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glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (medidas gerais…
glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica
epidemiologia
Estima-se que mais de 470.000 casos de GNDA ocorram anualmente no mundo, com uma incidência de 9,5 a 28,5 por 100.000 indivíduos,2-4 sendo que 97% desses casos ocorrem nos países em desenvolvimento, em virtude das péssimas condições higiênico-sanitárias das moradias e coabitação da população de baixa renda determinando uma maior frequência de infecções bacterianas, principalmente pelos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (EBHGA).5,6
rara em - 2 anos
frequente pré escolar e escolar pico 7 anos
A incidência no sexo masculino em relação ao feminino é de 2:1, nos casos associados a infecção de vias aéreas superiores
conceito
caracteriza-se fundamentalmente por processo inflamatório de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins.
etiologia
após infecção por EBHGA e, ocasionalmente, pelo grupo C ou G7
proteína localizada na parede de suas células, chamada proteína M. Entre as mais frequentes pós-faringites, destacam-se os sorotipos M 1, 3, 4, 12, 18, 25 e 49, e pós-impetigo, M 2, 49, 55, 57 e 60.
QC
sintomas clássicos
edema, hipertensão e hematúria – manifestam-se 10 a 20 dias (no máximo 6 semanas) após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores ou de pele
Na maior parte dos casos, o estado geral da criança está pouco comprometido e as queixas são vagas, como indisposição, inapetência, cefaleia e edema periorbital
edema queixas indiretas
como aumento brusco de peso e/ou observação de roupas ou calçados apertados. Menos frequentemente, pode ser generalizado e influenciado pela postura.
Habitualmente, o edema antecede o aparecimento da hematúria que, em dois terços dos casos, é macroscópica. No restante dos casos, pode haver apenas micro-hematúria diagnosticada laboratorialmente.1
HA
que está presente em 60 a 90% dos casos é, em geral, moderada, depende da intensidade da hipervolemia e pode ser agravada pela ingestão de alimentos com elevado teor de sódio
Sintomas menos frequentes, como cólicas abdominais, hipertermia e vômitos alimentares, podem acompanhar o quadro.
evolução natural
asos não complicados, observa-se, em média de 7 a 15 dias após o início da doença, desaparecimento do edema, acompanhado por aumento da diurese e, 2 a 3 dias após, normalização dos níveis tensionais.
Ao redor da 3ª ou 4ª semana após o início da sintomatologia, ocorre o restabelecimento clínico geral da criança
complicações
congestão circulatória
+ frequente
sinais clínicos de hipervolemia, como taquicardia, dispneia, tosse, estertores subcrepitantes em bases pulmonares e hepatomegalia
ode ser agravada por hipertensão e levar a insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão. Não há evidência de dano miocárdico intrínseco
Encefalopatia hipertensiva
HA
cefaleia, vômitos, alterações visuais (diplopia ou amaurose transitória), irritabilidade, agitação, sonolência, crise convulsiva ou coma
Ao exame de fundo de olho, não se observam habitualmente as alterações características de hipertensão arterial, embora alguns pacientes possam apresentar vasoespasmo na retina.
IRA
- comum
A. Estabelece-se oligoanúria intensa, retenção de escórias proteicas no plasma e distúrbios hidreletrolíticos graves, com tendência à hiperpotassemia.
EC
alterações da urina
densidade urinária conservada, em torno de 1015 a 1020, na fase aguda da doença, pela preservação da capacidade de concentração urinária relacionada à integridade tubular;
hematúria macroscópica ou microscópica acompanhando cerca de 95% dos casos;
cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários, sendo os hemáticos sugestivos de hematúria glomerular
proteinúria, raramente em níveis nefróticos (> 50 mg/kg/ dia), e que, na fase aguda, não se correlaciona com gravidade da nefropatia.
A maioria das alterações urinárias regride em 4 a 8 semanas, embora 10% dos casos possam persistir com hematúria residual por vários meses
Os níveis de ureia e creatinina podem estar elevados em grau discreto ou moderado.1,4 Se a elevação for significativa, podem traduzir doença renal prévia ou glomerulonefrite rapidamente progressiva.
