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PROBLEMA 5 (ITUs (QC (RNs (Geralmente, apresenta-se como um quadro séptico…

- - - - Maior incidência de ITU até o 1º ano de vida
      - Queda brusca na incidência após o 1º ano
    - - Aumento da incidência entre 3 e 5 anos de idade
      - Pico na adolescência (fatores hormonais e atividade sexual precoce)
      - Recorrência é mais comum do que no sexo masculino
  - - - Geralmente, apresenta-se como um quadro séptico
        
        Insuficiente ganho de peso
        
        Anorexia
        
        Vômitos
        
        Dificuldade de sucção
        
        Irritabilidade
        
        Hipoatividade
        
        Convulsões
        
        Pele acinzentada
        
        Hipotermia
      - Quadro menos agudo
        
        Recusa alimentar
        
        Vômitos ocasionais
        
        Palidez cutânea
        
        Icterícia
      - Alto risco de bacteremia!
      - São considerados portadores de ITU complicada ou potencialmente grave, independente da sintomatologia!
    - - Febre (pode ser o único sinal)
      - Pode ter: hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório (pielonefrite)
      - Sintomas ligados ao TU são raros! (no RN tbm)
    - - Febre + SeS ligados ao TU
      - Acometimento do estado geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos (sugerem pielonefrite aguda)
      - Enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária c/ urina fétida e turva (sugerem cistite)
      - Disúria nem sempre significa ITU
        (pode ser balanopostites ou vulvovaginites!)
    - - Mais comum: disúria, polaciúria e dor à micção
      - Pode ter: urgência miccional, hematúria e febre
      - :female_sign: : pode ter síndrome de disúria-frequência
        (sensação de queimação ao urinar + desconforto suprapúbico + frequência urinária aumentada) - Pode ter bacterúria significativa em alguns casos
  - - - :female_sign:: E. coli > Klebsiella spp > Proteus spp
      - :male_sign:: Proteus e E. coli (> 1 ano)
      - Staphylococcus saprophyticus e enterecocos são comuns em ambos os sexos
      - Infecções por adenovírus podem causar cistite
      - Infecção ascendente (flora fecal ou sob o prepúcio :arrow_right: colonização do períneo :arrow_right: ascende pela uretra até a bexiga (cistite) ou da bexiga até os rins (pielonefrite)) é a mais comum
  - - - Punho-percussão: Giordano +
      - Palpação das lojas renais pode evidenciar hidronefrose
      - Bexiga palpável após micção sugere obstrução ou disfunção do TUI
      - Observação do jato urinário (continuidade, volume e força de expulsão)
      - Exame da genitália (meato da uretra)
    - - Coleta: saco coletor, punção suprapúbica, cateterismo vesical
      - Urinálise (EAS)
        
        Esterase leucocitária
        
        Nitrito positivo (sugere a presença de Gram - na urina)
        
        Piúria (5 ou + piócitos/campo OU > 10.000 piócitos/ml)
        
        Baixa densidade urinária
        
        pH alcalino pode estar relacionado c/ infecção por Proteus
        
        Albuminúria transitória (fase febril ou pielonefrite)
        
        Hematúria microscópica (frequente na cistite)
      - Urinocultura
        
        Confirma o diagnóstico!
        
        Interpretação dos resultados depende do método de coleta
        
        Punção suprapúbica :arrow_right:crescimento bact em qlqr número (exceto 2 a 3 x10^3 UFC/ml de estafilococo coagulase-negativo)
        
        Cateterização uretral :arrow_right: entre 1000 e 50.000 UFC/ml de um patógeno urinário único
        
        Jato médio :arrow_right: > 100.000 UFC/ml de um patógeno urinário único
        
        Saco coletor :arrow_right: > 100.000 UFC/ml de um patógeno urinário único
        
        A identificação de duas ou mais cepas de bact diferentes em uma mesma amostra sugere contaminação durante a coleta ou no processamento do exame
        
        Pode ocorrer bacteriúria assintomática: presença de 3 urinoculturas consecutivas c/ bacteriúria significativa em um período de 3 dias a 2 sem, podendo ser transitória (permanece por dias ou semanas) ou persistente (permanece por anos). O tto não é recomendado!
      - Bacterioscopia por Gram
        
        Achado de uma ou + bact está fortemente relacionado a bacteriúria significativa na urocultura
  - - - Analgésico e antitérmicos
      - Se disúria intensa: antiespasmódico
      - Hidratação
    - - ATB após coletar urina!
        
