida < 15%
- - - - Análise histopatológica da massa ou líquido mais representativo
      - Se massa mediastinal: análise do líquido pleural e/ou mielograma
      - Exérese de um linfonodo inteiro ou biópsia da massa de pelo menos 1 cm3
      - Se massa abdominal: coleta de líquido ascítico e/ ou punção biópsia por USG
      - Histologia, imuno-histoquímico ou imunofenotipagem e citogenética
      - A maioria dos LNH na criança são malignos
      - Classificação de acordo c/ a origem celular
        
        Linfomas de cél B (Burkitt e difuso de grandes células)
        
        Linfomas linfoblásticos T e pré-B
        
        Linfomas de grandes cél anaplásicos
      - Achados laboratoriais
        
        Hemograma pode ser normal. Na LB, pode estar alterado
        
        VHS :arrow_up:
        
        DHL :arrow_up: (qnt mais elevada, pior prognóstico)
        
        Ác úrico :arrow_up: devido à morte celular espontânea
        
        Uremia e creatinina :arrow_up:
        
        TGO, TGP e gama GT
        
        Eletrólitos
        
        Mielograma de 3 pontos
        
        Imunofenotipagem do material do mielograma, líquido pleural e ascítico e presentes, e LCR, se celularidade aumentada
        
        Coleta de LCR: avaliação p/ estadiamento e orientação terapia
      - Achados de imagem
        
        RX TX: massa do mediastino, metástases pulmonares e processos infecciosos associados
        
        USG ABD: cavidade, fígado, baço, rins, vias urinárias e sistema coletor
        
        USG tórax:se suspeita de derrame pleural
        
        ECO: se suspeita de infiltração e derrame pericárdico
        
        USG testículo: se aumento de volume testicular
        
        TC TX e ABD
        
        RM de crânio se sinais de compromentimento central
        
        RM coluna se manifestações de compressão radicular (emergência)
        
        Não são obrigatórios, mas ajudam no estadiamento: PET-CT-FDP, mapeamento ósseo, endoscopia
    - - Varia de acordo c/ o tipo histológico e o local primário
      - Linfoma de Burkitt
        
        É considerado endêmico ou esporádico de acordo c/ a maior ou menor presença do DNA do EBV
        
        Tumores endêmicos: países em desenvolvimento; 50 a 100% contendo DNA-EBV. Massa mandibular, dor de dente; pode ter envolvimento orbital evoluindo p/ compressão de pares III, IV, VI; massa extradural que se manifesta c/ dor nas costas e pode levar a paraplegia. Invaginação intestinal é típico da LB, mas pouco frequente
        
        Tumores esporádicos: massas abdominais que se manifestam por dor abdominal s/ sinais de obstrução, aumento de volume do abdome, compressão de estruturas abdominais. Comprometimento de ovários e testículos. Infiltração de tonsilas palatinas, linfonodos e glândulas salivares. Infiltração de MO e comprometimento ósseo
      - Linfomas B primários do mediastino
        
        Comprometimento do parênquima pulmonar
      - Linfoma B difuso de grandes cél
        
        Comprometimento de linfonodos de múltiplas cadeias
        
        Comprometimento de SNC e da MO é raro
        
        Doença localizada
      - Linfoma linfoblástico de cél T
        
        Massa mediastinal e/ou adenopatia cervical/supraclavicular
        
        MO infiltrada (< 25% de blastos)
        
        Se acometimento linfonodal periférico: aumento desses linfonodos, principalmente cervical e supraclavivular
        
        Se massa mediastinal: tosse rebelde ao tto seguida de IR, edema de fossas supraclaviculares, cervical e da face, que evoluem p/ síndrome de VCS. Derrame pericárdico e tamponamento - emergência
      - Linfomas anaplásicos de grandes cél
        
        Comprometimento de pele, ossos e partes moles
        
        Linfadenopatia duvidosa
        
        Sintomas B: febre prolongada, perda de peso e prurido nos adolescentes
        
        Linfonodos periféricos > retroperitoneais > mediasitnais
        
        Comprometimento do SNC e MO é raro
    - - Estadiamento
      - Má resposta ao tto
      - Nível de DHL ao diagnóstico: principalmente linfomas B
      - TTO instituído
    - - Sempre quimioterápico, exceto em linfomas localizados de ovário ou válvula ileocecal c/ invaginação, nas quais a cirurgia pode ser indicada
  - - - Igual ao do LNH
      - A grande maioria das manifestações é linfonodal periférica
      - Classificação: DH c/ predominância linfocitária e DH clássica
    - - Predominantemente linfonodal periférica (cervical e supraclavicular)
      - Linfonodos endurecidos e formando um conglomerado, sendo um maior e mais central, c/ outros menores coalescentes e aderidos a planos profundos. Podem aparecer avermelhados e sensíveis à palpação, mas não dolorosos como os processos inflamatórios
      - 2/3 apresentam comprometimento de mediastino, porém, esse comprometimento exclusivo é raro
      - Linfadenopatias inguinal e axilar podem ser mais raramente locais primários de acometimento da DH
      - Febre > 38°C, anorexia, fadiga, prurido e perda de peso lenta e progressiva
        (sintomas sistêmicos são mais comuns na doença avançada)
      - Achados laboratoriais
        
