Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Dx. Cancer lung with Pleural effusion ( โรคมะเร็งปอดและภาวะนํ้าในช่องเยื่อ…

- - - - Vital Sign
        T= 37.3 ํc P= 86 bpm RR= 20 bpm
        BP = 158/74 mmHg
      - ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 83 ปี ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการสับสน ไม่สามรถโต้ตอบด้วยคำพูดได้แต่โต้ตอบทางกริยาต่างๆเช่น ใช้ภาษามือ ส่ายหน้า พยักหน้าได้ ผมสั้นสีขาว มีconjunctiva ซีด Hb = 9.5 g/dl มีเสมหะสีขาวใสไม่มีเลือดปน ผู้ป่วยหายใจเร็ว ไม่มีหอบเหนื่อย หายใจได้ยินเสียงเสมหะ ที่จมูกข้างขวา on NG tube feed รับได้ รับประทานอาหารสูตร genDM BD(1.5:1) 300x 4 feed ml + protein 60 cal/ml บริเวณมุมปากด้านซ้าย on ET tube ต่อกับเครื่องช่วยหายใจ(ventilator setting) PS mode
        ริมฝีปากมีบวมสีม่วงเล็กน้อยและแห้ง แขนของผู้ป่วยอ่อนแรงและไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้ บริเวณมือข้างซ้าย บวมกดบุ๋ม grade 2 บริเวณหลังมือข้างขวา on injection plug ใต้ราวนมด้านขวา on PCD ตอลง bag มีลักษณะเป็นสีเหลืองขุนมีตะกอน ประมาณ 20 ml ผู้ป่วยRetained Foley’s catheter with urine bag ปัสสาวะมีสีเหลืองใสไม่มีตะกอน
    - - ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 83 ปี ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการสับสน ไม่สามรถโต้ตอบด้วยคำพูดได้แต่โต้ตอบทางกริยาต่างๆเช่น ใช้ภาษามือ ส่ายหน้า พยักหน้าได้ ผมสั้นสีขาว มีconjunctiva ซีด Hb = 9.5 g/dl มีเสมหะสีขาวใสไม่มีเลือดปน ผู้ป่วยไม่มีหายใจเร็ว ไม่มีหอบเหนื่อย หายใจได้ยินเสียงเสมหะ ที่จมูกข้างขวา on NG tube feed รับได้ รับประทานอาหารสูตร genDM BD(1.5:1) 300x 4 feed ml + protein 60 cal/ml บริเวณมุมปากด้านซ้าย on ET tube ต่อกับเครื่องช่วยหายใจ(ventilator setting) P-CMV mode ไม่มีหายใจต้านเครื่อง
        แขนของผู้ป่วยอ่อนแรงและไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้ บริเวณมือข้างซ้าย บวมกดบุ๋ม grade 3 และมือข้างขวาบวมกดบุ๋ม grade 1 บริเวณข้อเท้าข้างซ้าย on injection plug ใต้ราวนมด้านขวา on PCD ตอลง bag มีลักษณะเป็นสีเหลืองใสไม่มีตะกอน ประมาณ 50 ml ผู้ป่วยRetained Foley’s catheter with urine bag ปัสสาวะสีเหลืองขุ่นมีตะกอน
      - vital sign T= 37.1 ํc P = 80 bpm RR=28 bpm BP =140/70 mmHg
    - - vital sign T= 38.1 ํc P = 110 bpm RR=26 bpm BP =163/82 mmHg
      - ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 83 ปี ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการสับสน ไม่สามรถโต้ตอบด้วยคำพูดได้แต่โต้ตอบทางกริยาต่างๆเช่น ใช้ภาษามือ ส่ายหน้า พยักหน้าได้ ผมสั้นสีขาว มีconjunctiva ซีด Hb = 9.5 g/dl มีเสมหะสีขาวใสไม่มีเลือดปน ผู้ป่วยไม่มีหายใจเร็ว ไม่มีหอบเหนื่อย หายใจได้ยินเสียงเสมหะ ที่จมูกข้างขวา on NG tube feed รับได้ รับประทานอาหารสูตร genDM BD(1.5:1) 300x 4 feed ml + protein 60 cal/ml บริเวณมุมปากด้านซ้าย on ET tube ต่อกับเครื่องช่วยหายใจ(ventilator setting) P-CMV mode หายใจต้านเครื่อง แขนของผู้ป่วยอ่อนแรงและไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้ บริเวณมือข้างซ้าย บวมกดบุ๋ม grade 3 และมือข้างขวาบวมกดบุ๋ม grade 1 บริเวณข้อเท้าข้างซ้าย on injection plug ใต้ราวนมด้านขวา on PCD ตอลง bag มีลักษณะเป็นสีเหลืองใสไม่มีตะกอน ประมาณ 50 ml ผู้ป่วยRetained Foley’s catheter with urine bag ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีตะกอน
    - - vital sign T= 37.5 ํc P = 98 bpm RR= 28 bpm BP = 163/93 mmHg
      - ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 83 ปี ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการสับสน ไม่สามรถโต้ตอบด้วยคำพูดได้แต่โต้ตอบทางกริยาต่างๆเช่น ใช้ภาษามือ ส่ายหน้า พยักหน้าได้ ผมสั้นสีขาว มีconjunctiva ซีด Hb = 9.5 g/dl มีเสมหะสีขาวใสไม่มีเลือดปน ผู้ป่วยไม่มีหายใจเร็ว ไม่มีหอบเหนื่อย หายใจได้ยินเสียงเสมหะ ที่จมูกข้างขวา on NG tube feed วันนี้ผู้ป่วยได้ NPO เนื่องจากทำผ่าตัดท่อหลอดลมคอ (tracheostomy tube) บริเวณมุมปากด้านซ้าย on ET tube ต่อกับเครื่องช่วยหายใจ(ventilator setting) P-CMV mode หายใจต้านเครื่อง แขนของผู้ป่วยอ่อนแรงและไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้ บริเวณมือข้างซ้าย บวมกดบุ๋ม grade 3 และมือข้างขวาบวมกดบุ๋ม grade 1 บริเวณข้อเท้าข้างซ้าย on injection plug ใต้ราวนมด้านขวา on PCD ตอลง bag มีลักษณะเป็นสีเหลืองใสไม่มีตะกอน ประมาณ 100 ml ผู้ป่วยRetained Foley’s catheter with urine bag ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีตะกอน
  - - - pleura (Fluid) cluture 03/10/62
        
