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TRASTORNO DEL SUEÑO (Trastornos por somnolencia excesiva (Alucinaciones…
TRASTORNO DEL SUEÑO
Trastorno del inicio y mantenimiento del sueño
Inadecuación o de baja calidad del sueño, dificultad para conciliarlo, dificultad para mantenerlo, despertar precoz y sueño no reparador, repercusiones durante el día, cansancio, falta de energía, dificultades de concentración e irritabilidad
Etiología y clasificación
Insomnio predormicional (conciliación)
Latencia de sueño alargada, superior a los 30 min.
Insomnio
Dificultad de mantenimiento del sueño
Insomnio matutino
Despertar precoz sin que el paciente pueda volver a conciliar el sueño
Insomnio transitorio
Pocas noches
Insomnio de corta duración
Menor de 3 semanas
Insomnio de larga duración
Crónico, mayor de 3 semanas
Insomnio transitorio y de corta duración
Afecta a personas sanas que duermen bien
Situaciones estresantes agudas, cambios ambientales desfavorables, tratamientos farmacológicos, consumo de sustancias con acción estimulante
Psicológicas: reacciones de duelo, ansiedad anticipatoria (E: insomnio situacional autolimitarse no requiere tratamiento)
Fármacos: dificultades en sueño nocturno (E: broncodilatadores, esteroides, bloqueadores beta, anorexígenos)
Interrupción del tratamiento benzodiazepínico
Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina) "disgripnia episódica"
Insomnio de larga duración
"Historia clínica y exploración física " Síntomas: insomnio de conciliación, sueño interrumpido, despertar precoz
"Estudio evolutivo y síntomas nocturnos": pesadillas, nicturia sonambulismo, bruxismo
"Estado psíquico y estado mental actual, repercusión diurna": fatigabilidad, hipersomnia, disminución del rendimiento, irritabilidad
Sueño-vigilia de 24h de 1 o 2 semanas, entrevista con la pareja del paciente para comprobar o descartar apneas, movimientos periódicos (sueño) trastorno conductual (no sea consciente)
T. inicio y mantenimiento del sueño (patología psiquiátrica)
Patologías: dificultades de conciliación (T. por ansiedad generalizada, ansiedad psicótica, hipomanía, anorexia nerviosa)
Insomnio de mantenimiento (T. de pánico, T. por estrés postraumático)
Al terminal (depresión endógena)
Alcoholismo y drogodependencia
10 y 15% de los pacientes con insomnio de larga evolución tiene problemas de alcoholismo o drogodependencia (fase de adicción o periodos de abstinencia)
PAC: Aumento de latencia del sueño como la disminución del tiempo del sueño, eficacia y del sueño, persiste durante meses e incluso años después de haber cesado con el consumo
Casos con depresión ha demostrado una reducción del tiempo de latencia REM
Tratamiento del TIMS causa alcohólica es útil la prescripción de antidepresivos sedantes (amitriptilina, doxepina) no es preferible el uso de hipnóticos barbitúricos (benzodiazepínicos) cruza con el alcohol se desarrolla drogodependencia (fármacos)
P con drogodependencia a sustancias estimulantes (cafeína, derivados anfetamínicos, cocaína)
Fármacos como estímulantes provoca cuadros de TIMS (corticoides, inhibidores de la monoaminooxidasa, antiasmáticos simpaticomiméticos, derivados tiroideos)
Causas médicas
Procesos reumatológicos inflamatorios, rinitis alérgicas, asma, hipertiroidismo, reflujo gastroesofágico, dolor crónico (condiciones clínicas)
T. neurológicos asociados con T. del sueño como las enfermedades degenerativas (demencia, parkinsonismo, epilepsia, cefalea)
T. respiratorios hípnicos
6% pacientes identifican los T. respiratorios hípnicos causa de su TIMS
Síndrome de apneas centrales
Síntoma nuclear es un insomnio intercalado puede ir o no acompañado de somnolencia diurna
Síndrome de apnea obstructiva
Obstrucción faríngea parcial o completa durante el sueño, con ronquidos y sin despertar completo
Mioclonus nocturno
T. por movimientos periódicos de extremidades durante el sueño, episodios de sacudidas mioclónicas, dura desde pocos minutos hasta 2 h, se repite varias veces a lo largo de la noche, sueño fragmentado de poca calidad
