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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA (Anorexia (elemento central del trastorno…
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
bulimia nerviosa (BN)
anorexia nerviosa (AN)
a habitualmente en la adolescencia o al inicio de la
vida adulta comporta que el impacto personal y sociofamiliar de estos trastornos sea profundamente negativo
CLASIFICACIÓN
Trastornos cuantitativos, que comprenderían las anomalías por exceso de ingestan (bulimia y potomanía) y
por defecto (rechazo alimentario y anorexia).
Trastornos cualitativos o aberraciones alimentarias,
que incluirían la pica o alotriofagia y el mericismo o
rumiación.
TRASTORNOS POR DISMINUCIÓN
DE LA INGESTA
las pacientes con AN en etapas incipientes del proceso disimulan el rechazo encubriéndolo bajo una supuesta anorexia o molestias intestinales posprandiales.
pacientes paranoides con ideación delirante
de envenenamiento
excepción terapéutica la constituye la sitiofobia selectiva, en la que el paciente obsesivo o fóbico presenta un temor anormal a ingerir determinados alimentos y en estos casos las técnicas de modificación conductual pueden comportar un rápido alivio sintomático.
Anorexia nerviosa
Rechazo alimentario
Anorexia; conductas alimentarias aberrantes
Trastorno somatoforme
Disfagia por espasmo esofágico
Trastorno de conversión
Mantenimiento de la dependencia, manipulación del entorno
Trastorno fóbico
Evitación fóbica de la deglución por temor a la asfixia (generalmente, sitiofobia selectiva)
Trastorno obsesivo
Rituales obsesivo-compulsivos en relación a las alteraciones psicodinámicas del cuadro
(generalmente sitiofobia selectiva)
Hipocondría Reacción
ansioso-depresiva con anorexia, Reacción vivencial anormal ansiosa o depresiva
Anorexia en el contexto clínico de la reacción
Trastorno bipolar
Hipomanía o manía: anorexia
Depresión: anorexia y rechazo alimentario en relación o no a ideación delirante
Esquizofrenia Forma catatónica
: negativismo con rechazo alimentario
Forma paranoide: rechazo alimentario en relación al cuadro delirante-alucinatorio
Paranoia
Rechazo alimentario en relación al sistema delirante
Psicosis exógenas
Cuadros confusionales con anorexia y/o rechazo alimentario
Drogodependencias
Alcohol, cocaína, derivados anfetamínicos, anorexia, rechazo alimentario
Personalidades psicopáticas,caracteropatías, sociopatías
Rechazo alimentario en el contexto de una conducta oposicionista manipuladora
Anorexia
elemento central del trastorno conocido como anorexia
mental o AN.
Anorexia nerviosa
deseo irrefrenable de delgadez y la consiguiente resistencia a comer o a retener lo ingerido
intenso miedo a engordar que no disminuye, a pesar de la progresiva delgadez
Epidemiología.
más frecuente se sitúa entre los 13 y los 18 años.
inicio del cuadro en niñas menores de 10 años o en mujeres
mayores de 30 años se considera estadísticamente irrelevante,
Etiopatogenia
solo visto un punto de vista etiopatogénico con
un enfoque biopsicosocia
Factores predisponentes. Entre los factores predisponentes deben diferenciarse los individuales s, los familiares
y los socioculturales.
Respecto a los factores neurobioquímicos
u implicación en la regulación del apetito, del humor y
del control de los impulsos, así como en el perfeccionismo.
En pacientes anoréxicas con bajo peso hay una disminución
de la concentración del metabolito de la serotonina
Factores precipitantes.
El factor precipitante principal
es la dieta restrictiva.
Factores perpetuantes.
intomatología obsesivo-compulsiva en relación con la comida, irritabilidad labilidad emocional, pérdida de capacidad de concentración, disgripnia,
Clínica
se presenta en niñas o
adolescentes sin psicopatología previa valorable y sin obesidad acusada
joven deformará de manera paulatina o estará encubierta por una supuesta inapetencia o malestar gástrico
Negación de enfermedad o reconocimiento de ella con vivencia de incapacidad para superarla, ausencia o mínima reacción hipocondríaca ante la situación física
Actitud hacia la comida.
