Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
COPD with AE with Pneumonia เตียง 1-1 (ยาที่ผู้ป่วยได้รับ (ยาขยายหลอดลม…
COPD with AE with Pneumonia เตียง 1-1
พยาธิสภาพของโรค
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)
หลอดลมได้รับการระคายเคืองบ่อย ๆ จะทำให้เยื่อบุหลอดลมโดยเฉพาะต่อมเมือก (Mucous gland) หลังสารคัดหลั่งออกมา ต่อมาเซลล์จะมีขนาดใหญ่และเพิ่มจำนวนมากขึ้นทำให้ผนังหลอดลมหนาตัวขึ้นและความยืดหยุ่นเสียไป ท่อหลอดลมจะตีบแคบลง ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่หรือได้รับควันบุหรี่จะทำให้ขนกวัดในเซลล์เยื่อบุหลอดลมเคลื่อนไหวได้น้อยลง ต่อมและเซลล์เมือกไม่สามารถขับมูกจำนวนมากที่เหนียวออกไปได้
สาเหตุ
การสูบบุหรี่ ควันบุหรี่มีสารเคมีก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและถุงลมจนนำไปสู่การอักเสบเรื้อรัง และทำให้ปอดเสื่อมสมรรถภาพ
มลพิษทางอากาศ เช่น ฝุ่นละออง ควันพิษ รวมถึงการหายใจเอาสารเคมีเข้าไปในปอดติดต่อกันเป็นเวลานาน
โรคทางพันธุกรรม เช่น โรคพร่องสาร alpha-1-antitrypsin (AAT) ซึ่งเป็นเอ็นไซม์ที่ผลิตในตับแล้วหลั่งเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้ปอดถูกทำลายจากสารต่างๆ สำหรับผู้ใหญ่ที่สูบบุหรี่ การขาด AAT จะเร่งให้เกิดภาวะถุงลมโป่งพองเร็วขึ้น
ผู้ป่วยสูบยาเส้นมาประมาณ 60 ปี
อาการ
ไอเรื้อรัง เป็น ๆ หาย ๆ ต่อมาไอถี่ขึ้นตลอดทั้งวัน
มีเสมหะมาก อาจมีสีขาว เหลือง เขียว
หายใจลำบาก หอบเหนื่อยง่าย
ผู้ป่วยมีเสมหะมาก เหนียว สีขาวข้น
การรักษา
เลิกสูบบุหรี่
หลีกเลี่ยงมลพิษในอากาศ และการอยู่ในสถานที่ที่มีละอองสารเคมี
การรักษาด้วยยา
ยาขยายหลอดลม มีฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจ ช่วยลดอาการไอ หายใจติดขัด ผู้ป่วยจึงหายใจได้สะดวกขึ้น
ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด ใช้ร่วมกับยาขยายหลอดลมในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เพื่อลดการกำเริบของโรคซึ่งแพทย์จะพิจารณาให้เป็นรายๆ ไป
ยาปฏิชีวนะ ให้ในกรณีที่มีการติดเชื้อ หรือการกำเริบเฉียบพลัน
การรักษาอื่นๆ
การบำบัดด้วยออกซิเจนระยะยาว
การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เพื่อลดโอกาสเจ็บป่วยรุนแรง
การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดด้วยกายภาพบำบัด
การดูแลภาวะโภชนาการ
สภาพอารมณ์และจิตใจของผู้ป่วย
ผู้ป่วยเลิกสูบยาเส้นมาประมาณ 15 ปี
โรคปอดอักเสบ (pneumonitis)
สาเหตุ
ปอดอักเสบจากการติดเชื้อ หรือ pneumonia เป็นชนิดของปอดอักเสบที่พบได้บ่อยที่สุด โดยเชื้อโรคที่เข้าสู่ปอดและทำให้เกิดการอักเสบของถุงลมปอดและเนื้อเยื่อโดยรอบ ได้แก่ เชื้อไวรัส เชื้อแบคทีเรีย และเชื้อรา
ปอดอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เช่น เกิดจากการหายใจเอาสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจ เช่น ฝุ่น ควัน สารเคมีที่ระเหยได้
อาการ
ไอมีเสมหะ
เจ็บหน้าอกขณะหายใจหรือไอ