Presenta intervalos fijos entre contradicciones de 20-40 s
Relacionado con T. renales, anemia ferropénica, déficit de vitamina B12, presenta narcolepsia, apnea obstructiva o central del sueño, T. de conducta de la fase REM
Síndrome de piernas inquietas
Adormecimiento de disestesias más o menos desagradables musculatura de las piernas con menor frecuencia de muslos y pies, más frecuente en mujeres
Anemia ferropénica, deficiencia de folatos, uremia o neuropatía periférica, suele presentarse en pacientes mayores de 50 años
Relaciones con bajas concentraciones de ferritina en líquido cefalorraquídeo
Insomnio de conciliación deja de percinir las disestesias cuando mueve las piernas
En el tratamiento se evita el consumo de cafeína y chocolate por las tardes
Insomnio primario o psicofisiológico
Incapacidad crónica para conseguir una cantidad de sueño suficiente permita un funcionamiento diurno eficaz
Inicia en una situación estresante se desarrolla en conjunto de círculos viciosos
Insomnes con hiperarousal
Mayor tensión muscular, temperatura basal y pulso de los controles, tendencia a pensamiento rumiativo, dificultades para desligarse de las preocupaciones
Hipoarousal
Signos indicativos de tensión o ansiedad y respondería a un ambiente estimulante
Terapia de control de estímulos: asocia el ambiente del dormitorio con el sueño, debe acostarse cuando tenga sueño, levantarse de la cama si el sueño no ha aparecido (10 a 20 min), realizar actividad tranquila, por la mañana levantarse a la hora fijada
Benzodiazepínas: inducen el sueño de forma más rápida, no alteran la latencia ni la cantidad de sueño REM
Antidepresivos "amitriptilina, trazodona y mirtazapina" (insomnio primario, apneas de sueño)
Trastornos por somnolencia excesiva
Somnolencia inapropiada e indeseada durante la fase de vigilia, carácter mórbido de la hipersomnia diurna, aparición inmotivada, intensidad, frecuencia, interferencias
Valoración de presencia e intensidad: realiza una anamnesis y exploración
Valoración clínica: complementar con la administración de la SSS con aplicación de medidas objetivas
Pupilometría: sustituida por el test de latencia múltiple del sueño, dura en 4-5 sesiones de 20 min realizadas intervalos de 2 h, empezando 1, 5-3 h después de haber acabado e registro nocturno
P normales tienen latencias medias de 10-20 min
Narcolepsia
Tendencias anormales en el sueño: excesiva somnolencia diurna, alteraciones del sueño nocturno, manifestaciones patológicas del sueño RREM
Anormalidades del sueño REM: inicio del sueño en fase REM, disociación procesos inhibidores en la etapa del sueño (cataplejía y parálisis del sueño) somnolencia diurna, alucinaciones hipnagógicas, síntomas principales "tétrada narcoléptica"
Epidemiología
Afecta 0,05% de la población en general, incidencia familiar se manifiesta en 10-50% de pacientes muestran antecedentes familiares (parientes de primer grado)
Clasificación y clínica
Se clasifican en: esencial y sintomática
Algunos autores no aceptan la existencia de casos sintomáticos, los casos descritos en la bibliografía médica (hipersomnias no narcolépticas)
Hipersomnia crítica
Somnolencia más o menos intensa, episodios de sueño incoercible de breve duración
Episodios sobreviene en circunstancias pasivas (postingesta, conferencias, conciertos, cine)
Crisis en situaciones activas (hablando, paseando, conduciendo, durante la relación sexual)
P se despierta sientiendose recuperado, puede haber un periodo refractorio de varias horas antes que ocurra el próximo episodio
Cataplejía
Súbita pérdida del tono muscular que impide al paciente moverse con normalidad , está de pie, provoca su caída al suelo
Aparece estímulos emocionales intensos (risa, cólera) movimientos bruscos suelen durar pocos segundos (2 min) nivel de conciencia normal durante el episodio
Parálisis del sueño
P: nota una imposibilidad de movimiento durante el adormecimiento o al despertar dura no mayor de pocos minutos, puede cesar ante estímulos externos
