ความดันโลหิตสูง

ไขมันในเลือดสูง

อายุมากว่า 55 ปี

ความอ้วน

เพศชาย

บุหรี่

แอลกอฮอล์

GCS E4V5M3 Pupil : 3 mm reactive to light both eye

ไม่ให้ยา

ปวดศีรษะ Pain score=10 อาเจียนพุ่ง
แขนขาทั้ง 2 ข้างอ่อนแรง
GCS : E3M5V3 Pupil 4 mm reactive to light both eye

D: Diagnosis (การให้ความรู้เรื่องโรค)
schemic stroke โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจาการขาดเลือด Ischemic stroke เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดพบได้ร้อยล่ะ 80 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด
ปัจจัยเสี่ยที่สำคัญที่สุด
ผู้ที่สูบบุหรี่ ทำให้เกิดหลอดเลือดอักเสบ
ไขมันในเลือดสูง
ภาวะอ้วน
อายุมากกว่า 55 ปี
ความดันโลหิตสูง

M: Medication(การรับประทานยา)
Home Medication

• B1-6-12 1*3 oral pc
  

   - Losec (20) 1*1 oral pc   
  

• Folic acid 1*1 oral pc

E = Environment (การจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ ของผู้ป่วย)
แนะนำญาติในการจัดบ้านให้สะอาด เรียบร้อยเป็นระเบียบอยู่เสมอเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ

T =Treatment ( การเฝ้าระวังและสังเกตอาการของตนเอง)
เฝ้าระวังปากเบี้ยว พูดไม่ชัด อาเจียนพุ่งปวดศีรษะรุนแรง

H = Health ( การส่งเสริม ฟื้นฟูด้านร่างกายและจิตใจ)
1.พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่งโมง เพื่อป้องกันแผลกดทับ
2.การกายภาพบำบัดด้วยการฝึกกลืน ฝึกพูด สอนญาติทำอาหารและสอน feed อาหาร

O=Out patient ( การมาตรวจตามนัด)
1.มาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอ

D=Diet (การเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค หลีกเลี่ยงหรืองดอาการที่อันตรายต่อสุขภาพ)
Low fat
Low salt

SD : ปวดศรีษะ Ps= 10 คะแนน , อาเจียนพุ่ง
OD : CT-brain พบ Left middle cerebral artery infaction with bleeding Transformation at Left basal ganglia size 1.5x2.0 mm with IICP
กิจกรรมการพยาบาล

1. นอนศีรษะสูง ~30 องศา ศีรษะไม่ก้มหรือเงยมากเกินไป เพื่อให้การระบายของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจได้ดีขึ้น เลี่ยงการงอข้อสะโพกที่มากเกินไปเลี่ยงการนอนท่าคว่ำหรือศีรษะต่ำกว่าปลายเท้า
2. V/S, N/S, LOC, GCS ทุก 15-30 นาที หรือ 1 ชั่วโมงตามสภาพของผู้ป่วย
3. เลี่ยงสิ่งที่จะทำให้เพิ่มความดันในช่องอก; การไอ การเบ่ง การใช้เครื่องช่วยหายใจที่เพิ่ม PEEP(positive end expiratory pressure)
4. พลิกตัวจัดท่านอนทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
5. ประเมิน bowel sounds และอาการอืดแน่นท้อง
6. ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระของผู้ป่วย บันทึก urine output, urine specificgravity & glucose หากคาสายสวนปัสสาวะป้องกันการติดเชื้อ
7. ลดความไม่สุขสบายต่างๆ ดูแลความสะอาดของร่างกายและช่องปาก ฟัน
8. ลดกิจกรรมการพยาบาลที่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น บางรายอาจต้องให้ยากล่อมประสาท
9. ดูแลป้องกันอันตรายจากการชัก ป้องกันการกัดลิ้น เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ป้องกันอุบัติเหตุในระหว่างการชัก ยกไม่กั้นเตียงขึ้น สังเกตุอาการลักษณะการชัก

การพยาบาลให้การรักษาด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Recombinant Tissue Plasminogen Activator, rt-PA)
ผู้ป่วยต้องเข้าหลักเกณฑ์ครบทุกข้อต่อไปนี้จึงสามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้

1. ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันภายใน 4. 5 ชั่วโมง
2. อายุมากกว่า 18 ปี
3. มีอาการทางระบบประสาทที่สามารถวัดได้โดยใช้ NIHSS (มักจะประเมินโดยแพทย์เป็นส่วนใหญ่)
4. ผล CT scan ของสมองเบื้องต้นไม่พบเลือดออก
5. ผู้ป่วยหรือญาติเข้าใจประโยชน์หรือโทษที่จะเกิดจากการรักษาและยินยอมให้การรักษาโดยใช้ยาละลายลิ่มเลือด