        numerous serratia marcescens
        
        มีภาวะติดเชื้อในเยื่อหุ้มปอด
      - gram strain
        
        03/10/62 numerous PMNs moderate gram negative bacilli
        
        15/10/62numerous PMNs
- - - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินอัตราการหายใจ ความลึก การใช้กล้ามเนื้ออื่นๆ ช่วยในการหายใจ และภาวะ Cyanosis เพื่อเป้นการประเมินความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ประเมินเสียงลมหายใจที่ผ่านเข้าไปในปอด เนื่องจากการลดลงของเสียงลมหายใจที่ผ่านปอด เป็นข้อบ่งขี้ว่าเกิดการแฟบของปอด (Lung collapse)
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกถึงภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง อาการกระสับกระส่าย การตอบสนองต่อสิ่งเร้าได้ง่าย
        
        บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และประเมินค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือก (O2 saturation, O2 sat)
        
        ดูแลให้อยู่ในท่า Fowler’s position เพื่อให้ปอดสามารถขยายตัวได้อย่างเต็มที่ซึ่งจะทำให้มีการแลกเปลี่ยนแก๊สได้สูงสุดถ้าผู้ป่วยไม่สามารถอยู่ในท่านี้ได้ ให้ผู้ป่วยนอนในท่าตะแคงและพลิกตัวบ่อยๆ
        