หายใจเร็ว หายใจหอบ หายใจลำบาก
ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ มากขึ้น
มีไข้ เหงื่อออก หนาวสั่น
คลื่นไส้ อาเจียน หรือท้องเสีย
อ่อนเพลีย
มีอาการซึม ความรู้สึกสับสน
ฟังเสียงปอดอาจได้ยินเสียงกรอบแกรบ (crepitations) อาจได้ยินเสียง rhonchi ร่วมด้วย ในกรณีที่พยาธิสภาพเป็นแบบ consolidation อาจได้ยินเสียง bronchial breath sound
การรักษา
การให้ยาปฏิชีวนะ ใช้ในกรณีของการติดเชื้อแบคทีเรีย
การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส และเชื้ออื่นๆ ซึ่งแพทย์อาจพิจารณาให้ยาลดไข้ ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ
การรักษาทั่วไป
ให้สารน้ำให้เพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ในรายที่หอบมาก ท้องอืด รับประทานอาหารไม่ได้
ให้ออกซิเจนในรายที่มีอาการเขียวหายใจเร็ว หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย หรือซึม
ใช้ยาขยายหลอดลมในรายที่ได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi และมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม
ผู้มีภาวะหายใจล้มเหลวหรือหยุดหายใจพิจารณาใส่ท่อหลอดลมและเครื่องช่วยหายใจ
เคสกรณีศึกษา
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 94 ปี
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 17 ตุลาคม 2562
อาการสำคัญ
เหนื่อยหอบมากขึ้น 2 วัน จึงขอ refer มาจากโรงพยาบาลประจวบฯ
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เหนื่อยหอบ ไม่มีไข้ admit ที่โรงพยาบาลประจวบฯ ได้รับยา ATB เป็น Cef-3 และ Clindamycin
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เหนื่อยมากขึ้น ไม่มีไข้ ทำ EKG ผลเป็น AF with RVR ได้ on ET-Tube วันที่ 17/09/62 ได้รับยา Cordarone , levophed และยา ATB เป็น Tazocin add Tamiflu
วันที่ 23/09/62 มีอาการเหนื่อยมากขึ้น ได้ยา ATB เป็น Meropenem
วันที่ 27 /09/62 มีอาการซึมลง ไข้สูง ทำ CT broun-samll lanour infect ได้ยา sulperzone ตรวจ sputum พบ Acinetobacter Baumannii MDR (G/S-no cell)
วันที่ 3/10/62 เปลี่ยน ET-Tube ผู้ป่วยมีเสมหะมากขึ้น
วันที่ 4/10/62 ไม่มีอาการเหนื่อย เสมหะขาวขุ่น ได้ ATB และ plan ทำ Tracheostomy tube ญาติขอมารับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลตำรวจ
วันที่ 17/09/62 รับ refer มาจากโรงพยาบาลประจวบฯ ผู้ป่วยตื่นดี ไม่มีเหนื่อย E4M6VT
ลักษณะผู้ป่วยที่รับไว้ในความดูแล
21/10/62
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 94 ปี นอนอยู่บนเตียง รู้สึกตัวดี ผิวหนังสีขาวเหลือง เหี่ยวย่น ชุ่มชื่นดี ผมสั้นสีขาว ศีรษะและใบหน้าสมมาตรได้สัดส่วนกันดี เยื่อบุตาไม่มีซีด ริมฝีปากไม่ซีด หายใจ on ET-Tube O2 Sat 95-98 % ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย มีเสมหะสีขาว ลักษณะเหนียวข้น on NG tube ได้รับอาหารสูตรเบาหวาน 1600 แคลอรี่/มื้อ TV1400 TC1440 จำกัด Na 2 g/day โปรตีน 50g/day แขนขวา on injection plug ไม่มีภาวะ phlebitis กล้ามเนื้อแขนและขาทั้งสองข้างอ่อนแรง เคลื่อนไหวได้เล็กน้อย ช่วยเหลือตนเองไม่ได้
