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SEPSIS NEONATAL (examen físico: indicador de sepsis neonatal que…
SEPSIS NEONATAL
examen físico:
indicador de sepsis neonatal que justifica la toma de cultivos de sangre e iniciación de antibiótico = la presencia de
3 o más
signos clínicos en un recién nacido con sospecha de infección excluyendo ictericia y terapia anticonvulsiva.
Necesidad de aumento de la FiO2: requerimiento de oxígeno suplementario para mantener saturación mayor a 86%.
Apnea: ausencia de la respiración por más de 20 segundos o menos si hay bradicardia o desaturación.
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales, habitualmente > 60 respiraciones por minuto.
Bradicardia: disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 100 latidos por minuto.
Hipotensión arterial: tensión arterial 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad: presión sistólica < 50 en 1er. día o < 65 hasta el mes de vida.
Alteración en la perfusión: llenado capilar > 3 segundos.
Letargia: estado de sueño profundo y continuo.
Irritabilidad: propiedad del sistema nervioso central que se caracteriza por una reacción frente a los efectos de una exitación.
Convulsión neonatal: evento súbito paroxístico durante el primer mes de vida, secundario a la despolarización repetitiva de un grupo de neuronas, que ocasiona una alteración transitoria del estado neurológico, involucrando actividades anormales motoras, sensoriales o autonómicas, con o sin compromiso del estado de conciencia.
Temperatura normal en el RN: 36 a 37,5°C
Intolerancia a la alimentación: presencia de vómitos en diferentes ocasiones o de residuo gástrico >10% de la capacidad gástrica neonatal.
Abdomen distendido: aumento del perímetro abdominal > 3cms.
Ictericia: color amarillo de piel y mucosas debido a un aumento progresivo de las cifras de bilirrubinas.
Intolerancia a la glucosa: cifras de glucosa que superen los 120mg/dl de sangre.
Disminución del gasto urinario: producción de orina a cifras menores a 1ml/kg/h.
Acidosis metabólica: es un trastorno ácido/base caracterizado por depleción del bicarbonato plasmático, en muchas de las ocasiones, acompañado o no de desviación del pH sérico por debajo de 7,35.
Ductus arterioso persistente: presencia clínica de ductus arterioso con un cortocircuito de izquierda a derecha, verificado por ecocardiograma y juicio clínico.
Clínica
La taquipnea y la taquicardia son los signos de infección más frecuentes.
Diagnóstico
La sepsis neonatal se confirma con el aislamiento del agente etiológico de un sitio normalmente estéril.
Algunos organismos pueden detectarse sólo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y no en sangre en el momento de la evaluación de la sepsis, por lo que en recién nacidos sintomáticos o con falta de respuesta al tratamiento inicial, la evaluación de sepsis debe incluir la punción lumbar.
Generalmente, las infecciones del tracto urinario no ocurren en las primeras 72 horas de vida, por ende, el uroanálisis y urocultivo no se realizan como parte de la evaluación de la sepsis neonatal de inicio temprano.
Si son hemocultivos deben ser 2 de 2 sitios diferentes.
Se considera que el recién nacido tiene sospecha clínica de infección cuando hay deterioro de
variables clínicas: inestabilidad térmica, frecuencia cardiaca mayor de 180 o menor de 100, frecuencia respiratoria mayor de 60 más quejido, retracción o desaturación, intolerancia a la vía oral o compromiso del estado neurológico
variables hemodinámicas como: presión arterial 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad, presión sistólica menor de 50 mmHg en el primer día de vida o menor de 65 hasta el mes de vida
variables de perfusión tisular (llenado capilar mayor de tres segundos)
Se recomienda sospechar infección por SGB en un recién nacido con sín- drome de dificultad respiratoria (SDR) grave.
las temperaturas inferiores a 36 °C o por encima de 38 °C, mantenidas durante más de una hora, deben considerarse probablemente debidas a infección hasta que se demuestre lo contrario.
Madres aparentemente sanas + penicilina intraparto para todas sin importar resultado del SBHGB
Resultado positivo :check:
antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
Se recomienda tamizar a la madre y si el resultado de la tamización es positivo, administrar antibiótico intraparto a la madre con el fin de disminuir la incidencia de infección y muerte neonatales.
Resultado negativo y sin F de R :green_cross:
no iniciar el uso de antibióticos intraparto.
al menos un factor de riesgo está presente (historia de recién nacido con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongada de membrana >18 h)
antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
antecedente de un hijo previo con enfermedad neonatal invasiva por EGB (sepsis neonatal por EGB, neumonía o meningitis confirmada para EGB)
antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB. :!!:
Administrar antibioticos cuando
No se realizó tamización a la madre para EGB durante el último trimestre del embarazo.