        ติดตามผลการเอ็กซเรย์ปอดเพื่อประเมินการขยายตัวของปอด (Lung expansion) ภาวะน้ำคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) หรือ การมีของเหลวแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อปอด (Infiltration) ซึ่งอาจทำให้การแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่ปอดลดลงได้
        
        ดูแลให้ได้รับการสั่นปอด Suction เพื่อระบายเสมหะไม่ให้เกิดการคั่งคางโดยพิ่มปริมาณ O2 หลังดูดเสมหะทุกครั้งโดยบีบ ambu bag ให้ผู้ป่วยระหว่างดูดเสมหะ ใช้เวลาในการดูดไมเกิน 10-15 นาทีต่อการดูดเสมหะหนึ่งครั้งและปรับแรงดันที่ใช้ในการดูดเสมหะไม่เกิน 150 mmhg
        
        ดูแลใส่สาย PCD เพื่อระบายนํ้าในเยื่่อหุ้มปอดออกและดูแลไม่ให้สายหักพับงอ และเลื่่อนหลุด
        
        9.ดูแลให้ได้รับการ on ventilator setting PS mode และดูแลไม่ให้ท่อช่วยหายใจหักพับงอ และสังเกตดูค่า VT ให้อยู่ในช่วง 7-10 ml/kg ดูค่า Fio2ให้เป็น 0.3 และตรวจสอบ ET-tube ให้อยู่ในตํ่าแหน่งที่่เหมาะสม mask ที่่ 20
      - เกณฑการประเมินผล
        
        ไม่มีอาการเหนื่่อยหอบ หรือนอนราบไม่ได้
        
        RR = 12-24 ครั้ง/ นาที Pulse = 60-100 ครั้ง/นาที BP= systolic 90-140 mmHg diastolic 60-90 mmHg
        
        ผู้ป่วยไม่มีภาวะ cyanosis เช่น ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง และไม่มีconjunctiva ซีด
        
        เครื่อง ventilator on ventilator mode PS mode VT = 294-420 ml RR rate ไม่เกิน 35 bpm ค่า Fio2ให้เป็น 0.3 Ppeak = 19 cmH20
        
        ABG ; PaO2 > 80 mmHg PaCO2 30-45 mmHg PH 7.35-7.45
        
        Hbอยู่ในค่าปกติ =12-15 g/dl
      - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ฟังปอดได้ยินเสียง crapitation
        
        ผลการตรวจ pleural fluid(ปี 2559) พบว่า positive for malignant cells, few, morphologically favor adenocarcinoma
        
        ผล chest x-ray พบ Right pleural effusion (21/8/2562)
        
        ผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็ว หอบเหนื่อย
        
        Hb = 9.5 g/dl
        
        ผู้ป้วยมี conjunctiva และปลายมือปลายเท้าซีด
        
        ABG ;PaO2 60 mmHg PaCO2 37.5 mmHg PH 7.425
        
        ผู้ป่วยมีเสมหะสีขาวข้น
      - ประเมินผลทางการพยาบาล
        
        27/10/2562 ผู้ป่วยไม่มี cyanosis ริมฝีปากไม่ม่วง ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ หายใจได้ยินเสียงเสมหะลดลง เสมหะยังเหนียวข้นสีเหลืองขุ่นแต่ปริมาณลดลง
        
        29/10/2562 - ผู้ป่วยไม่มี cyanosis ริมฝีปากไม่ม่วง ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด - มีหายใจเร็วหอบเหนื่อยบางครั้ง - มีเสมหะสีขาวขุ่นปริมาณมากขึ้น
        
        30/10/2562 - ผู้ป่วยไม่มี cyanosis ริมฝีปากไม่ม่วง ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด - มีหายใจเร็วหอบเหนื่อยบางครั้ง - มีเสมหะสีเหลืองขุ่นปริมาณน้อย
  - - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ผู้ป่วยมีอาการบวมลดลงบวมกดบุ๋ม grade 0-1
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการบวม
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        ดูแลจัดท่าไม่นอนทับสาย PCD ดูแล PCD ไม่ให้เลื่อนหลุดและหักพับงอ
        