28/10/62
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 94 ปี รู้สึกตัวดี นอนอยู่บนเตียง สามารถพูดคุยได้บ้างด้วยการสื่อสารทางท่าทาง ผิวหนังสีขาวเหลือง เหี่ยวย่น ชุ่มชื่นดี ผมสั้นสีขาว ศีรษะและใบหน้าสมมาตรได้สัดส่วนกันดี เยื่อบุตาไม่มีซีด ริมฝีปากไม่ซีด ผู้ป่วย on High flow nasal canular FiO2 0.3,Flow 40,Temp 34 c ผู้ป่วยหายใจมีหอบเหนื่อยบางครั้ง อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที O2 Saturation = 95 % ผู้ป่วยมีเสมหะลักษณะเหนียว สีขาวข้น ผู้ป่วย On NG Tube ได้รับอาหารสูตรธรรมชาติ(1.2:1) 300 ml x 4 feed น้ำตาม 30 ml/feed รับอาหารได้ดี ผู้ป่วย On injection plug ที่แขนข้างขวา ไม่มีภาวะ phlebitis มีแผลที่แขนข้างขวา และมีรอยจ้ำเลือดที่แขนข้างซ้าย แขนขาทั้งสองข้างมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เคลื่อนไหวได้เล็กน้อย
29/10/62
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 94 ปี รู้สึกตัวดี นอนอยู่บนเตียง สามารถพูดคุยได้เล็กน้อย ผิวหนังสีขาวเหลือง เหี่ยวย่น ชุ่มชื่นดี ผมสั้นสีขาว ศีรษะและใบหน้าสมมาตรได้สัดส่วนกันดี เยื่อบุตาไม่มีซีด ริมฝีปากไม่ซีด ผู้ป่วยหายใจ room air O2 Saturation = 88-95 % ผู้ป่วยหายใจมีหอบเหนื่อยบางครั้ง อัตราการหายใจ 26 ครั้ง/นาที ผู้ป่วยไม่มีเสมหะ On NG Tube ได้รับอาหารสูตรธรรมชาติ(1.2:1) 300 ml x 4 feed น้ำตาม 30 ml/feed รับอาหารได้ดี ผู้ป่วย On injection plug ที่แขนข้างขวา ไม่มีภาวะ phlebitis มีแผลที่แขนข้างขวา และมีรอยจ้ำเลือดที่แขนข้างซ้าย แขนและขาทั้งสองข้างเคลื่อนไหวได้ดี สามารถนั่งเก้าอี้ข้างเตียงได้ มีเหนื่อยบ้างเล็กน้อย
30/10/62
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 94 ปี รู้สึกตัวดี นอนอยู่บนเตียง สามารถพูดคุยได้เล็กน้อย ผิวหนังสีขาวเหลือง เหี่ยวย่น ชุ่มชื่นดี ผมสั้นสีขาว ศีรษะและใบหน้าสมมาตรได้สัดส่วนกันดี เยื่อบุตาไม่มีซีด ริมฝีปากไม่ซีด ผู้ป่วยหายใจ room air อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที O2 Saturation อยู่ระหว่าง 91 - 95 % ผู้ป่วยไม่สามารถไอและขับเสมหะออกมาเองได้ ลักษณะเสมหะเป็นสีขาว เหนียว ข้น ผู้ป่วย On NG Tube ได้รับอาหารสูตรธรรมชาติ(1.2:1) 300 ml x 4 feed น้ำตาม 30 ml/feed รับอาหารได้ดี ไม่มีอาการสำลักหรืออาเจียน และเริ่มรับประทานอาหารทางปาก รับประทานได้มื้อละ 2-3 คำ ไม่มีอาการสำลัก ผู้ป่วยมีแผลที่แขนข้างขวา ขนาด 2x1 ซม. ลักษณะแผลแห้งดี ไม่มี discharge ไหลซึม แขนและขาทั้งสองข้างเคลื่อนไหวได้ดี สามารถนั่งเก้าอี้ข้างเตียงได้ มีเหนื่อยบ้างเล็กน้อย
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
NSTEMI
CHF ทำ echo 10/7/61 : EF 23 %
รักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี
ICM
Close Facture right neck of femur
รักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
ยาขยายหลอดลม
Berodual q 8 hr
ป้องกันการเกิดอาการหอบหืด และการหดเกร็งของหลอดลม
ผลข้างเคียง กระสับกระส่าย มึนงง เหนื่อยล้า หัวใจเต้นเร็ว แสบอก กล้ามเนื้อเป็นตะคริว
NSS 4 ml q 8 hr
พ่นเพื่อให้เสมหะ อ่อนนุ่ม
NAC (300) 1x3 oral pc
ลดความหนืดของเสมหะ รักษาโรคทางเดินหายใจที่มีเสมหะมาก
ผลข้างเคียง ซึม ง่วงนอน เยื่อบุปากอีกเสบ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ผื่นลมพิษ
ยารักษาโรคหัวใจ
clopidogrel(75) 1x1 oral pc
ป้องกันภาวะเส้นเลือดแดงอุดตันเนื่องจากมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดในสมองตีบตันโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน
ผลข้างเคียง ลมพิษ มีผื่นขึ้น อาการคัน หายใจลำบาก แน่นหน้าอก เสียงแหบผิดปกติ มีอาการบวมที่ปาก ริมฝีปาก ลิ้น หรือใบหน้า มีเลือดออกทางเดินอาหาร ในสมอง
entresto(200) 1x2 oral pc
ยาขยายหลอดเลือด
ผลข้างเคียง อาการไอ ความดันตก โปตัสเซียมคั่ง ไตเสียการทํางาน
ยาขับปัสสาวะ
Lasix(40) ½ x1 oral pc
ขับปัสสาวะ ลดอาการบวมน้ำ และลดความดันโลหิต
ผลข้างเคียง เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย หนาวสั่น ไอ และเสียงแหบ ไข้ขึ้นสูง
ยาแก้ปวด
paracetamol (50) 1 tab oral pc q 6 hr
ลดอาการปวดที่ไม่รุนแรงและลดไข้
ผลข้างเคียง ปวดที่หลังส่วนล่างอย่างรุนแรง มีจุดแดงเล็ก ๆ ขึ้นตามผิวหนัง มีผื่นคัน เจ็บคอ เหนื่อยง่ายผิดปกติ
ยาลดกรด
omeprazole(20) 1x1 oral ac
กลไกการออกฤทธิ์ของยาคือ เป็นโครงสร้างในกลุ่มเบนซิมิดาโซล (benzimidazole) ยับยั้งการหลั่งกรดที่รู้จักกันในชื่อกลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊ม (proton pump inhibitor) ยาขัดขวางการหลั่งกรดในขั้นตอนสุดท้าย โดยเข้ายับยั้งอย่างจำเพาะเจาะจงกับเอนไซม์โปรตอน / โพแทสเซียม เอทีพีเอส (H+/K+ ATPase) ที่เป็นเอนไซม์อยู่บน parietal cell ในกระเพาะอาหาร
ผลข้างเคียง อาจก่อให้เกิดการท้องเสียจากการติดเชื้อ clostridium difficile (CDAD) กระดูกหักที่มีสาเหตุจากกระดูกพรุนปวดศีรษะ ผื่นแดง มึนงง อ่อนเพลีย อาการไอ ปวดหลังหรือปวดท้อง ไม่ควรใช้ยาในผู้ป่วยที่แพ้ยานี้ การใช้ยาเกินขนาดอาจทำให้รู้สึกสับสน ซึมเศร้า อาเจียน คลื่นไส้ ปวดศีรษะ
ยาระบาย
senokot 2 tab oral hs
รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะท้องผูก ยาจะออกฤทธิ์หลังรับประทานยาภายใน 12 ชั่วโมงโดยแบคทีเรียในลำไส้จะช่วยย่อย Glycosides ของมะขามแขกให้กลายเป็นกลูโคสและ Emodins ซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นปลายประสาทที่ลำไส้ใหญ่ทำให้การเคลื่อนไหวของลำไส้เพิ่มขึ้นและมีฤทธิ์ทำให้น้ำและเกลือแร่ในลำไส้เพิ่มมากขึ้นด้วยปวด
ผลข้างเคียง ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ น้ำหนักลด
MOM 30 ml oral hs
ออกฤทธิ์โดยการไปช่วยเพิ่มปริมาณของน้ำในลำไส้จนเกิดการกระตุ้นให้ลำไส้บีบตัวและขับถ่ายอุจจาระได้