Lo primario es el deseo irrefrenable de delgadez con intenso miedo a engordar
Las pacientes restrictivas presentarían todas las conductas expresivas de rechazo
pacientes del subgrupo bulímico, por el contrario,
alternarían las conductas restrictivas con atracones que
terminarían ocasionalmente en vómitos autoinducidos.
Amenorrea. La amenorrea es un síntoma característico
de la enfermedad que en más del 70% de pacientes suele
presentarse cuando la pérdida ponderal es discreta
Diagnóstico diferencial.
Debe establecerse respecto a
las anorexias secundarias y los cuadros de rechazo alimentario
Tratamiento
. En la AN se han utilizado todos los procedimientos terapéuticos de que dispone la psiquiatría: métodos psicoterápicos con orientación analítica, tratamiento psicoanalítico ortodoxo técnicas de modificación conductual, psicoterapia de orientación cognitivo-conductual,
TRASTORNOS POR EXCESO
DE INGESTA
Potomanía
o ingesta muy excesiva de líquidos s, habitualmente agua, es un trastorno poco frecuente que suele ir ligado a estructuras caracteriales histéricas
Bulimia nerviosa
ingesta incontrolada de gran cantidad de alimentos
EPIDEMIOLIOGIA
la individualización del trastorno es reciente y delimitar el cuadro clínico ha resultado difícil
la mayor parte de los estudios
se han realizado a nivel de asistencia primaria
la población seleccionada tiene un rango muy reducido en términos de edad
la selección suele hacerse únicamente entre población
femenina
es un cuadro que frecuentemente tiende a
encubrirse
los estudios suelen hacerse con cuestionarios
de autoevaluación.
Etiopatogenia
una etapa previa a la aparición del cuadro, donde incidirían factores predisponentes que facilitarían su aparición, sin
que ello signifique inevitabilidad del desarrollo del trastorno
una segunda etapa que iría desde la aparición de conductasprecursoras hasta el establecimiento claro del trastorno; el precursor conductual mejor identificado es el inicio de la dieta durante esta etapa pueden aparecer determinados factores considerados como precipitantes
una tercera etapa durante
la cual la interacción de diversos factores y la presencia de
mecanismos protectores determinarían la transitoriedad de trastorno, su «estancamiento» en una forma clínica parcial,
el desarrollo completo y su posible perpetuación
Factores predisponentes
Factores socioculturales. Los valores estéticos dominantes
en la cultura occidental que priman la delgadez y
rechazan el sobrepeso, están determinando que sobre una excesiva preocupación por el peso y la silueta corporales
se desarrolle una imagen corporal insatisfactoria que puede llegar a adquirir las características de ideación
sobrevalorada.
Factores familiares
Los estudios de gemelos y familiares sugieren que la AN, la BN y el trastorno por atracón son enfermedades genéticas
complejas, con una heredabilidad entre el 50 y 83%
Factores individuales. Se ha señalado en muchos estudios
que la obesidad o sobrepeso selectivo premórbidos
son un claro factor de riesgo para la BN, ya que ambos conducen habitualmente a la restricción dietética
hiperfunción serotoninérgica disminuye la
cantidad de comida ingerida, la duración de la ingesta y la apetencia por los hidratos de carbono
Los fármacos
que disminuyen la función serotoninérgica incrementan el consumo de comida y conducen a un aumento de
peso, mientras que las sustancias que mejoran la función seronotergenica comportan una
disminución de la ingesta y un aumento de la sensación de saciedad
Factores desencadenantes.