        บันทึกปริมาณสารนํ้าเข้าและออก ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินสมดุลนํ้าเข้าและออก
        
        ดูแลให้ได้รับอาหาร BD(1.5:1) 300x 4 feed ml + protein 60 cal/ml
        
        ติดตามค่า lab Albumin
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        exudate ที่ออกจาก PCD มีปริมาณ 150-200 ml
        
        Albumin 2.7 g/dl (7/10/62) Albumin 2.6 g/dl (12/10/62)
        
        บริเวณมือข้างซ้าย บวมกดบุ๋ม grade 2
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยมีอาการปวมลดลง
        
        v/s T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส RR = 12-24 ครั้ง/ นาที Pulse = 60100 ครั้ง/นาที BP= systolic 90-140 mmHg diastolic 60-90 mmHg
        
        ค่า Albumin อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 3.5 - 5 gm/dL
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวขาทั้ง 2 ข้างได้
        
        Motor power ขาซ้ายและขาขวา grade 1
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยไม่เกิดข้อยึดติดเพิ่มขึ้น
        
        เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อยึดติดส่วนขาทั้ง 2 ข้าง
        
        ญาติและพยาบาลสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำpassive exercise
      - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ผู้ป่วยไม่เกิดกล้ามเนื้อลีบและข้อยึดติดเพิ่มมากขึ้น
        
        ญาติสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำpassive exercise ได้
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำpassive exercise โดยยกแขนและขาข้างที่ออกแรงยกขึ้นลงและงอแขนเข้าออกทำสลับกัน 20ครั้ง เช้า-เย็น
        
        3.พลิกตะแคงตัวทุก2 ชั่วโมงเพื่อให้ร่างกายได้มีการเคลื่อนไหว
        
        ประเมินสภาพผู้ป่วยโดยประเมิน motor power
        
        4.กระตุ้นผู้ป่วยในการเคลื่อนไหวร่างกาย
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยนอนติดเตียงเป็นเวลานาน
        
        ผู้ป่วยมีแผลกดทับstage 2 ที่บิรเวณcoccyx
        
        ผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งไม่ชุ้มชื้น
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ Motor power แขนขวา grade 4 แขนซ้าย grade 3 ขาขวา และขาซ้าย grade 1
        
        Braden score = คะแนน
      - กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ให้การพยาบาลโดยลดแรงกดทับที่บริเวณผิวหนัง
        
        ประเมินอัตราเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
        
        ให้ผู้ป่วยนอนบนที่นอนลมหรือที่นอนนุ่ม เพื่อลดแรงกดทับและดูแลให้นอนในท่าที่ถูกต้อง พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
        
        การดูแลผิวหนัง
        
        หลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ ควรทำความสะอาดและเช็ดผิวหนังบริเวณนั้นให้แห้ง
        
        ใช้ครีมทาผิวทาบริเวณผิวหนัง เพื่อรักษาความชุ่มชื้นของผิวหนัง
        
        เสริมสร้างความแข็งแรงของผิวหนังและเนื้อเยื่อทั้วไป
        
        ประเมินและรักษาความเจ็บป่วยอื่นๆที่มีส่วนส่งเสริมให้เกิดแผลกดทับ เช่น การมีไข้สูงหรือการติดเชื้อในร่างกาย
        
        ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารอาหารให้เพียงพอ
      - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        แผลกดทับเดิมของผู้ป่วยมีขนาดเล็กลงและไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        Braden score >16 คะแนน
        
        ไม่มีแผลกดทับบริเวณอื่นเพิ่ม ผิวเรียบตึง ไม่เกิดรอยถลอกบริเวณปุ่มกระดูกหรือบริเวณที่รับน้ำหนักของท่าต่างๆ
        
        บริเวณแผลกดทับมีขนาดลดลง ไม่มี discharge ซึม แผลแดงดี ชุ่มชื้น
        
        ผิวหนังชุ้มชื้นมีความยืดหยุ่นดี
      - ประเมินผลทางการพยาบาล
        
        27/10/2562 ไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น แผลเดิมมีขนาดเล็กและแห้งขึ้น
        