No hay información sobre el resultado de tamización.
Presencia de factores de riesgo para EGB indepediente del resultado de tamización.
Streptococcus agalactiae = estreptococo del grupo B (EGB) :star:
Sospecho infección
Hemograma completo
recién nacidos a término + bajo riesgo / sin factores de riesgo para presentar sepsis neonatal temprana
NO tomar un Conteo Hemático para tamización o estudio de sepsis neonatal.
Debe tomarse a las 4 horas de haber nacido para que sea fidedigno
leucocitos < 5000 indica un riesgo muy elevado de sepsis y requiere tto
leucocitos >15000 prácticamente descartan el diagnóstico de sepsis
En caso de que el recién nacido se esté deteriorando o los factores de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico sin esperar los resultados del CH.
riesgo de sepsis (incidencia esperada) es moderado o bajo (inferior a 5% pero >2%) + paciente estable (a término y sin comorbilidades)
realizar un CH idealmente después de las 4 h de vida.
PCR
:red_cross:
Procalcitonina
tiene sensibilidad para detectar pero no se utiliza :red_cross:
Punción lumbar:
RN con clínica de sepsis o hemocultivos positivos
RN con clínica de sepsis e inestabilidad hemodinámica, se recomienda que la punción lumbar se difiera hasta que el estado clínico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento antibiótico que incluya al sistema nervioso.
radiografía de tórax
a
criterio médico
, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.).
urocultivo
NO tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del RN con sospecha de sepsis neonatal temprana.
factores maternos que incrementan el riesgo de infecciones bacterianas en el RN
fiebre materna
corioamnionitis
ruptura prematura de membranas
presencia de RPM >18 h en la madre, previo al nacimiento del recién nacido incrementa sustancialmente el riesgo de infección neonatal por estreptococo del grupo B (EGB).
La sepsis neonatal es aquella que ocurre dentro de los primeros 28 días de vida para un bebé a término, y hasta cuatro semanas después de la fecha probable de parto en recién nacidos pretérmino.
Se considera un caso confirmado de sepsis, aquel en el que se aisla cualquier microrganismo en un fluido corporal normalmente estéril como sangre, orina o líquido cefalorraquídeo (LCR), y sepsis clínica cuando el paciente presenta signos y síntomas de infección sistémica sin confirmación microbiológica
Puede ser
Temprana
Aparece en las primeras 72 horas de vida, tiene relación con infecciones adquiridas antes o durante el parto y, generalmente, representan transmisión vertical.
La neumonía es la presentación más común en este grupo.
La infección por Streptococcus del grupo B (SGB) se puede considerar en el contexto de sepsis temprana hasta los tres meses de vida
Tardía
se presenta luego de las 72 horas de vida y se atribuye a microorganismos adquiridos por la interacción con el entorno hospitalario o la comunidad.
La infección urinaria es la infección más común en este grupo.
Epidemiología
En los países en vía de desarrollo, las infecciones neonatales son la causa de 1.6 millones de muertes, en su mayoría debido a sepsis y meningitis
En América Latina la incidencia de sepsis neonatal es de 3.5 a 8.9% y el diagnóstico de infecciones durante la estancia hospitalaria es de 33 a 66% de los recién nacidos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
En Estados Unidos la sepsis neonatal tiene una incidencia de 1- 4 por 1000 nacidos vivos, con predominio entre los bebés de sexo masculino, aunque esta asociación no aplica para los recién nacidos pretérmino.
La tasa global de sepsis temprana es de 0.98 por 1000 nacidos vivos, con variaciones importantes en relación con el peso al nacer: entre los 401 - 1500 g la tasa es de 10.96 por 1000 nacidos vivos, entre 1501 - 2500 g es de 1.38 por 1000 nacidos vivos y para los de más de 2500 g la tasa es de 0.57 por 1000 nacidos vivos.
Fisiopatología
Sepsis temprana
Generalmente es intrauterina por el paso transplacentario de un microorganismo o, más comúnmente, por vía ascendente desde el canal vaginal luego de la ruptura prematura de las membranas ovulares (RPMO).
Los agentes etiológicos más frecuentes en sepsis temprana son SGB (43 – 58%) y Escherichia coli (18 – 28%).
Listeria monocytogenes (0.5%) y Staphyloccoccus aureus (2.4%) se aíslan con menor frecuencia, pero con una mortalidad significativa. (8) Otros aislamientos menos importantes incluyen Enterococcus 2.7%, Bacteroides species 0.8%, Klebsiella pneumoniae 0.3%, otros Gram negativos 4.1% y hongos 0.5%.