ผลข้างเคียง หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจตื้น ปากแห้ง เวียนศีรษะ หิวน้ำจัด หรือปัสสาวะน้อยลง
Problem list
ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียว สีขาวข้นจำนวนมาก
ผู้ป่วยหายใจมีเสียง wheezing
ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้
ขาและแขนทั้งสองข้างเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย
บริเวณก้นกบมีรอยแดง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากปอดมีประสิทธิภาพการทำงานลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
21 - 27/10/62 ผู้ป่วยมีเสมหะสีขาวขุ่น ลักษณะเหนียวข้น จำนวนมาก
26-28 /10/62 ผู้ป่วย on HFNC FiO2 0.3,Flow 40,Temp 34 องศาเซลเซียส
ผู้ป่วยหายใจมีเสียง wheezing
ผู้ป่วย on ventilater
24/10/62 ผู้ป่วย on ventilater PS mode c F1O2 0.3 , PEEF 5 , PS 10 , Ft 1.0 , Esense 10%
25/10/62 ผู้ป่วย on ventilater P-CMV mode c F1O2 0.25,RR 12 , PEEF 5 , PS 10 , Ft 2.0
21/10/62 ผู้ป่วย on spontaneous mode F1O2 0.3 , PEEF 5 , PS 8 , Ft 1.5 , Esense 10%
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
Respiration rate 16-24ครั้ง/นาที
Oxygen sat > 90%
Lung sound ไม่พบเสียงผิดปกติ
เสมหะมีปริมาณลดลง ไม่เหนียวข้น ไม่มีblood clot
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อยหอบ หายใจเร็ว หายใจลำบาก ไม่ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องในการหายใจ ปลายมือ ปลายเท้าเขียว cyanosis
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน คือ อ่อนเพลีย เหนื่อยหอบ หายใจเร็ว หายใจลำบาก ไม่ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องในการหายใจ ปลายมือ ปลายเท้าเขียว cyanosis
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม. โดยเฉพาะ อัตราการหายใจ และ ค่า O2 saturation
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนท่า Fowler's position เพื่อให้กล้ามเนื้อกะบังลมหย่อนตัว ปอดขยายตัวได้ดี และเพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
ใช้หูฟังตรวจสอบเสียงการหายใจที่ปอด เพื่อประเมินความผิดปกติจากมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเกิดเนื่องจากเสมหะอยูในหลอดลมปอดหรือถุงลมปอด
สอนให้ผู้ป่วยหายใจท่า pursed lip breathing คือ การหายใจเข้าทางจมูก
ช้าๆ (นับในใจ หนึ่ง และสอง) และหายใจออกทาง
ปาก โดยห่อปากเล็กน้อย (นับในใจหนึ่ง สอง สาม
และสี่) เพื่อชะลอการตีบแคบของหลอดลม และเพิ่มปริมาตรของการหายใจออกแต่ละครั้ง ลดการคั่งของอากาศในปอด
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม ตามแผนการรักษาของแพทย์
Berodual q 8 hr
ผลข้างเคียง กระสับกระส่าย มึนงง เหนื่อยล้า หัวใจเต้นเร็ว แสบอก กล้ามเนื้อเป็นตะคริว
ป้องกันการเกิดอาการหอบหืด และการหดเกร็งของหลอดลม
NSS 4 ml q 8 hr
พ่นเพื่อให้เสมหะ อ่อนนุ่ม