        29/10/2562 ไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น แผลแห้งขึ้น
        
        30/10/2562 ไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น แผลแห้งขึ้น
  - - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        V/S อยู่ในเกณ์ปกติ T=36.5-37.4องศาเซลเซียส P = 60-100 bpm RR = 12-24 bpm BP systolic 90-140 diastolic 60-90 mmHg
        
        ผู้ป่วยไอลดลง ปริมาณเสมหะลดลงสีใส ฟังเสียงปอดไม่พบ crepitation
        
        WBC 5-10 10x3 uL Neutrophil อยู่ในช่วง 48.1-71.2% Lymphocyte 21.1-42.7
        
        ปริมาณของสารคัดหลั่งที่ออกจาก PCD ออกน้อยลง ไม่มีกลิ่น <50 ml ไม่ขุ่นไม่พบตะกอน
      - กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ประเมินการติดเชื้อ ได้แก่การดูปริมาณ สี กลิ่นชองเสมหะและสารคัดหลั่ง
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
        
        สังเกตการทำงานของเครื่อง ventilator หากในสายและในกระบอกมีน้ำค้างให้เทน้ำออก สังเกตดู humidifier ไม่ให้มีอุณหภูมิที่สูงเกินไป
        
        จัดท่านอนไม่ให้ทับสาย PCD และไม่ให้สาย PCD ดึงรั้ง ดูแลถุงของ PCD ให้อยู่ต่ำกว่าระดับแผลไม่ วางไว้บนพื้น และทำความสะอาดแผลที่ได้รับการเจาะระบายน้ำออกโดยยึดหลัก sterile technique หากเคลื่อนย้ายพลิกตะแคงตัวต้องคอยจับสาย PCD ไม่ให้ดึงรั้ง ระวังการเลื่อนหลุด
        
        ดูแลให้ได้รับการทำความสะอาดปากฟันก่อน การดูดเสมหะและการรับประทานอาหาร
        
        ดูแลไม่ให้เสมหะมีการคั่งค้าง โดย การ สั่นปอด และดูดเสมหะ
        
        ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้งและแนะนำให้ญาติล้างมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC neutrophils lymphocytes ผลการตรวจpleura (Fluid)
        
        ติดตามดู chest x- ray เพื่อดูปริมาณของสารคัดหลั่งว่ามีการลดลงหรือไม่
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        WBC 19.67 10x3 uL (7/10/62)
        
        cell count ใน pleura (Fluid) พบWBC result 181,760 cells/cumm
        
        ปริมาณสารคัดหลั่งที่ออกมาจาก PCD มีสีเหลืองใสไม่มีตะกอน ปริมาณ 50 ml
      - ประเมินผลทางการพยาบาล
        
        27/10/2562เสมหะมีปริมาณลดลง สีขาวขุ่น
        
        29/10/2562 มีเสมหะสีขาวขุ่น ปริมาณมากขึ้น
        
        30/10/2562 มีเสมหะสีเหลืองขุ่น ปริมาณน้อย
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ไม่เกิดการติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจ
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยผ่าตัดทำท่อหลอดลมคอ (tracheostomy tube) เมื่อวันที่ 30/10/2562
        
        cell count ใน pleura (Fluid) พบWBC result 181,760 cells/cumm ผู้ป่วยมีภาวะของมีภาวะติดเชื้อในเยื่อหุ้มปอด
        
        ผู้ป่วยมีภาวะของภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural Effusion)
        
        ผู้ป่วยมีเสมหะสีเหลืองข้น ปริมาณน้อย และมีน้ำลายเหนียวข้นปริมาณมาก
        
        ใส่สายให้อาหารทางสายให้อาหาร(on NG tube)
      - กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ประเมินอาการแสดงการติดเชื้อลักษณะเสมหะ สี กลิน จํานวน อาการ แสดงการมีไข้
        
        กระตุ้นผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม.
        