Membranas
Íntegras
Cando hay membranas ovulares íntegras se sospecha principalmente infección por Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp, Gardnerella spp, Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Neisseria gonorrhoeae, y Clamydia trachomatis
Rotas
SGB y los Gram negativos entéricos, que son los que con mayor frecuencia se aíslan en el recto y vagina al final de la gestación.
Sespsis tardía
Se presenta luego de las 72 horas de vida y cobran importancia las fuentes de contagio intrahospitalaria y de la comunidad.
La principal vía de transmisión es por contacto, lo que denota la necesidad de la higiene de las manos, sobre todo en el ámbito intrahospitalario.
es más frecuente en recién nacidos con dispositivos intravasculares como accesos venosos centrales.
Los microorganismos más frecuentes en sepsis tardía intrahospitalaria son los cocos Gram positivos como Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativa (50%)
En los países en vías de desarrollo los bacilos gram negativos, principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia Enterobacter spp y Pseudomonas spp son frecuentes como agentes etiológicos.
Las infecciones fúngicas invasivas, principalmente por Candida spp, juegan un roll importante en la sepsis tardía hospitalaria, con una mortalidad cercana al 60%
principalmente en niños con factores de riesgo como muy bajo peso al nacer (<1000 gr), cirugía intraabdominal, nutrición parenteral total prolongada y uso de antibióticos de amplio espectro
Herpes virus debe considerarse en sepsis tardía en cualquier neonato con lesiones vesiculares y en aquellos con sepsis que no mejoren con antibióticos o que tengan cultivos negativos a las 24h, sobre todo si tienen compromiso hepático o neurológico.
Sospecho infección:
deterioro de variables clínicas:
inestabilidad térmica, frecuencia cardiaca mayor de 180 o menor de 100,
frecuencia respiratoria mayor de 60 más quejido, retracción o desaturación, intolerancia digestiva o compromiso del estado neurológico
alteración en las variables hemodinámicas:
tensión arterial 2 DS por debajo de lo normal para la edad, presión sistólica menor de 50 mmHg en el primer día de vida o menor de 65 hasta el mes de vida.
Variables de perfusión tisular:
llenado capilar mayor de 3 segundos.
TRATAMIENTO
Antibióticos indicados
ampicilina y gentamicina :red_flag:
Duración del tto:
Hemocultivos negativos + evolución clínica favorable
Suspender tto entre las 48 y 72 h.
hemocultivos negativos + clínica sospechosa de infección
continuar el tratamiento antibiótico por 5 a 7 días.
hemocultivos positivos + evolución clínica favorable
completar 7 días de tratamiento antibiótico.
Memorias pediatría 2018
Sepsis temprana
recién nacido a término cuyo único factor de riesgo es la RPMO >18 horas y sin hallazgos sospechosos de infección se recomienda hacer observación clínica que incluye evaluación cercana por personal entrenado por un periodo de 12 a 24 horas en el hospital y evaluar frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación, temperatura, tolerancia a la alimentación (sospechar si hay evidencia de vómito o distensión abdominal), patrón respiratorio y estado de conciencia.
Esta evaluación debe realizarse a la hora, a las dos horas y luego cada dos horas durante las primeras 12 horas y cada cuatro horas entre las 12 y 24 horas.
En cuanto al tratamiento antibiótico para la sepsis temprana, las Bencilpenicilinas (ampicilina) más un Aminoglucósido (amikacina o gentamicina), proporcionan un cubrimiento excelente para los microorganismos implicados.
Sepsis tardía
Los antibióticos de elección en sepsis tardía intrahospitalaria incluyen cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime), piperacilina-tazobactam, carbapenémicos, vancomicina y aminoglucósidos, todos ellos con una indicación específica.
La piperacilina-tazobactam es útil en infecciones de origen intrabdominal, pero debe evitarse si se sospecha compromiso de sistema nervioso central.
vancomicina está justificado en el neonato con factores de riesgo para infección por cocos Gram positivos como infecciones de piel y tejidos blandos, sólo se continúa si los cultivos son positivos luego de 48 a 72 horas.
Sospecho Cándida en prematuros que se encuentren en ventilación mecánica con larga estancia hospitalaria, uso de antibióticos previos, anti H2, cirugías abdominales, trombocitopenia y con mala evolución clínica nacional
Sólo está indicada la profilaxis con fluconazol en pacientes prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500 g), si la unidad de cuidado intensivo tiene tasas de Candidiasis invasiva >5%.
Factores de reisgo
Factores del recién nacido
El factor neonatal más representativo que predispone a la sepsis es la prematuridad y el bajo peso al nacer, con un riesgo tres a 10 veces superior.