El precursor conductual
más frecuente es la dieta, como consecuencia de un sobrepeso vivido de forma insatisfactoria El principal factor
perpetuante de la BN es la persistencia y gravedad de los factores predisponentes
Factores perpetuantes
preocupación morbosa por el peso
y la silueta corporales no se modifiquen. El segundo factor perpetuante es la continuidad de una conducta disruptiva de
los mecanismos reguladores de la conducta alimentaria ya
que restricción-atracón y vómito comportarán alteraciones neuroendocrinas con ruptura de la cascada de la saciedad
Clínica.
los 20 años de edad, aunque
recientemente se observa una mayor frecuencia de aparición en edades más jóvenes
Las pacientes bulímicas suelen presentarse en clínica
tras un período de latencia desde el inicio de la enfermedad que no infrecuentemente se extiende durante años
episodios bulímicos. Según el DSM-5
la ingesta de alimento en un
corto período de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un tiempo similar y
en las mismas circunstancias
la sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento. Se ha demostrado quehay una gran variabilidad en cuanto al contenido calórico en los atracones, con un promedio aproximado de 1.459 kcal
En relación a la pérdida de control sobre la ingesta, la sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida es vivida por las pacientes de forma negativa y contribuye al desarrollo de una baja autoestima y al aislamiento social.
La
autoinducción del vómito es el método más frecuentemente utilizado por las pacientes, de forma que en la mayoría de
muestras clínicas más del 70% la realizan como mínimo una
vez al día
El uso habitual y excesivo de laxantes es muy frecuente, pero pocas veces es el método compensador exclusivo debido a su relativa ineficacia para evitar la absorción de lo ingerido
Otras conductas
compensatorias son el ayuno casi total durante gran parte del día, el uso de anorexígenos y el ejercicio físico exagerado
El tercer síntoma específico es la preocupación persistente
por el peso y la figura
Complicaciones médicas
en relación con la
presencia de vómitos y abuso de laxantes y/o diuréticos
signo de Russell, que son callosidades en la base de los
dedos como consecuencia de la introducción repetida de los dedos para provocarse el vómito
hipertrofia de las glándulas salivales en vomitadoras crónicas, que puede estar en relación con la hiperplasia por irritación y los déficits nutritivos
alteraciones orales como gingivitis, glositis, caries y erosión del esmalte dental.
La hipopotasemia es una de las alteraciones electrolíticas con complicaciones médicas pacientes y suele estar
en relación con un bajo peso y conductas purgativas diarias
La hipopotasemia provoca debilidad muscular, nefropatía tubular y rabdomiólisis sobre todo, puede ocasionar graves alteraciones de la conducción cardíaca y muerte por lo que es muy importante la corrección ocasional del potasio
La disminución de la
densidad mineral ósea es frecuente en mujeres con AN restrictiva o BN con antecedentes de AN, pero la osteopenia no es una complicación habitual en la bulimia normoponderal no previamente anoréxica
Las complicaciones gastrointestinales suelen estar relacionadas
con la autoinducción de vómitos, y las más frecuentes son la esofagitis por reflujo, el ulcus gastroduodenal y, en
muy raras ocasiones, la perforación esofágica y gástrica
Las complicaciones neurológicas más habituales son la disminución del umbral convulsivante en relación con la diselectrolitemia y la dilatación ventricular y ensanchamiento de los surcos en relación con la desnutrició
Los trastornos endocrinológicos están relacionados con
el estado de desnutrición que se refleja en los niveles de glucosa y de insulina bajos, en la elevación de ácidos grasos libres, ácido beta-hidroxibutírico y acetoacetato,
Comorbilidad
.
Los trastornos del estado de ánimo
constituyen la alteración psicopatológica inespecífica más
frecuente en la BN, y la mayoría de los estudios realizados
depresión mayor el diagnóstico
más frecuente, con tasas relativamente bajas de distimia y muy bajas de trastorno bipolar
Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en pacientes bulímicas, y la mayoría de los estudios han mostrado altas prevalencias de fobia social, trastorno obsesivo y, enmenor grado, trastorno de pánico, fobias simples y agorafobia.
