Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case COPD :check: (วินิจฉัยแยกโรค (Acute on chronic renal failure,…
Case COPD :check:
วินิจฉัยแยกโรค
Acute on chronic renal failure
Bacterial pneumonia
Congestive heart failure
NSTEMI
Pericardial effusion
Hypothyroidism
Influenza pneumonia
Pulmonary edema
Pulmonary embolism
Acute on chronic COPD exacerbation
กิจกรรมการพยาบาล
1.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง เพื่อทำให้กระบังลมเลื่อนต่ำลง
ไม่ไปดันปอดทำให้ปอดขยายได้ดีขึ้น การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนแก๊สเป็นไปได้ดีขึ้น
2.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
3.ติดตามสัญญาณชีพ ทุก 4ชั่วโมง
4 สังเกตอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบ ชีพจรเร็ว เยื่อบุผิวหนัง
ลักษณะการซีด เขียว เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน
5.ส่งเสริมการไออย่างมีประสิทธิภาพ
ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะลักษณะการหายใจว่า มีการหายใจเร็วและแรงขึ้น หายใจลำบาก
หรือใช้กล้ามเนื้อคอและไหล่ช่วยในการหายใจหรือไม่ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรค
7.ประเมิน O2 saturation เพื่อเป็นการวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ on Oxygen cannular 2 LPM เพื่อให้ได้รับออกซิเจนที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
9 ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
10.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
การวินิจฉัย
Chest X-ray
Echocardiogram
การหดตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายเป็นปกติและขอบของหัวใจห้องล่างซ้ายขยาย
ECG
Radiologist Impression
CBC
CMP
TSH: 112.717 (H)
T4: 0.56 (L)
TSH และ T4 ค่าบ่งชี้พร่องอย่างรุนแรง
BNP: 187
BNP สามารถต่ำในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนเนื่องจากพื้นที่ผิวเพิ่มขึ้น
นอกจากนี้เนื้อเยื่อไขมันมีตัวรับ BNP ซึ่งเพิ่มมูลค่า BNP จริง
นอกจากนี้การขับถ่ายผู้ป่วยชาวอเมริกันแอฟริกันมากขึ้นอาจมีค่าต่ำเพื่อการขับถ่ายมากขึ้นไตวายเนื่องจากลักษณะเรื้อรังเกินของเหลว
นี้จะช่วยให้ desensitization ของเนื้อเยื่อหัวใจกับการลดลงตามมาใน BNP ปล่อย
ข้อวินิฉัยทางการพยาบาล
ประสิทธิภาพการหายใจลดลงเนื่องจากทำงานของปอดลดลง
ดูแลให้ทางเดินหายใจ ให้โล่ง
เสี่ยงต่อการเกิดอาการข้างเคียงจากการใช้ยา
กิจวัตรประจำวันลดลงเนื่องจากการหายใจลดลง
การตรวจร่างกาย
อุณหภูมิ 97.3 F อัตราการเต้นหัวใจ 74 ครั้งต่อนาทีอัตราการหายใจ 24, BP 104/54, BMI 40.2, และ O2 อิ่มตัว 90% อากาศในห้อง
ศีรษะ : Normocephalic และ atraumatic
ปาก: เยื่อเมือกชื้น
ลิ้นโต
Eyes: เยื่อบุและ EOM เป็นปกติ รูม่านตามีค่าเท่ากันกลมและปฏิกิริยาต่อแสง ไม่มีดีซ่าน scleralอาการบวมน้ำปัจจุบันรอบดวงตา
คอ: คอนุ่ม ไม่มี JVD ปัจจุบัน ไม่พบก้อนหรือแผลเป็นจากการผ่าตัด
คอ: ชุ่มชื้น
หัวใจและหลอดเลือด: อัตราปกติ, จังหวะปกติ, และเสียงหัวใจปกติที่ไม่มีเสียง murmur. กดบุ๋ม 2 + อาการบวมน้ำ ชีพจรที่ขาเต้นแรง ชาที่ขา