        Em casos avançados, pode ter anemia
        
        Anemia hemolítica autoimune, neutropenia autoimune, plaquetopenia autoimune e síndrome nefrótica
        
        VHS, cobre sérico e ferritina podem estar aumentados
    - - Estadiamento
    - - Quimioterapia
      - Estádios iniciais: menos ciclos de quimio + doses baixas e campos menores de radioterapia
      - Estádio III: esquema sanduíche
        (3 ciclos de quimio + radioterapia + 3 ciclos de quimio)
      - Estádio IV: divergências
- - - - Síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome WAGR, síndrome Denys-Drash, anomalias do trato geniturinário
      - Mutações no gene supressor WT1 (importante papel no desenvolvimento normal do rim e das gônadas) - deleção no cromossomo 11 (11p13)
      - Deleção 11p15 no gene supressor WT2 - associado à síndrome Beckwith-Wiedemann
    - - Assintomático ou oligossintomático
      - Descoberto ao banhar as crianças ou durante o exame físico de rotina
      - Crescimento insidioso - leva os pais a acharem que o crescimento no volume abdominal é pq a criança está engordando
      - Massa palpável > HA > Hematúria > Dor abdominal > Obstipação intestinal > Perda de peso > ITU
    - - Rx do abdome (PA e perfil) - avaliar localização intra ou retroperitoneal e a presença de calcificação
      - USG abdominal - tamanho, localização, presença de trombo em vasos renais e de lesão renal contralateral
      - TC abdome - detecta lesões menos visualizadas, relações c/ órgãos vizinhos e estadiamento clínico
    - - Cirurgia, quimio ou radio, dependendo do estadiamento clínico
  - - - Neurofibromatose, doença de Hirschprung, heterocromia de íris, síndrome hidantoíno-fetal e síndrome álcool-fetal; síndrome de Beckwith-Wiedemann
    - - Varia de acordo c/ a localização, mas pode seguir um cortejo sintomatológico de acordo c/ as manifestações sitêmicas e síndromes paraneoplásicas associadas
      - Massa palpável ao longo da cadeia simpática periférica, geralmente assintomática ou oligossintomática
      - Em 75% dos casos, há metástases associadas ao dx, e são os sintomas relacionados às metástases que determinam o QC
      - Sudorese, HA, irritabilidade, rubor e palpitação (provocados pela liberação de catecolaminas pelo tumor)
      - Doença metastática: dor óssea, anemia, proptose e equimose palpebral, ptose palpebral; lactentes (metástase hepática e nódulos subcutâneos)
      - Febre
      - Síndrome da compressão medular (neuroblastoma paraespinal): fraqueza, formigamento, alterações do tônus muscular e impossibilidade de caminhar - emergência oncológica
      - Síndrome da opsomioclonia (síndrome da dança dos olhos)
      - Síndrome de Verner-Morrison: diarreia crônica e intratável, secundária à produção de um peptídeo vasoativo intestinal. Melhora apenas c/ a remoção do tumor primário e controle da doença
    - - Imagem: principalmente RM se tumor paraespinal que necessita de cirurgia
      - Mapeamento c/ MIBG
      - Hemograma: citopenias periféricas
      - Biópsia da MO
      - Dosagem dos produtos da degradação das catecolaminas: dopamina, ác vanilmandélico e ác homovanílico na urina e/ou sangue. Ferritina tbm (marcadores biológicos - dx e seguimento)
    - - Ferritina > 142 ng/ml em > 6 meses de idade: pior prognóstico
      - Qnt mais baixa, melhor
      - Depende da idade, histologia, determinação da ploidia do DNA e expressão do oncogene MYC-N, estadiamento e grupo de risco
    - - Cirurgia, quimio e modificadores da resposta biológica
- - - - Tumores unilaterais: hamartomas astrocíticos (esclerose tuberosa) e granuloma por toxocara canis
      - Descolamento de retina: persistência vítrea primária hiperplásica, doença de Coats e retinopatia da prematuridade
- - - - Na maioria dos casos, os SeS são secundários ao aumento da pressão intracraniana provocada pela presença do tumor
      - Sintomas gerais
        
        Tríade da hipertensão intracraniana: cefaleia, vômitos e letargia
        
        Papiledema
        
        Paralisia do VI par (diplopia e desvio da cabeça)
        
