Boala inflamatorie intestinala cronica

bacterii patogene in exces: E.Coli aderent si Campylobacter conscisus / lipsa bacterii protectie: Fecalibacterium prausnitzii

Crohn = LTh 1 si 17
CU = LTh 2

ASPECT HISTOPATOLOGIC

CU

microscopic

macrscopic

inflamatie continua difuza limitata la mucoasa +/- submucoasa

disparitie desen vascular, eritem, friabilitate, granuralitate, eroziuni, ulceratii, hemoragii, exudat albicios, pseudopolipi

leziuni active nespecifice: criptita, abces criptic, hipocromie, ulceratii

leziuni cronice: distorsiune arhitectura criptica, aspect pseudovilozitar, plasmocite bazale, metaplazie distala cu celule Paneth

BC

microscopic

macroscopic

leziuni nespecifice focale: infliltrat mixt, transmucos, rare abcese criptice si criptite, ulceratii fisurante, absenta hipocriniei

infiltratie transmurala discontinua

ulceratii superficiale si/sau profunde fisurante, piatra de pavaj, stenoze, fistule

Tablou clinic

intestinale

generale

extraintestinale

in BC

durere, diaree +/- produse patologice, hematochezie, tenesme, proctalgii, urgenta la defecare, greturi, varsaturi, constipatie, modificari perianale

anorexie, febra, stare generala alterata, astenie, slabire in greutate / retard de crestere, retard pubertar, paloare

in 1/3 din cazuri

artralgii / artrite periferice si/sau axiale

cutaneo-mucoase

oculare

hepato-biliare

colangita sclerozanta

hepatita autoimuna

pancreatice

trombembolii

uveita

episclerita

afte bucale

granulomatoza oro-faciala

eritem nodos

pioderma gangrenosum

A1a<10 ani, A1b=10-17 ani, A2>17 ani

retard de crestere Go = absent, G1 = prezent

Investigatii paraclinice

examnari coprologice

examen microscopic = paraziti, leucocite, Gregersen

antigene virale

coproculturi, toxine A si B Clostridium difficile

markeri inflamatori = calprotectina doar in absenta hematocheziei

examinari sanguine

markeri inflamatori - inconstant - mai ales in BC

hemoleucograma

albumina, transaminaze, gGT

anticorpi

pANCA = CU

ASCA = BC

ANA, antiOmpC, Cbir1, antiI2 = BC

alte teste

anticorpi virali = deficit imun primar

carenta Fe, vitD si Zn (BC)

manifestari extradigestive = trombofilii, artrite, hepatopatii, nefropatii

Quantiferon TB Gold = infectie TB

deficit de lactaza, boala celiaca, hipertiroidism, boli autoimune/vasculite, alergii

endoscopie

EDS cu biopsii multiple

EDI contraindicat in colita fulminanta, perforatie = radiografie abdominala pe gol

imagistice

ecografie = cu contrast / hidrosonograie

IRM cu contrast

CT contraindicat la copil = iradiere

aspecte specifice BC = ingrosare perete cu stergerea stratificarii si cresterea ecogenitatii (submucoasa+dilatare vasa recta = semn piaptan), adenopatii, infiltrare grasime mezenterica, stenoze, fistule, abcese

DIAGNOSTIC

Colita ulcerativa

Boala Crohn

AHC

simptome / semne

sindrom inflamator

pANCA pozitiv

suspect endoscopic si histologic compatibil

excludere alte cauze

AHC

simptome / semne

sindrom inflamator / calprotectina fecala

ASCA pozitiv

aspect endoscopic si histologic compatibil

afectare jejuno-ileala

excludere

tuberculoza

boala Behcet

sarcoidoza

boala granulomatoasa cronica

colagenoze

Diagnostic localizare clasificare Paris

CU

E1 = rectita

E2 = colita stanga distal de flexura splenica / colita extinsa

E3 = pana la flexura hepatica

E4 = in amonte de flexura hepatica

BC

L1 = ileita

L2 = colita

L3 = ileocolita

L4 = leziuni digestive superioare

L4a = proximal de ligamentul Treiz

L4b = intre ligamentul Treiz si 1/3 distala ileon terminal

Diagnostic comportament

BC

B1 = inflamator

B2 = stenozant

B3 = fistulizant

Diagnostic de severitate

CU

BC

scorul PUCAI - clinic

scorul wPCDAI, markeri inflamatori, endoscopie si imagistica

EVOLUTIE

factori precipitanti recaredere

stres/depresie

infectii digestive/respiratorii

AINS

anti-conceptionale

oprirea fumatului in CU / introducerea fumatului in BC

factori de prognostic sever BC = necesar imunomodulatoare, anti TNF sau rezectie precoce