Aparece en 10-50% de casos narcolepsia, asocia a percepción alucinatoria (experiencia ansiógena)
Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas
Seudopercepciones auditivas o somatosensoriales, aparece en el momento del adormecimiento o del despertar
Hipersomnia aislada posibilidad clínica más frecuente, en la cataplejía aislada es un fenómeno casi anecdótico
Parálisis de sueño presenta aisladamente con mayor frecuencia que la cataplejía
Polisintomática, 60-75% (casos de narcolepsia), hipersomnia-cataplejía aparece 65%, parálisis del sueño-alucinaciones hipnagógicas aprece 25%, tétrada compleja el 14%
Inicia antes de los 30 años, episodios de conducta automáticas (sueño nocturno muy inquieto, cefaleas, disfunciones mnésicas, alteraciones sexuales, alteraciones psicopatológicas
Alteraciones psíquicas acompañan con frecuencia el desarrollo de nacolepsia
Alteraciones en las relaciones interpersonales, disminución de la capacidad profesional o rendimiento académico, aumento del riesgo de accidentes, deterioro de la vida conyugal y familiar
Diagnóstico
Establece una amnesis correcta, clínicamente deben realizarse estudios polisomnográficos de sueño nocturno y MSLT
Registro polisomnográfico de sueño nocturno muestra en el paciente narcoléptico aumento de la duración del sueño superficial, disminución del sueño profundo, duración total de sueño REM aumentada
Registro de una crisis catapléjica se observa en cuando el episodio se prolonga más de un minuto, pasa de un estado de vigilia a un sueño REM
Etiología
Carácter hereditario de la narcolepsia
90% de los pacientes narcolépticos con cataplejía comparten un alelo HLA del cromosoma 6
Han relacionado con niveles bajos o indetectables de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo
El desarrollo de la narcolepsia está relacionado con factores ambientales (estacionalidad, infeccciones, traumatismos craneales, cambios súbitos en los hábitos de sueño) actúan con base gnética predisponente
Tratamiento
Trabajo psicoeducativo enfatiza una higiene del sueño óptima que facilita un sueño adecuado
Farmacológico acompañado de tratamiento psicoterapéutico apoyo, personal y familiar para las repercusiones socioprofesionales, familiares adversas
Farmacoterapéutico: somnolencia excesiva se combate con fármacos eleven el nivel de vigilancia (metilfenidato y anfetaminas)
El modafinilo: fármaco eficaz (hipersomnolencia diurna) no para cataplejía asociada a la narcolepsia
Síntomas de disociación REM (cataplejía, parálisis del sueño) puede utilizarse antidepresivo (clomipramina, imipramina, fluxetina, venlafaxina, reboxetina)
Oxibato sódico o gammahidroxibutirato: reduce la aparición de episodios catapléjicos, modifica la arquitectura del sueño, provocando incremento en el sueño
Hipersomnia sintomática
Aparece: neoplasia cerebral, enfermedades infecciosas, traumatismos craneoencefálicos, encefalopatías metabólicas, procesos tóxicos, vasculopatías, T. respiratorios
Cursa con episodios de sueño diurno de intensidad, duración y frecuencia
Falta de carácter imperativo (síndrome de hipersomnia diurna-respiratoria periódica)
SAOS: aparece en personas obesas o con alteraciones que afectan la permeabilidad de las vías aéreas (macroglosia, hipertrofia amigdalas, bocio intratorácico)
Apneas: obstrucción de la vía aérea supraglótica, interrupción acentuada durante la fase REM
Intensos ronquidos, sueño inquieto, pausas apneicas 2 min,
Síntomas diurnos incluyen cefaleas, embotamiento, extrema hipersomnia, psicológico: síntomas ansiosodepresivos reactivos y alteraciones neuropsicológicas
Hipersomnia idiopática
Sueño nocturno dura de 12 a 20h, despertar con frecuencia es complicado
Ausencia de alteraciones valorables, excepción de tiempo total de sueño muy alargado
Relacionado con enfermedades virales (síndrome de Guillain-Barré, hepatitis, mononucleosis, neumonía atípica
Tratamiento (modafinilo 100-400 mg/día)
Hipersomnia asociada a T. psiquiátricos