NAC (300) 1x3 oral pc
ลดความหนืดของเสมหะ รักษาโรคทางเดินหายใจที่มีเสมหะมาก
ผลข้างเคียง ซึม ง่วงนอน เยื่อบุปากอีกเสบ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ผื่นลมพิษ
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC โดยเฉพาะ WBC , Neutrophil , Lymphocyte และผล Sputum cuture เพื่อประเมินการติดเชื้อทางเดินหายใจ
ดูแลให้ผู้ป่วยลดการทำกิจกรรม แนะนำให้พักผ่อนบนเตียง เพื่อให้ผู้ป่วยลดการใช้ออกซิเจน
ดูแลและสอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ(Effective cough) เพื่อให้ขับเสมหะออกได้ง่าย ทางเดินหายใจโล่ง พร้อมทั้งสังเกตลักษณะ สี และปริมาณของเสมหะ
การประเมินผล
29/10/62
สัญญาณชีพอยู่ในเกณ์ปกติ
BT 36.9 องศาเซลเซียส
PR 82 BPM
BP 91/60 mmHg
RR 26 BPM
ผู้ป่วยหายใจ room air และได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย มีหายใจเหนื่อยบ้างเมื่อลุกนั่งหรือทำกิจกรรม
Oxygen sat 88-95 %
ทางเดินหายใจโล่ง มีเสมหะเล็กน้อย
30/10/61
สัญญาณชีพอยู่ในเกณ์ปกติ
BT 36.4 องศาเซลเซียส
RP 94 BPM
BP 110/62 mmHg
RR 22 BPM
ผู้ป่วยมีเสมหะสีขาวข้น เล็กน้อย
ผู้ป่วยหายใจ room air และได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย มีหายใจเหนื่อยบ้างเมื่อลุกนั่งหรือทำกิจกรรม
Oxygen sat 91-95 %
เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
ผู้ป่วยมีรอยแดงบริเวณก้นกบ
Braden score (27/10/62) = 10 คะแนน
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนาน
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับ บริเวณผิวหนัง และปุ่มกระดูก ทุกส่วนของร่างกาย
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะข้อยึดติด ในข้อทุกส่วนของร่างกาย
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะท้องผูก อุจจาระทุกวัน ลักษณะอุจจาระสีน้ำตาล อ่อนนุ่ม ไม่เป็นก้อนแข็ง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินและสังเกตบริเวณผิวหนังของผู้ป่วยว่ามีแผลกดทับบริเวณผิวหนังหรือปุ่มกระดูกหรือไม่ และสังเกตบริเวณข้อทุกข้อของร่างกายว่ามีภาวะข้อยึดติดหรือไม่
พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชม. ใช้หมอนหรือผ้าห่มรองบริเวณปุ่มกระดูกและผิวหนัง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
ให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล ขณะพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยระมัดระวังการเสียดสี ระหว่างผิวหนังกับเตียง เพื่อป้องกันการเกิดแผลถลอก
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับบริหารและเคลื่อนไหวข้อกระดูกทุกข้อในร่างกาย ตามหลักของ ROM และทำ Passive exercise เพื่อป้องกันข้อยึดติด
ดูแลทำความสะอาด Perineum care ทุกครั้งที่ผู้ป่วยปัสสาวะ อุจจาระ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด แผล จากการแช่อุจจาระ ปัสสาวะและสังเกตลักษณะ สีของอุจจาระผู้ป่วย เพื่อประเมินภาวะท้องผูก