boala extinsa

comportament B2/3 la debut

boala perianala severa

ulceratii adanci la colonoscopie

persistenta in ciuda inductiei adecvate

retard de crestere marcat

osteoporaza severa

complicatii

colita fulminanta

HDI severa

stenoze/fistule/abcese

denutritie complexa si severa

disfunctii psiho sociale

reactii adverse terapeutice

risc crescut malignitate / mortalitate

TRATAMENT

cel mai eficient

BC

CU

inductie = 5ASA (usor sau moderat)/ prednison / ifliximab sau adalimumab / chirurgie

mentinere = 5SA, mai putin azatioprina, ifliximab, adalimumab, chirurgie

inductie = NEE / prednison / ifliximab sau adalimumab, mai putin chirurgie (selectiv)

mentinere = azatioprina, metotrexat, ifliximab sau adalimumab

alte metode de tratament

NEP

budesonid

antibiotice

probiotice

regim igieno-dietetic

repaus fizic in puseu

evitarea AINS, anticonceptionalelor

alimentatie

parenteral total = puseu sever, colita fulminanta, preoperator, dupa rezectii multiple

evitare iritatii fizice / chimice / mecanice = puseu mediu si usor

mijloc specific de tratament = doar in BC - NEE de electie la copil in forma necomplicata 6-8 saptamani

5ASA
forme usoare / moderate

in forme locale

E2 = clisme

E1 = supozitoare

reactii adverse

intoleranta acuta = exacerbare simptomatologie

nefrita tubulointerstitiala

pneumonie

afectare pancreatica / cardiaca

monitorizare terapie - hemoleucograma, teste hepatice, creatinina, teste urinare la 3-6 luni

corticoizi
esec NEE / forme moderate / severe
CU moderata, esec 5 ASA

prednison = 3 saptamani / pana la remisie apoi scadere 5mg la 7 zile, necesita regim fara sare si hipoglucidic / hipolipidic / hiperproteic

metilprednisolon = maxim 60mg/zi maxim 5-10 zile - doar in forme severe / esec corticoizi orali

budesonid = BC ileocolonica proximala / clisme in CU

reactii adverse = Cushing, supraveghere: TA, curba de crestere, creatinina, glicemie, potasemie

imunosupresoare

TIOPURINE

in CU cu intoleranta 5ASA

BC moderata / severa / extensiva la debut

post operator in forme fistulizante

in BII cortico-dependenta / BII cu minim 2 recaderi pe an

reactii adverse

pancreatita in special primele 3 luni

simptome pseudo-gripale

hepatopatie, mielosupresie, infectii, risc limfom non-Hodgkin

risc cancer cutanat non-melanom

metotrexat

monitorizare

hemoleucograma, teste hepatice, amilazemie, serologie EBV

limitare expunere ultraviolete, consult dermatologic anual

mentinere remisie fara CS in BC moderata/severa +/- extensiva la debut

preparate biologice
(la copii >6 ani)

BC comportament B1 moderat = ADA, severa = ADA + IFX, fara raspuns tratament initial / tratament contraindicat

BC comportament B3 fara raspuns tratament conventional, fara abcese = IFX + ADA

CU activa persistenta non-responsiva la terapie conventionala = 5ASA, CS, tiopurine = doar IFX

CU fulminanta fara raspuns CS iv dupa 5-7 zile

particularitati boala pediatrica

medicamente antiinfectioase / probiotice

antibiotice = BC abcese/fistule, CU severa

ciprofloxacina

rifamixina

azitromicina + metronidazol

amoxicilina + metronidazol + doxicilina +/- vancomicina

chirurgical

rol curativ = CU / paleativ = BC

metronidazol

ppP

p=fistule / abcese
skin tags si fisurile nu sunt incluse in "p"

!ferieastra terapeutica

CU = PUCAI +/- calprotectina fecala si localizarea bolii

BC = wPCDAI, scoruri endoscopice / imagistice, markeri inflamatori serici si fecali, factori de prognostic si sediul bolii