As alterações no sódio, potássio e bicarbonato dependem do grau de déficit da função renal. Geralmente, observa-se discreta anemia dilucional, decorrente da hipervolemia
cultura de orofarainge e de pele pouca importância
, porque a infecção antecede em 1 a 3 semanas o aparecimento do quadro clínico da GNDA.15
biopsia renal
Como a GNDA é nefropatia de evolução favorável, a biópsia renal só está indicada quando houver suspeita clínica de que o padrão anatomopatológico não seja de proliferação endotelial e mesangial
indicações
: hematúria macroscópica com duração superior a 4 semanas e/ou função renal persistentemente alterada por período maior de 4 semanas e/ou hipertensão arterial prolongada por mais de 4 semanas e/ou complemento sérico persistentemente baixo por mais de 8 semanas e/ou associação com síndrome nefrótica de duração superior a 4 semanas.1
prognóstico
A hematúria macroscópica desaparece entre a
1ª e a 2ª semana
, enquanto a microscópica pode permanecer até 18 meses, sem indicar um mau prognóstico.
A proteinúria nefrótica desaparece em até 4 semanas, e proteinúria discreta pode persistir por alguns meses.1,
O primeiro sinal de melhora é o aumento da diurese com consequente diminuição do edema e a normalização dos níveis da pressão arterial.
5% ficam crônicos
medidas gerais
restrição hífrica, de sódio, proteína
ATB
O tratamento da GNDA requer erradicação da infecção com administração de penicilina V na dose de 25.000 a 50.000 UI/ kg/dia, por via oral (VO), a cada 6 horas, durante 8 a 10 dias, ou penicilina benzatina em dose única de 600.000 U para crianças com menos de 25 kg e 1.200.000 U para crianças com mais de 25 kg. Nos casos de alérgicos a penicilina, deve-se prescrever eritromicina na dose de 30 mg/kg/dia durante 10 dias
diureticos
hipotensores
Devem ser utilizados somente nos casos em que a hipertensão persiste apesar do desaparecimento do edema e da oligúria, ou nos casos de hipertensão sintomática.
complicações
Congestão circulatória
já citadas, objetiva-se reduzir a hipervolemia com administração de furosemida 1 a 5 mg/kg/dia, restrição hídrica, assistência ventilatória (oxigenoterapia e/ou ventilação mecânica) e sedação. O uso de digitálicos não está indicado, mas, eventualmente, utilizam-se aminas simpatomiméticas (dobutamina). Nos casos refratários a essas medidas, recomenda-se instalação de diálise peritoneal
Encefalopatia hipertensiva
hipotensores( emergência nitroprussaito)
colvussão diazepam
IRA
Além da restrição hidrossalina, nos casos de hiperpotassemia, não ofertar potássio de qualquer natureza, administrar resinas de troca (Kayexalate® ou Sorcal®) na dosagem de 1 g/kg, VO ou via retal, em suspensão a 10% ou 20%, a cada 4 ou 6 horas, corrigir acidose metabólica (se presente) e fazer nebulização com beta-2-adrenérgicos
dx diferencia
glomerulonefrite rapidamente progressiva, caracterizada por manifestações clínicas importantes e aumento progressivo dos níveis de creatinina
doença de Berger, que apresenta, em geral, hematúria recorrente, sem os demais sinais clínicos que caracterizam a GNDA, com complemento sérico normal e cujo diagnóstico é confirmado por biópsia, com imunofluorescência positiva para IgA em deposição mesangial
glomerulonefrite membranoproliferativa, que acomete sobretudo o sexo feminino e ocorre geralmente em maiores de 7 anos de idade; na infância, costuma apresentar-se com complemento sérico baixo por meses;
Deve-se salientar que alguns doentes podem desenvolver quadros subclínicos de GNDA caracterizados apenas por edema subclínico, hipertensão e diminuição do complemento.1,4
alta consumo de complemento ==> A dosagem do complemento sérico é obrigatória para o diagnóstico de GNDA. Seus valores encontram-se diminuídos em 95 a 98% dos casos. A normalização de seus níveis ocorre em 4 a 8 semanas e é um marcador importante de prognóstico e diagnóstico diferencia
1 O título de antiestreptolisina O (ASO) pode estar elevado, dependendo do local da infecção e do sorotipo infectante. Nas amidalites, os níveis são elevados, o que habitualmente não acontece nas piodermites. Além disso, quanto mais precoce a antibioticoterapia, menor a elevação; quanto maior o tempo entre o início da doença e a coleta do sangue, maior será a cifra da ASO