ดึงไม้กั้นเตียงขึ้นทุกทั้ง2ข้างทุกครั้ง เมื่อทำหัตถการเสร็จ และเมื่อผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง
ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง เมื่อปิดม่านทำหัตถการต่างๆ พยาบาลควรอยู่ใกล้ๆ เพื่อช่วยเหลือได้ทันท่วงที
การประเมินผล
29/10/62
ผู้ป่วยมีรอยแดงบริเวณก้นกบ
ผู้ป่วยไม่มีข้อยึดติด สามารถเคลื่อนไหวแขนขาได้เอง
ผู้ป่วยไม่ตกเตียง สามารถลงมานั่งเก้าอี้ที่ข้างเตียงได้อย่างปลอดภัย
30/10/61
ผู้ป่วยมีรอยแดงบริเวณก้นกบ
ผู้ป่วยไม่มีข้อยึดติด สามารถเคลื่อนไหวแขนขาได้เอง
ผู้ป่วยไม่ตกเตียง สามารถลงมานั่งเก้าอี้ที่ข้างเตียงได้อย่างปลอดภัย
ญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของผู้ป่วยในครั้งนี้
ข้อมูลสนับสนุน
ญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
ญาติผู้ป่วยบอกว่าเคยเห็นคนเจาะคอแล้วเสียชีวิต จึงไม่อยากให้ผู้ป่วยเจาะคอ
วัตถุประสงค์
ช่วยให้ญาติลดความวิตกกังวล และรู้สึกผ่อนคลายมากขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
ญาติผู้ป่วยมีสีหน้าสดใส ยิ้มแย้มได้มากขึ้น
ให้ความร่วมมือในการสอบถาม พูดคุย
กิจกรรมการพยาบาล
พูดคุยสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับญาติของผู้ป่วย เพื่อให้ญาติไว้วางใจและระบายความไม่สบายใจออกมา พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ซักถามในสิ่งที่สงสัย หรือยังไม่เข้าใจ
ประเมินความวิตกกังวลของญาติ โดยสังเกตจากสีหน้า ท่าทาง แววตา และลักษณะคำพูด
เปิดโอกาสให้ญาติได้สอบถามเกี่ยวกับโรคและการดูแลผู้ป่วย
คอยรับฟังในสิ่งที่ญาติอยากระบายความรู้สึก และรับฟังอย่างเข้าใจ พร้อมให้คำแนะนำที่ถูกต้องเหมาะสม
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล อ่อนโยน และเป็นมิตร
การประเมินผล
29/10/62
ญาติมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและการรักษาในครั้งนี้
ญาติมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส มีความวิตกกังวลลดน้อยลง
30/10/62
ญาติมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและการรักษาในครั้งนี้
ญาติมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ไม่มีความวิตกกังวล
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Complete blood count
22/10/62
Hemoglobin(Hb) 11.3 g/dL
ต่ำกว่าปกติ
WBC 12.14 10^3/u สูงกว่าปกติ
Neutrophil 84.1% สูงกว่าปกติ
Lymphocyte 8.8 % ต่ำกว่าปกติ
29/10/62
Hemoglobin(Hb) 10.8 g/dL
ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit(Hct) 35.0 % ต่ำกว่าปกติ
RBC 3.91 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ
Lymphocyte 20.7 % ต่ำกว่าปกติ
ผลตรวจเคมีคลินิก (21/10/61)
Chloride 96.8 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
CO2 29.5 สูงกว่าปกติ
Bun 21.6 mg/dL สูงกว่าปกติ
eGFR 77.85 mL/min ต่ำกว่าปกติ
Albumin 2.0 mg/dL ต่ำกว่าปกติ
Phosphorus 2.9 g/dL ต่ำกว่าปกติ