        Cefalo 1ª ger, SMX/TRIM ou nitrofurantoína por 10 dias
        
        Casos graves: tto parenteral (ceftriaxona ou ceftazidima OU gentamicina ou amicacina)
        
        RNs: penicilina ou ampicilina + aminoglicosídeo (empírico)
        Se staphylo ou enterococcus: vancomicina + aminoglicosídeo
      - TTO ambulatorial se:
        
        < 3 meses, s/ sinais de toxemia, c/ estado geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral
      - Internar se:
        
        Febre alta, toxemiadas, desidratadas e c/ vômitos persistentes
    - - Indicações
        
        Durante investigação do TU após 1º ep de ITU
        
        Qnd há dx de anomalias obstrutivas do TU até a correção cirúrgica
        
        Na presença de refluxo vesicoureteral de graus III a V
        
        Qnd há recidivas frequentes de ITU
      - RN até 60 dias de vida: cefalosporinas de 1ª geração, dps nitrofurantoína ou SMX/TRIM
- - - - Proteína M da parede celular bacteriana (antígeno)
    - - Os estreptococos têm proteínas catiônicas que se ligam a membrana basal glomerular (MBG), formando imunocomplexos
    - - A neuraminidase produzida pelo estreptococo modifica a IgG, tornando-a antigênica. A igG antigênica se deposita na MBG, formando imunocomplexos
    - - Perda da integridade :arrow_right: Passagem de elementos (hemácias, leucócitos e proteínas)
      - Redução do lúmen
        
        :arrow_down: do RFG
        
        Retenção de cretinina, ureia, potássio
        
        Lesão renal aguda
        
        Diminuição da oferta de água e sódio aos túbulos renais
        
        Reabsorção de água e sódio
        
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  - - - Densidade urinária conservada (entre 1015-1020) na fase aguda
      - Hematúria macroscópica ou microscópica
      - Cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários
      - Proteinúria
      - A maioria das alterações regride em 4 a 8 sem, mas a hematúria pode persistir por meses
    - - É obrigatória p/ o dx!
      - Valores :arrow_down:
      - Normalização em 4 a 8 sem
    - - Se hematúria macroscópica há > 4 sem E/OU
        Função renal persistentemente alterada há > 4 sem E/OU
        HA há > 4 sem E/OU
        Complemento sérico baixo por > 8 sem E/OU
        Associação c/ síndrome nefrótica de duração superior a 4 sem
  - - - Oligúria intensa, IC ou encefalopatia hipertensiva
    - - Arroz e frutas
      - Diminuir ingestão de sódio
      - Restrição proteica se IRA
      - Restrição de potássio se oligúria importante
        (240 ml/m^2SC/dia)
    - - Infecção estreptocócica
        
        Penicilina V (25.000 a 50.000 UI/kg/dia [VO], a cada 6h) durante 8 a 10 dias
        
        Penicilina benzatina DU de 600.000 U se < 25 kg e 1.200.000 U se > 25 kg
        
        Eritromicina (30 mg/kg/dia) durante 10 dias (se alérgico a penicilina)
        
        P/ eliminar a cepa nefritogênica e evitar sua transmissão
      - Diuréticos
        
        Furosemida (1 a 5 mg/kg/dia) se congestão cardiocirculatória importante, oligoanúria e HA sintomática
      - Hipotensores
        
        Usar somente se hipertensão persistir após o desaparecimento do edema e da oligúria OU se HA sintomática
        
        Hidralazina: 0,2 a 0,5 mg/kg/dose (EV) a cada 4 ou 6h OU 1 a 4 mg/kg/dia (VO) a cada 8h
        
        Nifedipina: 0,10 a 0,25 mg/kg/dose a cada 2 a 4h OU 1 a 3 mg/kg/dia (VO) a cada 6 ou 12h
        