Tratamiento
.
restauración de un patrón alimentario
normal con eliminación del ciclo perpetuador vómitos-atracones
corrección de los patrones cognitivos y de las alteraciones
emocionales que mantienen el trastorno conductual alimentario
tratamiento de las posibles complicaciones
médicas
tratamiento de los trastornos psiquiátricos que
se presentan comórbidamente
mantenimiento de la
normalidad con prevención de posibles recaídas.
Tratamiento psicológico.
sobre que la forma de
psicoterapia de elección es la terapia cognitivo-conductual
El consejo nutricional es imprescindible en todos los
pacientes
Tratamiento farmacológico.
diversos fármacos
antidepresivos sobre el placebo en cuanto a la reducción significativa de atracones y vómitos
TRASTORNO DE ATRACONES
síndrome caracterizado por la presencia de
atracones en una muestra de pacientes obesos
trastorno en el apéndice B de criterios
y ejes propuestos para estudios posteriores
DSM5 episodios recurrentes de atracones
tal como se definen en la BN
los episodios de atracón se asocian a tres o más de los siguientes síntomas (ingesta mucho más rápida de lo normal; comer hasta sentirse desagradablemente lleno;
El criterio se refiere
al profundo malestar al recordar los atracones
ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre; comer a solas para esconder la voracidad, sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón)
El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas regulares purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una AN o una BN.
Epidemiología
Se ha observado que el TA es frecuente en pacientes obesos y que la prevalencia aumenta en relación al grado de obesidad
Clínica
Suelen presentar obesidad, inician las dietas siendo más jóvenes e intentan infructuosamente la pérdida ponderal, tendiendo a
considerarse con mayor sobrepeso, mostrar más baja autoestima y mayor dificultad para interpretar las sensaciones de hambre y saciedad
TA presentan episodios de depresión
mayor mientras que los obesos sin TA presentan una tasa
mucho menor
TA tienen mayores tasas de trastornos de personalidad,
especialmente de trastorno evitativo, histriónico y límite
psicopatología comórbida de los obesos con TA está
mucho más próxima a la de los pacientes con BN a la
de pacientes obesos sin TA.
Curso
presentan un alto grado de psicopatología comórbida que
empeora el pronóstico.
Estudios evolutivos con pacientes
con TA han mostrado que, tras el tratamiento, la remisión de los atracones no comporta una mejoría ponderal
Tratamiento
falta de mantenimiento
de la reducción de peso: la mayoría de los individuos que intentan perder peso no tienen éxito a largo plazo
terapia cognitivoconductual,
la terapia interpersonal o la terapia conductua
de adelgazamiento son eficaces en los pacientes con TA
(tanto obesos como no obesos
al menos durante el primer
año de seguimiento
la farmacoterapia dirigida a la pérdida
de peso tiene eficacia a corto plazo, pero es frecuente la ganancia de peso posterior
Obesidad
el DSM-5 como un trastorno
primariamente psiquiátrico
obesidades
demuestran inequívocamente que existe en su etiología un claro factor psicógeno, sin cuya valoración no podrá establecerse
un programa terapéutico eficaz
pacientes obesos desarrollan
a lo largo de su vida alteraciones psicopatológicas reactivas
pacientes obesos presentan en el
transcurso de tratamientos dietéticos o farmacológicos
reacciones distímicas.
Trastornos cualitativos
Pica o alotriofagia
. La pica es un TCA centrado en la ingesta persistente de sustancias no nutritivas (DSM-5)
considera una conducta anormal a partir de los
18 meses y en general cuando persiste en la infancia tiendea remitir en la adolescencia.
conducta alotriofágica del
adulto puede presentarse en psicosis, retrasos mentales y síndromes demenciales
Mericismo o rumiación.
trastorno de
muy baja prevalencia que se define por la repetida de la comida, con pérdida de peso o incapacidad
para ganar el peso esperado
que la comida regurgitada es
expulsada o nuevamente deglutida