การพยาบาลขณะให้ยาละลายลิ่มเลือด

1. เตรียมยาคำนวณปริมาณยาที่จะให้จากน้ำหนักตัว
2. หลีกเลี่ยงการให้การพยาบาลใดๆที่จะเสี่ยงต่อการทำให้เกิดเลือดออกได้และต้องเฝ้าระวังภาวะเลือดออกหลังการให้ยา
   
   3. เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆโดย-วัดสัญญาณชีพ
      •ทุก 15 นาที x 2 ชั่วโมง
      •ทุก 30 นาที x 6 ชั่วโมง
      •ทุก 1 ชั่วโมง x 16 ชั่วโมง
      •และทุก 4 ชั่วโมงเมื่ออาการคงที่แล้ว
      โดยดูแลและควบคุมความดันโลหิตไม่ให้อยู่ในระดับสูงโดยให้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 180/105 มิลลิเมตรปรอท
      -ควบคุมการให้สารน้ำระดับอิเล็กโทรไลต์และการให้สารอาหาร
      -ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้น้อยกว่า 140-180 มิลลิกรัม / เดซิลิตรเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเนื้อสมองถูกทำลายเกิดเนื้อตายเพิ่มมากขึ้น
      -ประเมินเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ ปอดอักเสบ (Pneumonia) ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) แผลกดทับ (Pressure sore)
      -เฝ้าระวังและสังเกตความผิดปกติของคลื่นหัวใจ (EKG monitoring)
      -ป้องกันและเฝ้าระวังภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure: IICP) ได้แก่ •สังเกตอาการปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียนอย่างรุนแรงตาพร่ามัวชักเกร็งกระตุกและลักษณะการหายใจที่ผิดปกติหากพบอาการดังกล่าวรายงานแพทย์ทันที
      •จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 15-30 องศาโดยไม่ให้ศีรษะลำคอและสะโพกพับงอมากกว่า 90 องศาและหลีกเลี่ยงการนอนคว่ำเพื่อให้การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองได้สะดวก
      •ระมัดระวังเวลาดูดเสมหะและพยายามหลีกเลี่ยงไม่ให้ผู้ป่วยไอหรือจามแรงๆ
3. ให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียงพร้อมกับงดน้ำและอาหารยกเว้นยาภายใน 24 ชั่วโมงแรก
4. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและให้ออกซิเจน 2-4Umin โดยควบคุมให้ค่า 02 saturation มากกว่า 94%
5. ประเมินอาการทางระบบประสาททุก 1 ชั่วโมงภายใน 24 ชั่วโมงแรกโดยเฉพาะ NIHSS หากมีคะแนนลดต่ำลงตั้งแต่ 2 คะแนนายงานแพทย์ทันที
   

การพยาบาลหลังผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด
-ติดตามประเมินผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลและเฝ้าระวังหากพบว่ามีระดับความรู้สึกตัวลดลง (GCS 2 2 คะแนน)มีอาการปวดศีรษะรุนแรงความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันคลื่นไส้อาเจียนจะต้องหยุดการให้ยาละลายลิ่มเลือด rt-PA ทันทีและรายงานแพทย์เพื่อประเมินอาการทางระบบประสาทโดยสามารถประเมินได้จาก NIHSS เพิ่มขึ้นจากก่อนได้รับยามากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน
-เตรียมส่งผู้ป่วยทำ CT Brain เพื่อยืนยันการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง-พยาบาลเจาะเลือดส่งตรวจ ได้แก่ CBC, PT, PTT, INR, Fibrinogen, cross match ตามแนวทางการรักษา-หากมีค่าผลเลือดผิดปกติดูแลให้ vitamin K ทางหลอดเลือดดำเพื่อช่วยสังเคราะห์ Factor Il, VII, IX, และ X ในกระบวนแข็งตัวของเลือดป้องกันการขยายตัวของภาวะเลือดออกในสมองให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate เมื่อค่า fibrinogen น้อยกว่า 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรและให้ platelet concentrate เมื่อค่า platelet น้อยกว่า 100, 000 cel / U ตามแนวทางการรักษา
-พยาบาลให้การดูแลผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในสมองเพื่อป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
-ปรึกษาแพทย์สาขาประสาทศัลยศาสตร์เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออกในสมองและพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมเช่นการผ่าตัดสมองเอาก้อนเลือดออกหรือเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อป้องกันการเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง

รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ และควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง เพราะจะส่งผลให้เกิดภาวะ คอเลสเตอรอลในเลือดสูง รวมถึงอาหารที่มีรสเค็มจัด ที่เป็นสาเหตุของโรคความดันโลหิตสูง

ออกกําลังกายอย่างสม่ําเสมอ โดยระยะเวลาในการออกกําลังกายที่เหมาะสมคือ 2.5 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ โดยควรเป็นการออกกําลังกายแบบแอโรบิก

ควบคุมน้ําหนัก โรคอ้วนเป็นสาเหตุของโรคร้ายแรงต่าง ๆ รวมทั้งโรคหลอดเลือดสมอง การควบคุม น้ําหนักจะช่วยลดความเสี่ยงลงได้