T. afectivos con dificultad de conciliación y mantenimiento de sueño, pueden presentarse hipersomnia diurna denominadas depresiones atípicas y ciertas distimias reactivas
Cuadros de somnolencia diurna excesiva (bulimia nerviosa "hipersomnia postatracón", períodos de abstinencia en drogodependientes de sustancias estimulantes
T. personalidad una supuesta hipersomnia diurna es el resultado de una ingesta oculta de fármacos ansiolíticos (ingesta enólica)
Síndrome de T. de somnolencia excesiva intermitentes
Síndromede Kleine-Levin
Inciden más en los hombres, aparición de episodios de hipersomnia hasta 18 h. diarias durante días o semanas, alternando con período de sueño normal
Megafagia, conducta sexual anómala, alteraciones psicopatológicas diversas, T. afectivos, despersonalización e ideación delirante
Hipersomnia periódica ligada a la mestruación
Variante femenina del síndrome de Kleine-Levin
Síntomas: hipersomnia diurna, megafasia, alteraciones psicopatológicas, buena respuesta al tratamiento estrogénico
Trastornos del ciclo sueño-vigilia
Desajuste o desorganización de los ritmos circadianos regulan los ciclos sueño-vigilia
F. socioambientales
Jet lag
Aquejar fatiga, aturdimiento durante el día, dificultad de conciliación aumento del número de despertares en el sueño nocturno
Cambios en el turno de trabajo
Insomnio y disminución del nivel de vigilancia (horario laboral) cambio de turno semanalmente
Alteraciones intrínsecas
Síndrome de fase retrasada
Sin causa provocadora duerme y despierta cada día a la misma hora, pero más tarde de lo que se quisiera
Suelen dormir en la madrugada, se levanta al mediodía, si intenta dormir antes están aquejadas de insomnio
Cronoterapia: retrasar la hora de acostarse 2 o 3 h. hasta que coincida con la hora deseada
Síndrome de la fase de sueño avanzada
Sujeto aquejaría, sin causa externa, conciliación, despertar involuntariamente precoces a la misma hora cada día, arquitectura del sueño normales
Cronoterapia: utilizando la estimulación lumínica y melatonina
Disfunciones asociadas al sueño, fases del sueño o vigilia parcial (parasomnias)
Sonambulismo
Asocia a otras parasomnias (enuresis y terrones nocturnos) probable genética común
Sonambulismo infantil
Autolimitarse, conducta sonámbula iniciada en la adolescencia, persiste en la adultez no tiende a disminuir con el paso del tiempo, asociada con T. personalidad
Realiza conductas automáticas simples (estirar la ropa de la cama) más complejas (vestirse, deambular por el piso sin tropezar, comer) no recuerda al día siguiente
Registro EEG: se levanta de la cama, sueño lento al superficial, se muestra confuso, desorientado
Adulto se ha utilizado ansiolíticos, antidepresivos, psicoterapia interpretativa, técnicas hipnóticas
Terrores nocturnos
Incide en niños 4-5 y 12 años, componente genético, historia familiar de terrores nocturnos o sonambulismo
Aparece en la infancia y desaparece durante la adolescencia
Alteraciones psicopatológicas: T. de ansiedad, fobias, obsesiones, T. pasivos-agresivo, esquizoide de personalidad
Vista clínico: inquietud-agitación, tormenta vegetativa y pánico, durante el sueño del primer tercio de la noche
Se sienta en la cama taquicárdico, taquipneico, sudoroso, midriásico, facies aterrorizada, llorando o gritando (poco minutos), se despierta después de la crisis no recuerda lo ocurrido
Pesadillas
Aparece durante la fase REM, existe una activación vegetativa menos intensa, si se despierta tiene reacción de ansiedad-miedo
Reacciones situacionales con psicopatología ansiosa o depresiva, asociado al T. por estrés postraumático
Temor fóbico a la conciliación
Enuresis
Fenómeno anormal de 4 o 5 años, más frecuente en los niños, desaparece en la pubertad
Enuresis primaria
No ha presentado un período de control miccional nocturno
Ligada a una inmadurez del SNC, mayor incidencia antecedentes familiar o sonmbulismo , terrores nocturnos
Enuresis secundaria
Aparece después de un período más o menos largo de adecuado control miccional
Situaciones desencadenantes (situación conflictiva familiar, escolar)