ปอด/หน้าอก: ไม่มีความทุกข์สถานะทางเดินหายใจในเวลานี้, ภาวะหายใจเร็วปัจจุบัน, (+) ฮืดๆสังเกต, rhonchi ทวิภาคี, การเคลื่อนไหวของอากาศลดลง bilaterally. ผู้ป่วยแทบจะไม่สามารถจบประโยคเต็มได้เนื่องจากหายใจถี่
ช่องท้อง: อ่อนนุ่ม อ้วน เสียงลำไส้เป็นปกติ ไม่มีการกลั่น
ผิว: ผิวแห้งมาก
ระบบประสาท: รับรู้, ตื่นตัว, สามารถที่จะปกป้องทางเดินหายใจของเธอ. ย้ายขาทั้งหมด ไม่มีการสูญเสียการรู้สึก
การรักษา
การใช้เครื่องช่วยหายใจ BiPAPBreo
Ellipta 100-25 ไมโครกรัมสูดดมทุกวัน
hydralazine 50 มิลลิกรัมโดยปาก 3 ครั้งต่อวัน hydrochlorothiazide 25 มิลลิกรัมทาง
Duo-Neb สูดดม q4 PRN ชม
levothyroxine 175 ไมโครกรัมโดยปากรายวัน,
ยา metformin 500 มิลลิกรัม
nebivolol 5 มิลลิกรัม แอสไพริน 81 มิลลิกรัมรายวัน, วิตามิน D3
clopidogrel 75 มิลลิกรัมโดยปากรายวัน,
isosorbide Mononitrate 60 มิลลิกรัม
rosuvastatin 40 มิลลิกรัม
ประวัติการเจ็บป่วย
โรคหลอดเลือดหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, COPD, ความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, พร่อง, โรคเบาหวาน, , การใช้ยาสูบ, และโรคอ้วน. ประวัติการผ่าตัดการทำหมัน, หัวใจสวนที่มีการวางตำแหน่ง, มดลูก, และโรคไต
วินิจฉัย
Myxedema coma or severe hypothyroidism
Pericardial effusion secondary to myxedema coma
COPD exacerbation
Acute on chronic hypoxic respiratory failure
Acute respiratory alkalosis
Bilateral community-acquired pneumonia
Small bilateral pleural effusions
Acute mild rhabdomyolysis
Acute chronic, stage IV, renal failure
Elevated troponin I levels, likely secondary to Renal failure
Diabetes mellitus type 2, non-insulin dependent
Morbid obesity
Hepatic dysfunction
ก๊าซในของหลอดเลือดในการระบายอากาศ BiPAP แสดงค่า pH 7.397, pCO2 35.3, 72.4 PO2, HCO3 21.2 และความอิ่มตัวของออกซิเจน 90% ในวันที่ 2 L ออกซิเจนเสริม
ผลทางห้องปฏิบัติการ
เลือดระหว่าง 66 เปอร์เซ็นต์ถึง 70 เปอร์เซ็นต์ การขยายตัวของขอบหัวใจห้องล่างซ้าย
ลิ้นหัวใจเอออร์ต้ามีโครงสร้างผิดปกติและแข็งตัว
ลิ้นหัวใจผิดปกติ แหวนลิ้นหัวใจไมตรัลไม่รุนแรงหินปูน
ความหนาของทั้งสองด้านจะปรากฏขึ้น มีร่องรอยของการไหลกลับของลิ้นหัวใจ
การดูแล
ผู้ป่วยมีอาการป่วยอย่างมากและลดการชดเชยด้วยความล้มเหลวของอวัยวะหลายระบบรวมถึงความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจ, สถานะทางจิตที่เปลี่ยนแปลง, เฉียบพลันในภาวะไตวายเรื้อรัง, และการเสื่อมสภาพของหัวใจ. ความกังวลหลักสำหรับความมั่นคงของผู้ป่วยที่อยู่รอบความล้มเหลวทางเดินหายใจควบคู่ไปกับสถานะทางจิตที่เปลี่ยนแปลง. ในหน่วยดูแลเข้มข้น (ICU), เธออย่างรวดเร็วเริ่มที่จะล้มเหลวในการรักษา BiPAP ต่อมาผู้ป่วย emergently ตรัสรู้ใน ICU การตรวจสอบระบบของการรักษาและหลักสูตรโรงพยาบาลมีดังต่อไปนี้
ต่อมไร้ท่อ
พิจารณาวินิจฉัยหลักของ myxedema โคม่าเสริมต้นกับฮอร์โมนไทรอยด์เป็นสิ่งจำเป็น ผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลตามคำแนะนำของสมาคมอเมริกันต่อมไทรอยด์ซึ่งแนะนำให้ T3 รวมกันและเสริม T4; แต่ T4 เพียงอย่างเดียวนอกจากนี้ยังอาจถูกนำมาใช้ การรักษาด้วย T3 จะได้รับเป็น 5-20 ไมโครกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำและยังคงที่ 2.5-10 ไมโครกรัมทุก 8 ชั่วโมง กำลังโหลดยาทางหลอดเลือดดำของ 300-600 ไมโครกรัม T4 ตามด้วยยาทางหลอดเลือดดำประจำวันของ 50-100 ไมโครกรัม