        Anlodipina pode ser uma alternativa à nifedipina p/ > 6 anos e estáveis
    - - Congestão circulatória
        
        Furosemida
        
        Restrição hídrica
        
        Assistência ventilatória
        (oxigenoterapia e/ou ventilação mecânica)
        
        Sedação
      - Encefalopatia hipertensiva
        
        Nifedipina (0,2 mg/kg) sublingual
        
        Monitoração contínua dos níveis tensionais
        
        Nitroprussiato de sódio (EV) se emergência hipertensiva
        
        Diazepam se convulsão
      - IRA
        
        Restrição hidrossalina
        
        Administrar resinas de troca
        
        Corrigir acidose metabólica, se tiver
        
        Nebulização c/ beta-2-adrenérgicos
- - - - Proteinúria
        
        Hipoalbuminemia
        
        :arrow_down: pressão oncótica plasmática
        
        Transudação de líquido do espaço intravascular p/ o intersticial
        
        :arrow_down: pressão de perfusão renal
        
        Ativação do sistema RAA
        
        Reabsorção tubular de sódio
        
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        :arrow_down: volume intravascular
        
        Liberação de hormônio antidiurético
        
        :arrow_up: reabsorção de água no ducto coletor
        
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        Estimula a síntese de lipoproteínas pelo figado
        
        Hiperlipidemia
  - - - Edema (inicialmente periorbitario e em extremidades inferiores)
      - Adinamia
      - Hepatomegalia
      - Taquipneia (devido à compressão torácica)
      - C/ o tempo, o edema torna-se generalizado (ascite, derrame pleural e edema genital)
      - Dor abdominal, anorexia, irritabilidade e diarreia
    - - Deficiência de vit D
      - Infecções secundárias
    - - 8 anos de idade
      - Hipertensão
      - Hematúria
      - Disfunção renal
      - Sintomatologia extrarrenal (erupção cutânea, artralgias, febre)
      - :arrow_down: [complemento sérico]
  - - - Proteinúria, hematúria microscópica, cilindrúria, lipidúria
    - - > 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m^2/hora
    - - Hipoalbuminemia + Aumento da fração alfa-2
      - IgG baixa + IgA e IgM elevadas
      - IgE pode estar aumentada
      - Hipergamaglobulinemia pode indicar causa secundária
    - - Níveis séricos de CT, TG e lipoproteínas :arrow_up:
    - - Normal na LHM e GESF
      - Hipocomplementemia indica biópsia renal
    - - Podem estar elevadas no edema e hipovolemia
      - Pesquisar causas secundárias (infecções)
    - - < 1 ano ou > 10 anos
      - Hematúria macroscópica ou hematúria microscópica persistente
      - Hipertensão grave
      - Disfunção renal
      - Hipocomplementenemia
      - Sintomas extrarrenais (exantema, púrpura)
      - SN corticorresistente
      - Planejamento de introdução de inibidores de calcineurina e p/ avaliação periódica de potencial nefrotoxicidade (a cada 2 anos)
  - - - Fases de edema ou hipotensão: dieta hipossódica/assódica
      - Qnd necessário, nos quadros de anasarca e s/ evidências de hipovolemia: diuréticos tiazídicos (HTZ)
      - Hipopotassemia: cloreto de potássio ou espironolactona
      - Edemas volumosos e persistentes: infusão endovenosa de albumina + Furosemida
      - Edemas refratários: albumina + furosemida + amilorida
    - - Fluxograma
- - - - Prematuridade, muito baixo peso ou qlqr outra condição clínica neonatal que necessitou de terapia intensiva
      - Cardiopatia congênita
      - ITU de repetição, hematúria ou proteinúria
      - Doença renal ou malformação urológica
      - História familiar de doença renal congênita
      - Tx de órgão sólido
      - Tx ou neoplasia de MO
      - TTO c/ drogas que possam aumentar a PA
      - Doenças associadas c/ hipertensão (neurofibromatose)
      - Evidência de pressão intracraniana elevada
  - - - Criança deitada. O manguito deve ser colocado na região da panturrilha, cobrindo pelo menos 2/3 da distância entre o joelho e o tornozelo
      - PA braço < PA perna (se for maior, indica coarctação de aorta)