Factores ambientales
Los dispositivos centrales intravasculares para nutrición parenteral total, la intubación endotraqueal y otros procedimientos invasivos proporcionan una puerta de entrada para los microorganismos
Cabe resaltar que la duración prolongada del tratamiento antibiótico empírico inicial (definido como más de cinco días) también se ha asociado con mayores tasas de enterocolitis necrosante y muerte en recién nacidos de muy bajo peso al nacer
el uso prolongado de antibióticos, principalmente, de los de amplio espectro, se asocia con aumento en la resistencia bacteriana
Otros factores de riesgo incluyen: el retardo en el inicio de la alimentación enteral, la ventilación mecánica, el uso de antagonistas del receptor H-2, la cirugía abdominal, las concentraciones más bajas de 25-hidroxivitamina D y la diálisis peritoneal
Factores maternos
exposición previa a enfermedades infecciosas, colonización bacteriana, alteraciones de la inmunidad (natural y adquirida)
RPM mayor a 18 horas, corioamnionitis e infección del tracto urinario.
corioamnionitis es una infección intrauterina materna que se diagnostica por la combinación de fiebre, leucocitosis, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y olor fétido del líquido amniótico, que ocurre en 50% de los prematuros que nacen antes de las 30 semanas.
los casos de sepsis temprana por SGB han disminuido con la introducción de la profilaxis antibiótica intraparto; la penicilina cristalina (5´000.000 U) es el antibiótico de elección en las mujeres que tienen indicación de profilaxis, como alternativas se puede usar ampicilina (2 g) o cefazolina (2 g) y, en caso de alergia, se debe usar clindamicina.
Se considera que la profilaxis es adecuada cuando se administra al menos cuatro horas antes del parto
corioamnionitis (definida solamente con criterios clínicos)
Antibioticos
Cumple 3 criterios
hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos en las primeras horas de vida.
RN a término, aparentemente sano y cuando la madre no cumple todos los criterios de corioamnionitis clínica
Vigilar :warning:
RN pretérmino
hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos en las primeras horas de vida.
infección del líquido amniótico y membranas ovulares que puede ir acompañada de ruptura prematura de membranas o puede presentarse con el saco amniótico íntegro.
clínica --> fiebre intraparto, sensibilidad uterina, leucocitosis y/o taquicardia fetal.
ruptura de membranas de 12 a 18 h + sin evidencia clínica de infección
Antibóticos
RN aparentemente sanos
observación clínica al lado de la madre mínimo durante 12 h :warning:
signos clínicos de infección
tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
la mayoría de los autores en la actualidad prefieren el término “pretérmino” para referirse a la ruptura de membranas que ocurre antes de las 37 semanas de gestación.
se considera a la
infección materna
(infección de vías urinarias, infección del tracto genital bajo, enfermedades de transmisión sexual, infección intrauterina) como un factor importante que puede llevar a desencadenar la inflamación del amnios con suficiente producción de prostaglandinas como para provocar actividad uterina.
Complicación:
síndrome de dificultad respiratoria del RN 10 - 40%; sepsis neonatal ha sido documentada en menos del 10%, mientras la amnionitis (basada en criterios clínicos únicamente) ocurre de 4 a 60%
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) >18 horas
Antibioticos
ruptura es el unico f de R + el EF es normal
Vigilar :warning:
Rptura + otro factor de riesgo asociado (corioamnionitis clínica, fiebre materna) / el EF está alterado (sospecho infecc)
Tomo hemocultivo e inicio antibioticos
RPM + RN prematuros (<37 semanas) es otro F de R adicional
Tomo hemocultivo e inicio antibioticos
madres con fiebre > 38°C (no relacionada con corioamnionitis)
Antibioticos
RN a término + sin hallazgos clínicos sugestivos de infección
observación clínica al lado de la madre mínimo durante 12 h :warning:
no dar antibiótico evita infecciones nosocomiales, no rompe el vínculo madre-hijo, no altera la flora normal, trae menos costos de hospitalización y riesgo de efectos secundarios del uso de medicamentos.
RN prematuros (< 37 semanas)
tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
RN prematuros sanos + factores de riesgo para sepsis neonatal
Probióticos
uso de probióticos como medida profilactica disminuye la mortalidad neonatal y presencia de entercolitis necrosante. Sin embargo no existe claridad sobre el tipo de probióticos, dosis y frecuencia recomendables, por este motivo no existe una respuesta definitiva frente al uso sistemático de los mismos.
RN prematuros (<37 semanas) + sin factores adicionales de riesgo para infección
inmunoglobulina hiperinmune
:red_cross: no parece conferir ningún beneficio
JHONATHAN WESLEY ATENCIA POVEDA