การรักษา
ตรวจสอบ TSH และ T4 ซ้ำทุกๆ 1-2 วัน เพื่อประเมินประสิทธิภาพและไตรเตรทของปริมาณยา เป้าหมายคือ เพื่อปรับการทำงานของจิตใจ ต่อมหมวกไต ใช้ตรวจวัดระดับคอร์ติซอล 50-100 mg ทุก 8 hr ในกรณีนี้แพทย์ใช้ Hydrocortisone 100 mg iv ทุก 8 hr
Dexamethasone 2-4 mg ทุก 12 hr
พยาธิสภาพ
เมื่อหลอดลมได้รับการระคายเคืองบ่อย ๆ จะทำให้เยื่อบุหลอดลมโดยเฉพาะต่อมเมือก (Mucous gland) หลังสารคัดหลั่งออกมา ต่อมาเซลล์จะมีขนาดใหญ่และเพิ่มจำนวนมากขึ้นทำให้ผนังหลอดลมหนาตัวขึ้นและความยืดหยุ่นเสียไป ท่อหลอดลมจะตีบแคบลง ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่หรือได้รับควันบุหรี่จะทำให้ขนกวัดในเซลล์เยื่อบุหลอดลมเคลื่อนไหวได้น้อยลง ต่อมและเซลล์เมือกไม่สามารถขับมูกจำนวนมากที่เหนียวออกไปได้ ส่วนโรคถุงลมปอดโป่งพองเกิดจากมีการระคายเคืองของเยื่อบุหลอดลมเป็นเวลานาน เมือกที่ฉาบอยู่บนผิวของหลอดลมถูกทำลาย ทำให้ผนังหลอดลมหนาตัวขึ้นและกลายเป็นแผลเป็น ขนกวัดถูกทำลายจึงทำให้สารที่เป็นอันตรายต่าง ๆ รวมทั้งเชื้อแบคทีเรียและไวรัสสามารถแทรกเข้าสู่เซลล์ของหลอดลม มีการอักเสบและสร้างเสมหะออกมามาก และเมื่อกลไกการขับเสมหะตามปกติถูกทำลายไปจะทำให้เสมหะที่สร้างขึ้นนั้นจับตัวกันเป็นก้อนอุดหลอดลมไว้อากาศผ่านเข้าออกจากถุงลมไม่ได้จึงดันให้ถุงลมโป่งออก ถุงลมสูญเสียความยืดหยุ่น คือ ยืดได้หดไม่ได้ เมื่อมีการคั่งของอากาศนาน ๆ เข้าถุงลมจะยิ่งโป่งออกจนมีการฉีกขาดและหลอดเลือดบริเวณนั้นถูกทำลาย พื้นที่ผิวในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ ส่วนออกซิเจนในเลือดจะต่ำลง หัวใจซีกขวาต้องทำงานหนักซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดหัวใจซีกขวาล้มเหลว เรียกภาวะนี้ว่าคอร์พูลโมเนล (Cor pulmonale)
ประวัติครอบครัวของเธอรวมถึงโรคหัวใจที่สำคัญและมะเร็งต่อมลูกหมากในพ่อของเธอการ
ใช้ยาสูบสูบบุหรี่ 30 ปีแพ็ค เธอเลิกสูบบุหรี่ 2 ปีที่ผ่านมา
เนื่องจากการหายใจถี่ขึ้น เธอปฏิเสธการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ที่ผิดกฎหมายและการใช้ยาทั้งหมด ไม่มีอาหารที่รู้จักกันยาเสพติดหรือโรคภูมิแพ้สิ่งแวดล้อม
อาการ
:ผู้ป่วยเพศหญิงผิวขาวอายุ60ปี มายังแผนกฉุกเฉินมีหายใจถี่ อาการเริ่มต้นประมาณ2วันก่อนและมีอาการแย่ลง, รุนแรง เธอมีอาการคล้ายกันประมาณ1ปีที่ผ่านมากับเฉียบพลัน, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ที่ต้องการในโรงพยาบาล. เธอใช้ BiPAP ในเวลากลางคืนเมื่อนอนหลับและได้รับการร้องขอให้ใช้นี้ในแผนกฉุกเฉินเนื่องจากหายใจถี่และต้องการที่จะนอนหลับ.
เธอปฏิเสธไข้หนาวสั่นไอหายใจไอเจ็บหน้าอกใจสั่นความเครียดปวดท้องท้องอืดคลื่นไส้อาเจียนและท้องเสีย
เธอบอกว่ามีปัญหาในการหายใจขณะพักผ่อนความจำเสื่อมอ่อนเหนื่อยรู้สึกเย็นต้องใช้ผ้าห่ม ปัสสาวะบ่อยขึ้นปัสสาวะไม่หยุดและขาบวมซึ่งเป็นโรคใหม่และเลวลง แล้วเธอไม่ได้ลุกจากเตียงมาหลายวันแล้วเธอใช้ห้องน้ำเพราะรู้สึกอ่อนแอเหนื่อยและหายใจลำบาก