        ประเมินสภาพของปอดโดยการฟัง เสียงลมเช้าปอด เสียงเสมหะหรือเสียง กรอบแกรบ
        
        ให้ได้อากาศทีมีความชืนเพียงพอ
        
        ดูแลทําความสะอาดปาก ฟัน วันละ 2 ครั้ง
        
        ดูดเสมหะจากปอดส่งเพาะเชือ และ หาความไวต่อยาเป็นระยะ ๆ ตามแพทย์ สัง
        
        จัดท่านอนศีรษะสูงมากกว่า 30 องศา ในขณะให้อาหารและหลังให้อาหาร 30-60 นาที เพือป้องกันการไหลย้อน ของอาหาร หรือจัดท่านอนตะแคงขวา เพือช่วยให้อาหารจากกระเพาะอาหาร ไหลผ่านไปได้สะดวก
        
        หลังการเจาะคอ หลอดลมจะมีทางติดต่อกับอากาศภายนอกโดยตรง โดยไม่มีสิ่งใดป้องกัน เสมหะที่เกิดในทางเดินหายใจก็สามารถปนเปื้อนไปที่แผลเจาะคอได้โดยตรง การใช้เทคนิคปลอดเชื้อ และเครื่องมือในการดูดเสมหะ, การป้องกันสิ่งแปลกปลอมจากภายนอกเข้าไปในหลอดลมโดยตรง และการดูแลทำความสะอาดบริเวณแผลเจาะคอ และเปลี่ยนผ้าก๊อสทุกวัน อย่างน้อยวันละ 1- 2 ครั้ง หรือเมื่อเปียกแฉะ
        
        ติดตามภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
        
        เลือดออก อาจเกิดขึ้นได้หลังการเจาะคอ เป็นวันหรือเดือน เลือดที่ออกจากทางเชื่อมต่อระหว่างท่อหลอดลมคอ และเส้นเลือดใหญ่ (tracheo-innominate artery fistula)
        
        ลมรั่วเข้าเยื่อหุ้มปอด, ช่องอก, มีลมรั่วมาอยู่ใต้ผิวหนัง
        
        ท่อหลอดลมคออุดตัน
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        V/S อยู่ในเกณ์ปกติ T=36.5-37.4องศาเซลเซียส P = 60-100 bpm RR = 12-24 bpm BP systolic 90-140 diastolic 60-90 mmHg
        
        ฟังเสียงปอดปกติ เสมหะขาวใส ปริมาณน้อยลง
        
        ปริมาณของสารคัดหลั่งที่ออกจาก PCD ออกน้อยลง ไม่มีกลิ่น <50 ml ไม่ขุ่นไม่พบตะกอน
        
        WBC 5-10 10x3 uL Neutrophil อยู่ในช่วง 48.1-71.2% Lymphocyte 21.1-42.7
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการสำลักขณะfeed อาหาร
  - - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        เพื่อลดภาวะการติดเชื้อและทำให้การติดเชื้อหมดไป
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        อุณหภูมิของร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.5-37.4 ํc
        
        ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
        
        WBC = 0-5 /HPF
        
        RBC = 0-5/HPF
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        T= 38.1 ํc
        
        WBC =50-100/HBF
        
        RBC= 5-10 /HBF
        
        ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น มีสีเหลืองขุ่น มีตะกอน
      - กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ล้างมือแบบ hygienic hand washing ก่อนและหลังสัมผัสสายสวน
        ปัสสาวะ
        
        ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกวัน อย่างน้อยวันละ 2 ครั้งโดยใช้สบู่กับน้ำสะอาด ห้ามใช้น้ำยาที่มีส่วนผสมของน้ำยาฆ่าเชื้อโรค อาจทำให้เกืดการระคายเคืองของผิวหนัง
        
        เปลี่ยนถุงปัสสาวะทุกสัปดาห์ หรือเมื่อสกปรกมาก หรือรั้วซึมด้วยวิธีปราศจากเชื้อ
        
        ดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้มีการหักพับงอ หลีกเลี่ยงการปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะและดูแลไม่ให้มีการหลวมหรือหลุด
        