        Crianças pequenas: macrocefalia, fontanelas abauladas, disjunção das suturas, irritabilidade, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, olhar do sol poente
      - Sintomas localizados
        
        Coluna: dor nas costas, disfunção intestinal, bexiga neurogênica
        
        Suprasselar: deficiência visual, endocrinopatias, perda ou ganho de peso, aumento da PIC, síndrome diencefálica
        
        Tronco cerebral: déficit neurológico, hemiparesia, aumento da PIC
        
        Hemisférios cerebrais: hemiparesia, auemnto da PIC, convulsão, mudança de comportamento
      - Principais sinais e sintomas dos tumores intracranianos em crianças e suas incidências por idade
        
        < 4 anos: macrocefalia > náusea e vômito > irritabilidade > letargia > alteração da marcha e coordenação > perda de peso > abaulamento de fontanela, hidrocefalia > convulsões, papiledema, cefaleia > sinais neurológicos focais > SeS inespecíficos de HIC > deficiência motora focal
        
        4 anos: cefaleia > náuse a vômito > alteração da marcha e coordenação > papiledema > convulsões > SeS inespecíficos de HIC > estrabismo > macrocefalia > paralisia de nervos cranianos > letargia > nistagmos
    - - TC de crânio seguida de RM do crânio c/ gadolínio
    - - Tumores de tecidos neuroepiteliais
        
        Cél gliais (gliomas): astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas
        
        Neurônios (raros)
        
        Plexo xoroide
        
        Meninges
        
        Cél de Schwann
        
        Hipófise e pineal
      - Tumores embrionários
        
        Meduloblastomas
        
        PNET de SNC
        
        Tumores teratoides/rabdoides atípicos
- - - - Retinoblastoma hereditário, síndromes de Rothmund-Thomson, Li-Fraumeni e Werner
    - - Osteoblástico, condroblástico e fibroblástico são os mais comuns
      - Paraosteal, periosteal e central de baixo grau
    - - Dor e aumento de volume no local acometido, c/ piora progressiva e, em geral, s/ melhora c/ uso de analgésicos ou anti-inflamatórios
      - Alerta: dor noturna, febre e perda de peso, persistência ou piora da dor
      - Porção metafisária dos ossos longos (fêmur distal e tíbia proximal > úmero proximal e fêmur proximal)
      - Pulmão corresponde a 90% dos sítios de metástases
    - - Rx: lesões osteoblásticas, osteolíticas ou mistas; espículas ósseas; triângulo de Codman
      - RM: avaliar relação do tumor c/ os tecidos adjacentes, vasos e nervos e a extensão intramedular
      - TC de Tx p/ pesquisar metástases pulmonares e cintilografia óssea p/ detectar metástases em outros ossos
      - Biópsia
    - - Opioides p/ a dor
      - Quimio neoadjuvante :arrow_right: cirurgia :arrow_right: quimio
      - Radioterapia é pouco eficaz
      - Sobrevida p/ doença não metastática: 65 a 75% em 5 anos
      - Sobrevida se metástases: 25 a 50% em 5 anos
  - - - Dor e aumento de volume no local acometido, c/ piora progressiva, podendo limitar os movimentos
      - Se comprometimento da coluna vertebral, podem aparecer sintomas neurológicos decorrentes de compressão de raízes nervosas
      - Ossos longos, chatos e planos; MMII > pelve > parede torácica > MMSS > coluna vertebral > mãos e pés > crânio
      - Tumores extraósseos: tórax > extremidades > cabeça e pescoço > retroperitônio
      - Metástases: pulmão e ossos > MO
    - - RX: destruição óssea c/ margens pouco definidas, associada a descolamento do periósteo c/ aspecto de casca de cebola
      - RM p/ detalhas as características do tumor
      - TC de TX, cintilografia óssea e biópsia de MO p/ estadiamento
      - DD
        
        Osteomielite, septicemia, leucemias agudas e neuroblastoma avançado
    - - Favorável: < 14 anos c/ tumores localizados, exceto em pelve
      - Intermediário: > 14 anos c/ tumores localizados ou localização pélvica
      - Desfavorável: metástases pulmonares isoladas
      - Desfavorável: metástases extrapulmonares
    - - 4 a 6 ciclos de quimio seguidos da cirurgia
      - Qnd o tumor é irressecável ou ressecável parcialmente, é indicada radioterapia
      - Após cirurgia, continua quimio e/ou radio (total de 12 meses de tto)
      - Radioterapia nos locais de metástases
- - - - Raramente é hereditário
      - Retinoblastoma
      - Na maioria dos casos, não há história familiar
    - - Trissomia do 21 (gene GATA 1) - Leucemias
      - Síndrome WARG (microdeleção do gene WT1)
      - Ataxia telangiectasia
      - Anemia de Fanconi
      - Síndrome de Bloom
      - Síndrome de Nijmegen
      - Neurofibromatose