Bruxismo
Movimientos mandibulares laterales, intensas fricción entre las arcadas dentarias (superior e inferior)
Rechinar de dientes nocturno de carácter episódico, corta duración (pocos segundos), serias lesiones dentales, aritculación temporomandibular, dolor facial, relacionado con ansiedad o estrés
T. de conducta de la fase REM del sueño
Pérdida de la atonía EMG durante el sueño REM, conductas complejas y agresivas
Aparición de conductas anormales durante la segunda mitad de la noche (60-90 después del inicio del sueño)
Suele ser violento, el paciente habla, grita, conductas agresivas, puede lesionarse o lesionar a su acompañante
Conductas motoras complejas
Relacionado en el consumo de alcohol y psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, IMAO, fluxetina, venlafaxina)
T. neurodegenerativo (demencia por cuerpos de Lewy, Parkinson)
Trastorno del sueño en enfermedades psiquiátricas
Depresión
T. de la continuidad del sueño (aumento de latencia del sueño, incremento del número de vigilias, despertar precoz)
Disminución del sueño lento, con cambio en la distribución de la actividad que disminuye en primer periodo NREM, incrementa en el segundo
Disminución de la latencia REM
Alteración en la distribución temporal del sueño REM, aumento del tiempo y de la actividad en la primera mitad de la noche
T. de ansiedad
T. de ansiedad generalizada
Clínico:
sueño de mala calidad con dificultades de conciliación, sueño más superficial, aumento del número de despertares espontáneos
Polisomnográfico:
latencia de sueño alargada, aumento de las fases I y II, disminución del sueño lento, ausencia de alteraciones REM, disminución de la eficiencia del sueño (pacientes ansiosos)
T. de angustia
Polisomnográfico:
poco sueño normal, aumento del tiempo de latencia del sueño, aumento acusado de movimientos corporales (fase I, II y REM)
Crisis de pánico durante el sueño, pacientes con T. de angustia
T. obsesivo-compulsivo
P: insomnio de conciliación, sueño interrumpido, múltiples comprobaciones debe hacer durante la noche, rituales de limpieza
Polisomnografía:
quejas (sueño de baja calidad, interrumpido, acortado)
Descenso en la duración de la fase II del sueño, acortamiento de la latencia REM
T. por estrés postraumático
Insomnio de conciliación, pesadillas, revive la situación traumática original
Polisomnográfico:
alteraciones en el sueño REM (acortamiento o alargamiento de la latencia REM, variaciones en porcentaje de sueño REM)
Esquizofrenia
Antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina) mejoran la calidad del sueño
No presenta aumento de la fase REM, disminución de la latencia REM, ausencia o disminución del rebote REM
Polisomnográfico:
Aumento de la latencia del sueño, reducción de la fase IV, puede afectar a depresivos graves de patología orgánica cerebral, personas sanas
Enfermedad de Alzheimer
Alteraciones del sueño, mayor dificultad para conciliarlo, aumento del número de despertares con dificultad para reconciliarlo, aumento del tiempo pasado en cama, tiempo que permanecen despiertos, menor eficiencia del sueño, disminución del sueño
Cuadros demenciales:
quejas subjetivas de dificultad de sueño, disminución más acentuada del sueño, mayor frecuencia, duración de despertares
Altera el ritmo circadiano sueño-vigilia, pérdida gradual de los movimientos oculares de ondas y complejos K, disminución acusada de cantidad de sueño, número de ondas lentas
T. de la alimentación
P anoréxicas:
Repetida la ausencia de las alteraciones en el sueño (depresión endógena
Clínico:
dificultades disgrípnicas subjetivas en forma de insomnio de conciliación, quejas de sueño irregular y superficial con despertares frecuentes e insomnio terminal
P psiquiátricos
Despertar precoz, alteraciones en la segunda mitad de la noche, relacionadas con alteraciones del peso, alteraciones de la primera mitad del sueño, alteraciones del estado de ánimo, irritabilidad, tensión
P bulímicas
Falta de alteraciones, cumplían criterios diagnósticos de depresión mayor