        ควรเทปัสสาวะในถุงเก็บปัสสาวะอย่างน้อยทุก 3 ช.ม.หรือเมื่อมีปัสสาววะประมาณ 2 ใน 3 ของถุงเก็บปัสสาวะ
        
        ตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง จนกว่าจะอยู่ในภาวะปกติและคงที่ ถ้ามีไข้เกิน
        38.5 ํC เช็ดตัวเพื่อลดอาการไข้
        
        สังเกตลักษณะของน้ำปัสสาวะ ถ้าพบขุ่น มีหนอง หรือมีคาสท์ปน ต้องเก็บปัสสาวะ
        ตรวจเพื่อทำการเพราะเชื้อ และติดตามผลการตรวจทุกครั้ง
      - ประเมินผลทางการพยาบาล
        
        29/10/2562 - ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีตะกอน - มีไข้ T =38.1 ํc
        
        30/10/2562 - ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีตะกอน - มีไข้ต่ำ T =37.5 ํc - มีปัสสาวะจำนวนมาก 1200ml
  - - - ประเมินSedation score คือScore 0 = ตื่นดี Score 1 = ง่วงบางครั้ง Score 2 = หลับ ปลุกตื่นได้ง่าย Score 3 = หลับปลุกตื่นยาก ไม่ตื่น
      - การให้ผู้ป่วยสงบลง พักได้ และหลับได้ โดยการพูดจา ใช้พัดโบกลมให้ ปรับท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายที่สุด
      - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะกดการหายใจ
      - การบอกข้อมูลต่างๆ ให้ผู้ป่วยและครอบครัวรับทราบ โดยอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจในการวินิจฉัยโรค ความก้าวหน้าของโรค แผนการรักษา ตลอดจนข้อเท็จจริงต่างๆ เพื่อให้การรับรู้ต่อเหตุการณ์ถูกต้องตามความเป็นจริง การแก้ปัญหาต่างๆ ก็จะทำได้ตรงจุดมากขึ้น ความเครียด ความกลัว ความวิตกกังวลจะได้หมดไป
      - ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลตามแผนการพยาบาลและแผนการรักษา เช่น การให้ออกซิเจน การดูดเสมหะ
      - ดูแลให้ได้รับยา Senolax tab 21 prn และOnsia 8 mg tab 12 ac ตามแผนการรักษา
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
      - ผู้ไม่มีอาการท้องผูก ระบบขับถ่ายทำงานปกติ
      - ไม่มีอาการคันและปากแห้ง
      - ไม่มีอาการสับสน รู้สึกตัวดีปลุกตื่น
      - ไม่มีหายใจเร็วหอบเหนื่อย
    - - ผู้ป่วยมีความสุขสบายและไม่มีภาวะแทรกของ Morphine
    - - ผู้ป่วยท้องผูกไม่ถ่ายเป็นเวลา 3 วัน
      - มีอาการคลื้นไส้อาเจียน
      - ผู้ป่วยได้รับยา Morphine 1:5 IV 5ml/hrs.
      - ตรวจ pleural fluid พบ positive for malignant cells, few, morphologically favor adenocarcinoma stage 4
      - มีอาการหายใจเร็ว หอบเหนื่อย
    - - 29/10/2562 - ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน - ไม่มีอาการท้องผูกถ่ายต้องเช้า 2 รอบ - การประเมินSedation scoreได้ Score 2 = หลับ ปลุกตื่นได้ง่าย - หายใจเร็ว หอบเหนื่อยบางครั้ง RR= 26 ครั้ง/นาที
      - 30/10/2562 - ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน - ผู้ป่วยยังไม่ถ่ายอุจจาระ - การประเมินSedation scoreได้ Score 2 = หลับ ปลุกตื่นได้ง่าย - หายใจเร็ว หอบเหนื่อยบางครั้ง RR= 28 ครั้ง/นาที