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DOCUMENTACIÓN MÉDICA (CLASIFICACIÓN (PRIMARIOS: consecuencia o resultado…
DOCUMENTACIÓN MÉDICA
DEBE OCUPARSE
- Análisis de la información generada diariamente en cualquier centro sanitario de la red nacional (info clínico-asistencial, info administrativa, info socio-laboral...)
- Análisis de la info partiendo de docs básicos con lo que trabaja cualquier profesional de la salud y deben estar almacenados y registrados en determinados soportes (Archivo Central de Historias Clínicas)
" La aplicación de los conocimientos y de las técnicas de la Doc. General a los problemas informativos procedentes de la práctica médica diaria"
ÁREAS
- Médico-científica: trabaja con documentos de contenido científico
- Médico-clínica o asistencial: trabaja con los documentos relacionados y/o resultantes de la atención al enfermo
IMPORTANCIA
- Atención sanitaria de calidad
- Legalmente exigibles (ejemplo: reclamaciones por mala praxis)
CLASIFICACIÓN
- PRIMARIOS: consecuencia o resultado inmediato del trabajo científico
- Informe médico
- Informe de alta
- Radiografía
- Autopsia
- La gráfica de constantes
- La anamnesis del enfermo
- El curso clínico
- Informe de la radiografía
- El Informe de la autopsia
- SECUNDARIOS: se obtienen después del procesamiento analítico-sintético de la información de los documentos primarios
- El registro de mortalidad
- Registro de tumores
- Lista de enfermedades de declaración obligatoria
Lista de espera quirúrgica
Un listado del número de HC de los pacientes transplantados de corazón
La revista Medicina Clínica
FUNCIÓN
-
2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: conjunto de documentos generados durante el ejercicio de las actividades de atención a los pacientes y de gestiones administrativas relacionadas con dicha atención
CLÍNICA: todos los documentos clínicos que registran los acontecimientos o datos relacionados con la salud del paciente y asistencia prestada = historia clínica: conjunto de docs que contienen datos, valoraciones, informes s/ la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial
NO CLÍNICA: documentación necesaria para el funcionamiento de los centros sanitarios y no forma parte de la HC
INTRA HOSPITALARIA
- Planillas de dietas
- Petición y recepción de material al almacén central
- Petición de lencería y lavandería
- Petición al servicio de farmacia
- Petición al servicio de esterilización
- Petición de material no sanitario
- Planilla de turnos
- Parte de mantenimiento
- Solicitud para ausencia del servicio
- Solicitud de vacaciones
- Informes técnicos de act. asistencial
- Historia del enfermo y/o familia
- Hoja de asistencia social
- Planificación de pruebas complementarias
- Solicitud de historias al archivo central
- Listas de trabajo
- Guía de actuación y protocolos asistenciales o de actuación ante catástrofes, agresión a personal
- Cambios de servicios
EXTRAHOSPITALARIA: en los que el emisor, el receptor o ambos no son trabajadores del hospital
- Reclamaciones, quejas, sugerencias y agradecimientos
- Guía de recogida de pacientes
- Tarjeta sanitaria
- Receta médica
- Justificante de visita
- Parte médico de incapacidad temporal laboral
- Solicitud de libre elección de profesional o centro sanitario
- Solicitud de cambio de especialista
- Solicitud de segunda opinión médica
- Documento de voluntades anticipadas
- Formulario P10
- Parte EDO
- Hoja de solicitud de informe médico
- Parte de juzgado de guardia
- Recordatorio de citas
- Solicitud de pruebas
- Informes
INTERCENTRO
- Impreso de derivación o solicitud para consulta especializada
- Hoja de interconsulta