Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CASE COPD COPD (การตรวจร่างกาย (ศีรษะ : ปกติ, ปาก :…
CASE COPD
ประวัติผู้รับบริการ
ผู้ป่วยหญิง อายุ60ปี มีอาการหายใจถี่ เป็น 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการแย่ลงเรื่อยๆ 1ปีก่อนมีอาการหายใจถี่เกิดการกำเริบของโรคปอดอุดกั้น เรื้อรังที่ต้องเข้าโรงพยาบาล เธอใช้เครื่องช่วยหายใจ BiPAP ในเวลานอนตอนกลางคืนและใช้เครื่องช่วยหายใจนี้ตอนนอนหลับ
ไม่มีไข้หนาวสั่น ไอ หายใจมีเสียง wheezing มีเสมหะ เจ็บหน้าอก ปวดแน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
ผู้ป่วยบอกว่ามีหายใจลำบาก อ่อนเพลีย ปัสสาวะเล็ดราด แขนขาบวม ซึ่งเป็นอาการที่เกิดขึ้นใหม่
ประวัติในครอบครัว บิดาเป็นโรคหัวใจและมะเร็งต่อมลูกหมาก เคยสูบบุหรี่มาเมื่อ 30ปีที่แล้ว เลิกมา2ปี เธอปฏิเสธดื่มแอลกอฮอล์และยาเสพติด ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต โรคหลอดเลือดหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง, โรคความดัน โลหิตสูง ,ไขมันในเลือดสูง , ภาวะพร่องไทรอยด์ ,โรคเบาหวาน, โรคหลอดเลือดส่วนปลาย, และโรคอ้วน
ประวัติการผ่าตัดในอดีต ผ่าตัดไส้ติ่ง การสวนหัวใจด้วยการใส่ขดลวด การผ่าตัดมดลูกและการผ่าตัดไต
ยาที่ใช้ประจำ
ได้แก่ Breo Ellipta 100-25 mcg พ่นทุกวัน , hydralazine 50mg รับประทาน 3 ครั้ง/วัน , HCTz 225mg รับประทาน, Duo-Neb พ่น q4 hr เมื่อจำเป็น , levothyroxine 175mg วันละ 2 ครั้ง , nebivolol 5mg /วัน และ rosuvastatin 40mg/วัน
การตรวจร่างกาย
ศีรษะ : ปกติ
ปาก : เยื่อเมือกลิ้นโต
ตา : เยื่อบุตาปกติ ทั้ง2ข้างเท่ากัน มีปฎิกิริยาต่อแสง ไม่มีอาการบวม
คอ : อ่อนนุ่ม ไม่มีแผลหรือรอยผ่าตัด
หัวใจและหลอดเลือด : อัตราการเต้นของหัวใจปกติ มีอาการบวม2+ บริเวณแขนและขา
ทรวงอกและปอด : ไม่มีภาวะหายใจลำบาก หายใจเร็ว หายใจมีเสียงwheezingและrhonchi
ท้อง : อ่อนนุ่ม Bowel sounds ปกติ
ผิวหนัง : แห้งมาก
ระบบประสาท : เคลื่อนไหวแขนขาได้
การตรวจร่างกายเบื้องต้น อุณหภูมิกาย 97.3 องศาฟาเรนไฮต์(36.2),อัตราการเต้นของหัวใจ 74 bpm, อัตราการหายใจ 24bpm , BP 104/54mmHg, BMI 40.2, และ O2sat 90% ในอากาศปกติ อ้วนอย่างรนุ แรง
การเอ็กซเรย์ทรวงอก มีการคั่งของเลือดในเยื่อหุ้มปอดข้างซ้าย
ผลทางห้องปฏิบัติการ
pH=7.491, PCO2=27.6, PO2=53.6, HCO3=20.6
CBCไม่แน่ชัด
creatinineสูง
GFRสูง
Caสูง
คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ กับการเปลี่ยนแปลง ST ที่ต่ำกว่าแรงดันไฟฟ้าที่ลดลงในตำแหน่งที่ I, III, aVR, aVL, aVF
การประเมินผลยืนยันวันที่ 2 การหายใจถี่ ไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพูดคุยสับสนมากขึ้น การซักประวัติเพิ่มเติม เพื่ออธิบายสาเหตุของการหายใจถี่ จากสามีของผู้ป่วย สามีบอกว่าผู้ป่วยปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องในการรับประทานยาตามแผนการรักษา ผู้ป่วยพูดว่าไม่จำเป็นต้องทาน
การรักษาที่ได้รับ
1.ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ BIPAP
2.ใส่ท่อช่วยหายใจ
3.ยาhydrocortisone 100 mg IV q 8 hr Dexamethasone 2-4mg q 12hr.
นางสาวสุชาดา มงคล UDA6080121
